Cirugía de cabeza y cuello 1 - media axon es

Cirugía de cabeza y cuello 3 Instrumentación Quirúrgica T2 1ºparte ©2006. Editorial Médica Panamericana. bierto la oreja correspondiente a la glándu-la a operar. Este turbante, que se ajusta con tela adhesiva, se emplea para aislar del cam-po quirúrgico el cabello del paciente y para


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externa. El extiende desde la horquilla esternal hasta laso del cuello, formado por la arteria car—ti-da, la vena yugular, el nervio neumog‡stricoy el tejido linfoganglionar. mœsculos superficiales, como el esternocleidomastoi-esternocleidohioi-esternotiroideotirohioideosa b‡sicade cuello2 Tijeras de hilos tipo Mayo o Letzer.o Mayo-Hegar.mm o similar.
1Cirug’a de cabeza y cuello
Magdalena M. Damonte
Instrumentación Quirúrgica T2 1ºparte ©2006. Editorial Médica Panamericana
Electrocauterio monopolar.SALIVALESAnatom’a quirœrgica Es una gl‡ndula salival par, que se ubica enEl nervio facial, o VII par, y sus ramasque, a los fines quirœrgicos, se denominansuperficialprofundo molar superior.vena yugular externa,teria car—tida externase divide en temporal superficial y maxilarinterna.Es una gl‡ndula salival par, que se locali-za en la celda submaxilar, por debajo delborde inferior del maxilar inferior, sobre elnervio de JaffŽ,Es una gl‡ndula salival par, que se sitœagua, en el surco gingivo-lingual anterior.Instrumentaci—n quirœrgica
Anatom’a quirœrgica de las gl‡ndulas
Fig. 1-2. Par—tida: relaci—n con el nervio facial.
tumorestumores benignoso adenoma pleomorfo y el cistoadenomatumores malignoscinoma mucoepidermoide, el carcinomamaligno y el carcinoma acinar. El tratamien-to quirœrgico implica la resecci—n glandularve la formaci—n de c‡lculos, la obstrucci—nflamaci—n glandular. La litiasis es m‡s habi-tual en la gl‡ndula submaxilar, aparente-to excretor. El tratamiento quirœrgico de laconducto excretor y preservaci—n glandular.fica de las gl‡ndulas salivales; permite ob-servar la permeabilidad del conducto excre-tor. Para realizarla se canula el conductoyectada anteriormente.permite conocer la caracte-(PAAF) ofrece un diagn—stico citol—gico enforma m’nimamente invasiva.Tratamientos quirœrgicosParotidectom’a parotidectom’a superficial consiste en extir-par el l—bulo superficialparotidectom’a totaldeber‡ efectuar, adem‡s, elElectrocauterio bipolar.Instrumental microquirœrgico (opcional).TŽcnica quirœrgica
la a operar. Este turbante, que se ajusta conpo quirœrgico el cabello del paciente y parafijar firmemente a Žl el tubo endotraquealcontrario a la gl‡ndula a operar. AntesAbordaje:en ÒYÓ o en ÒSÓ it‡lica(fig. 1-4B y C). Setanio o bien electrocauterizar con bipolar.se reseca el l—bulo superfi-ci—n. Si el deber‡ realizar el vaciamiento de cuellohomolateral.Cierre: Instrumentaci—n quirœrgica
Resultado de una parotidectom’a superficial. Se observa el nervio facial con sus ramas y por
tradŽrmicos de nailon monofilamento oneuroestimuladorpuede utilizar, eventualmente, para favo-
Fig. 1-4.Parotidectom’a. A.Posici—n del pacien-te. B.Abordaje en ÒYÓ griega. C.Abordaje en ÒSÓit‡lica.
Parotidectom’a superficial.
B
B
A
A
C
L—bulo
Nervio facial
resec-ci—n con posterior neurorrafia microqui-rœrgica que trastornan su funci—n. Para esta cirug’aTŽcnica quirœrgicacontrario a la gl‡ndula a operar. Abordaje: polar.yugular externa con lino 40 o 70 y se cor-perficial y se dejaexpuesta la gl‡ndula.do el nervio de JaffŽ (fig. 1-8). Cierre:dŽrmicos de nailon monofilamento oInstrumentaci—n quirœrgica
Fig. 1-6. Parotidectom’a total completada. Even-tual anastomosis del nervio facial.
Fig. 1-7.Submaxilectom’a. Abordaje.
Estos procedimientos quirœrgicos se lle-tructiva ductal. La tŽcnica quirœrgica consis-to 4-0 o 5-0 y aguja redonda 15 mm, con el objetivo de aumentar su di‡-Anatom’a quirœrgicala mitad inferior y sobre la l’nea media; en elTratamiento quirœrgicoTraqueostom’arior, a travŽs de la piel y los planos subyacen-
Submaxilectom’a. Liberaci—n glandular.
tes, con el objeto de permitir el libre paso delterminalrax; tumores de la laringe, etc. TambiŽn selleva a cabo como prevenci—nde complica-za y cuello, enfermedades del sistema ner-de urgenciapor obstrucci—n de las v’as res-2 Tijeras de hilos tipo Mayo o Letzer.Mayo-Hegar.3-0 con aguja redonda puestas por una c‡nula externa, una internable y es la m‡s utilizada; la c‡nula externaTŽcnica quirœrgicaAbordaje:la horquilla esternal. Se secciona la piel,Instrumentaci—n quirœrgica
meros anillos traqueales en forma verticalla c‡nula externa con el mandril, que lue-go se reemplaza por la c‡nula interna yles. La c‡nula externa se fija al cuello delverificar, previamente, la integridad delAnatom’a quirœrgicaLa gl‡ndula tiroides es impar, media y si-alque est‡ unido por el ligamento de Gru-dosl—buloslateralesunistmo central,
Traqueostom’a. de Krishaber.
Traqueostom’a.
secreci—n interna . Secreta hormonas tiroideas quearterias tiroideassu-perioresson ramas de la car—tida externa yarteriastiroideas inferioresvenas tiroideassuperioresinferioresbocan en la vena yugular interna (fig. 1-Las arterias y las venas tiroideas forman Instrumentaci—n quirœrgica
Anatom’a quirœrgica de la gl‡ndula tiroides. Vista frontal. Vista
Arteria tiroidea superior
Arteria car—tida primitiva
Arteria subclavia izquierda
Pir‡midede Lalouette
son el superior y el inferior. El ped’culosu-dea superior, sus ramas y las ramas veno-recurrente. Este nervionace del neumog‡s-nervio lar’ngeo superior, o interna, a externa, en relaci—n con la arteria tiroideasuperior. fermedades inflamatorias.procesos tumorales hipertiroidismocreci—n de hormona tiroidea, que puedeproducir trastornos org‡nicos a nivel del sis-las funciones cardiovascular, gastrointestinaltran la enfermedad de Graves-Basedow, eldular hipertiroideo o enfermedad de Plum-
Ped’culo superior.
A
B
El tratamiento quirœrgico est‡ destinado adeformaci—n cervical o excluir la presenciaTerminolog’aTiroides lingual:desarrollo de compresi—n en las estructuras vecinas.mergido:la horquilla esternal hacia el mediastino.a travŽs de una cervicotom’a. Sin embargo,en algunos casos se requiere una esternoto-rarse una sierra elŽctrica o estern—tomo deesternal.Hipertiroidismo:secreci—n de hormona tiroidea. Los s’ntomasInstrumentaci—n quirœrgica
Cuadro 4-1.Patolog’as tiroideas y tratamientos habituales
Tumor benignoTumor malignoTratamientoQuirœrgico:Quirœrgico:hiperfuncionante)hormonas tiroideasQuirœrgico:Quirœrgico:
Fig. 1-13. Bocio cervicotor‡cico. Abordaje.
rrea secundaria, ca’da del cabello, trastornosHipotiroidismo:secreci—n de hormona tiroidea. Se puedecretinismo, enfermedadson formaciones tumorales de laExoftalmia u oftalmopat’a tiroidea:de hipertiroidismo como la enfermedad deœlceras de c—rnea que a veces produceny son mayormente malignos.Dosaje de hormonas tiroideas ensangre: deja establecido el trastorno funcio-nal de la gl‡ndula al determinar el aumentoo la disminuci—n de la secreci—n hormonal.(PAAF):aguja fina y permite, por medio del an‡lisisn—stico prequirœrgico.Tomograf’a axial computarizada.Tratamientos quirœrgicosTotal:Parcial:Lobectom’a o hemitiroidectom’a:Tiroidectom’a subtotal bilateral:. Estas dos tŽcnicas permitir‡ncompresa de tela no estŽrilrollol‡piz dermogr‡fico
bito dorsal, enposici—n de Fowler, conAbordaje:esternocleidomastoideos (fig. 1-14A). Preparaci—n de los colgajos:hasta la fosa supraesternal para favore-seccionala l’nea blanca cervical o rafeInstrumentaci—n quirœrgica
del colgajo superior.
Individualizaci—n del nervio recurrente yde las paratiroides: lo se debenreconocer y respetar las gl‡n-lar; se lassepara de la tiroides por mediopa en forma accidental, se puede reim-plantar en el mismo acto quirœrgico conentre las fibras del mœsculo esternocleido-dualiza y se liga con unadoble utilidad25 mm. La pieza quirœrgica se env’a acongelaci—n que confirme el diagn—sticoen el mismo acto quirœrgico.Cierre: neau o de 20 mL. Se verificaen formapiel con puntos intradŽrmicos de poli-
Ligadura del ped’culo superior.
rœrgica se env’a a anatom’a patol—gica para elComplicaciones postiroidectom’a plicaci—n obliga a la revisi—n quirœrgica in-Instrumentaci—n quirœrgica
Fig. 1-16. Tiroidectom’a. A. Identificaci—n del nervio recurrente. B. Liberaci—n y pinzamiento del istmo.
urgencia y consiste en evacuar el hemato-recurrenteembargo, si la lesi—n es bilateral, adem‡sde los trastornos de la fonaci—n el pacien-una traqueostom’a de urgencia.Hipoparatiroidismo:tiroirica. Sin embargo, la gravedad de estao lesionadasy a veces llega a la tetaniaCrisis hipertiroidea:deas antes de la intervenci—n quirœrgica.PARATIROIDESAnatom’a quirœrgicagl‡ndula tiroides; sin embargo, se puedenhallar paratiroides aberrantes localizadas den-la parathormona, que reabsorbe el calciohiperparatiroidismo,que consiste en elexceso de secreci—n de hormona paratiroidea.Esta hiperfunci—n puede ser cuando se produce por una enferme-provoca el exceso de la secreci—n hormonal.carcinoma quirœrgico y consiste en una cervicotom’atumoral; el tratamiento quirœrgico consistesa, la confirmaci—n del tama–onormal delresto de las gl‡ndulas y la normalidad anato-miento quirœrgico consisteen la remoci—n
tono muscular y calcificaci—n de —rganos.hipoparatiroidismo de la secreci—n de hormona paratiroidea y, enhasta que el tejido glandular remanente formepermanentepresentar hiperexitabilidad muscular, tetania,sensaci—n de hormigueo, hiperexitabilidadTratamientos quirœrgicosTŽcnica quirœrgicaTeniendo en cuenta la ubicaci—n anat—-abordaje son los mismosque para una ti-congelaci—n a fin de confirmar su diagn—sti-tol—gica no la confirma, se procede a lavarto permite detectar la sustancia radiactivasensor. La consola evidencia el registro ra-escala sonora. El mayor registro determinaajustada con bandas el‡sticas, para permitirsu inclusi—n en el campo quirœrgico.Anatom’a quirœrgicaEl conducto tirogloso permite la migra-El conducto tirogloso normalmente se debeobliterar, pero cuando no lo hace origina unaformaci—n qu’stica, de contenido coloide gela-quiste tiroglosoen la ÒVÓ lingual y formar una f’stula tiroglosa.quiste tiroglosoInstrumentaci—n quirœrgica
—sea del hueso. El tratamiento es quirœrgico.Tratamiento quirœrgicoTŽcnica quirœrgicato dorsal, en posici—n de Fowler, con am-Abordaje: tijera fuerte, de modo que seextirpanCierre: en la forma habitual, pudiŽndose colocarAnatom’a quirœrgica
Fig. 1-17. Quiste tirogloso. A. Extirpaci—n dequiste y porci—n de hueso hioides. B. Cierrede f’stula.
Patolog’a y tratamiento quirœrgicoesternocleidomastoideo. b‡sica de cuello. El tratamiento quirœrgicoremoci—nTeniendo presente que un tumor malignola resecci—n oncol—gicaconsiste en lates con un margen de seguridad de tejido sa-Tru-Cutquirœrgico es la terapŽutica m‡s efectiva. Lagico del tumor, por lo que se requiere en lato de normas t‡ctico-tŽcnicas que debe tar el equipo quirœrgico tendientes a evitares la implanta-con el tumor. La de los vasos sangu’neos por compresi—n oLas principales normas de asepsia oncol—-innecesaria y realizando maniobras quirœrgi-sin embargo, se debe tener en cuenta que enInstrumentaci—n quirœrgica
Destornillador.Tornillos.Alambre quirœrgico.Perforador.abordaje puede ser cervicalVaciamiento cervicalenfermedad.rœrgico en el que se efectœa la resecci—n dela lesi—n primaria o en un acto quirœrgicoposterior.res desde el maxilar inferior por arriba has-media del cuello por delante hasta el bordela pieza quirœrgica est‡ compuesta por lossubmaxilar, el tercio inferior de la par—tida ycluye, adem‡s, el mœsculo esternocleido-mastoideo, la vena yugular interna, el vien-Grupo II yugular superior.Grupo IV yugular inferior.Grupo V del tri‡ngulo posterior.Segœn la tŽcnica quirœrgica aplicada elmœsculo esternocleidomastoideo, la venayugular interna y el nervio espinal. Se ex-tirpan los grupos I al V.el mœsculo esternocleidomastoideo, lavena yugular interna y el nervio espinal.Se resecan los grupos I al V.Yugular lateral:al IV.Anterolateral:al IV.Posterolateral:al V.
Yugular superior.Yugular medio. IV. Yugular inferior. V. tri‡ngulo posterior.
TŽcnica quirœrgicadecœbito dorsal y puede requerir, segœnAbordaje: bilaterales, en general, se realiza una por el hueco supraesternal (fig. 1-19). Preparaci—n de los colgajos: met‡licos. Se libera la pieza quirœrgicana la parte distal del mœsculo esterno-liga la vena yugular interna con lino 20los nervios de JaffŽ y lingual. El espŽci-Cierre: hemosuctor y se sutura el tejido celularTumores de labiorior. Ante la presencia de una lesi—n ulcero-tratamiento quirœrgico depender‡ de la ex-nefrina se extirpa el tumor con margen denica de Abbe-Estlander. Instrumentaci—n quirœrgica
Vaciamiento bilateral. Vaciamiento unilateral.
Tumores de la cavidad oralohemorragias. Se pueden diseminar a lostratamiento quirœrgico depender‡ de cadaresecci—n entotalcon vaciamiento cervical o sin Žl 1-21 a 1-23). En estas cirug’as es necesario
Fig. 1-20.Neoplasia de labio. A. Resecci—n encu–a. B. Cierre simple.
Fig. 1-21.Glosectom’a. Resecci—n parcial. A. ExŽ-resis con tijera.B. Cierre con puntos separados.
Fig. 1-22.Hemiglosectom’a.
Tumores del piso de la bocadel tumorcon margen de seguridad juntotumor.Tumores de mejilla (mucosa yugal)El tratamiento quirœrgico de los tumoresInstrumentaci—n quirœrgica
Hemiglosectom’a con resecci—n marginal de mand’bula. s’ntesis con placa y tornillo.
la reconstrucci—n mediante colgajos pedi-sividad del tumor.Tumores de paladarmor, incluidas la extirpaci—n —sea y la remo-ci—n de la mucosa del seno maxilar. En tu-supeditar‡ al compromiso ganglionar y laagresividad del tumor.Tumores de enc’ahueso. El tratamiento quirœrgico consiste aTumores de maxilar inferior Los tumores de maxilar se tratan quirœrgi-resecci—n marginalpar el margen superior de la mand’bularesecci—n segmentariaPerforador.Tumores de orofaringeEl tratamiento quirœrgico consiste en unaqueostom’a terminal definitiva.trucci—n de las
ci—n marginal.
- Sierra de Gigli.- Sierra elŽctrica oscilante.- Perforador. - Pinza Davier.- Escoplos laminares finos.- Clamps delicados.- Tijera de Potts.- Pinzas DeBakey.- Pinzas de prensi—n el‡stica.- Clamps vasculares tipo Bulldog sim-- Funda estŽril para microscopio.- Jeringa de vidrio con aguja para irriga-- 1 mL de heparina diluida en 50 mL so-- Plancha de l‡tex de color de 3 - Nailon monofilamento 8-0 al 10-0.Drenaje hemosuctor.o lino 40 con aguja triangular. Protecci—n ocular:la abrasi—n corneal durante la cirug’a. Loscon gasa y tela adhesiva hipoalŽrgica.El campo quirœrgico es extenso. A menu-quirœrgica, posibles ‡reas dadoras en el t—-V’as de abordajecaso en particular.V’a transmandibular. - Conservadora con osteotom’a y poste-rior osteos’ntesis mandibular.- Con resecci—n mandibular y recons-Instrumentaci—n quirœrgica
suficientemente estŽtica para permitir lacolgajos libresheteroinjertosheteroinjertosun derm‡tomo. Los m‡s utilizados son la na-vaja de Finochietto (manual) y el derm‡to-su ped’culo. Puede ser dermograso, miocut‡-La tŽcnica quirœrgica consiste en tallar elc’rcu-
Obtenci—n con derm‡tomo
Fig. 1-26. Colgajo miocut‡neo de pectoral.
A
B
Colgajo librecolgajo libreestos colgajos proporciona distintas alterna-ye la utilizaci—n de —rganos abdominalesInstrumentaci—n quirœrgica
Fijaci—n del espesor. Tallado. Tunelizaci—n.
magnitud del defecto a reconstruir, las ca-Escapular.Colgajo radial, libre de antebrazo formado por la arteria radial, una vena su-perficial (por lo general la vena cef‡lica) y,trucci—n simult‡nea de superficies cu-llo y piso de la boca; superficie cut‡-raci—n de las islas de piel se logra condas por su ped’culo vascular.
Fig. 1-28. Colgajo libre osteocut‡neo de peronŽ.
Ped’culo
dem; e) permite cubrir defectos extensos yade un equipo quirœrgico entrenado en ciru-incluido en el campo quirœrgico. Se colocara cirug’a de mano. Con el l‡piz dermogr‡-dial y se clampea para evaluar que la perfu-si—n de la mano por el arco palmar, depen-radial por un injerto de vena safena interna.Se procede a disecar el ped’culo vascular, li-Instrumentaci—n quirœrgica
Toma de injerto.radiales.
ònico
Germinado
T‡ndem
Fig. 1-30. Colgajo libre radial compuesto.
Hueso radial
Colgajo
Ped’culo
AB
Marcaci—n del colgajo
Colgajo libre subescapular escapular. Su ped’culo est‡ constituido porracter’stica dermograsa, siendo ideal para elhueso vascularizado del borde externo de latener un espesor excesivo. Si el colgajo escede los 6 cm de largo y no lleva inervaci—n.paciente se coloca en posici—n de decœbito la-medial de la espalda hacia la regi—n axilar. Se
Colgajo libre escapular.
Tubo endotra-Implante
Defecto far’ngeo
Tubo endotraquealen laringe
Esc‡pula
Marcaci—ndel colgajoHuesoescapular
Colgajo libre con yeyuno Permite reemplazar la faringe. Se puedeutilizar en forma parcialmente abiertopio quirœrgico, se efectœan las anastomo-0. Las anastomosis del yeyuno con la farin-c’rculo de 25mmInstrumentaci—n quirœrgica
cional y Quirœrgica, tomo 3. Buenos Aires: EditorialBuenos Aires: Editorial Salvat Editores; 1987.Silver C. Atlas of head and neck surgery. USA: EditorialVeronesi H. Cirug’a Oncol—gica. Editorial MŽdica Pana-Yoel J. Atlas de Cirug’a de Cabeza y Cuello. Buenos Ai-
AUTOEVALUACIîNRelacione la columna de la izquierda con la columna de la derecha. Coloque allado de cada letra el nœmero correspondiente. Cada nœmero puede ser utiliza-A. Par—tida. . . . . . . . . . . . . . . .1. Por debajo del borde interno del maxilar inferior.2.Gl‡ndula par.3.Conducto de Stenon.4. Conducto de Wharton.5. L—bulo superficial y profundo.6. Por debajo y por delante de la oreja.B. Submaxilar. . . . . . . . . . . . . 7. Secreci—n externa.8. Secreci—n interna.9. Nervio facial.10.Nervio de JaffŽ.Conteste verdadero o falso segœn corresponda.2. Habitualmente la traqueostom’a lateral es temporaria y la terminal es definitiva.V { }F { } 3. La gl‡ndula tiroides se ubica en la regi—n suprahioidea.V { }F { }
4. La gl‡ndula tiroides es una gl‡ndula de secreci—n interna.V { }F { } Completar.5. El ........................ es el aumento de tama–o de la gl‡ndula tiroides.6. La patolog’a en la cual la gl‡ndula tiroides crece por detr‡s de la horquilla esternal y se7. El .................................. es el aumento de secreci—n de hormona tiroidea.8. El .................................. es la disminuci—n de la secreci—n de hormona tiroidea.9. Un ................................ es una formaci—n tumoral de la gl‡ndula tiroides.Conteste verdadero o falso segœn corresponda.10.Para una tiroidectom’a el paciente se ubica en decœbito dorsal con el cuello girado ha-V { }F { } 11.La v’a de abordaje para una tiroidectom’a es una cervicotom’a transversa anterior.V { }F { } Marque con una cruz la respuesta correcta.12.ÀCu‡l de estas complicaciones no es posible en una cirug’a postiroidectom’a?A.Lesi—n de los nervios lar’ngeos.B.Hipotiroidismo residual.C.Neumot—rax.D.Hematoma sofocante.Conteste verdadero o falso segœn corresponda.13.En caso de adenoma de paratiroides se extirpa la gl‡ndula afectada y se realiza unaV { }F { } 14.En caso de hiperplasia se extirpan totalmente 3 paratiroides y parcialmente la restante.V { }F { } 15.El conducto tirogloso es permeable en el feto pero luego del nacimiento debe obliterarse.V { }F { } 16.El quiste y/o la f’stula tiroglosa no tienen relaci—n con el hueso hioides.V { }F { } Completar.17.La ................................ consiste en la administraci—n de drogas por v’a intravenosa para18.La implantaci—n de cŽlulas tumorales transportadas al tejido sano por instrumental, com-
19.La ............................. neopl‡sica es la vehiculizaci—n de cŽlulas tumorales a travŽs de losvasos sangu’neos por compresi—n o manipulaci—n del tumor.Conteste verdadero o falso segœn corresponda.20.En caso de una mandibulotom’a marginal no se requiere material de osteos’ntesis.V { }F { } 21.Si la mandibulotom’a es segmentaria este material es imprescindible.V { }F { } Marque con una cruz la respuesta correcta.22.El implante de tejido desprendido totalmente de su lugar de origen, que conserva suA.Colgajo libre.B.Colgajo pediculado.C.Injerto.D.Pr—tesis.Instrumentaci—n quirœrgica

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