GUÍAS 2012 PARA EL DIAGNÓSTICO, LA PREVENCIÓN Y EL

Metabolismo Mineral y la Sociedad Argentina de Osteopo-rosis han incorporado a las mismas los últimos adelantos en el diagnóstico, la prevención y el tratamiento de la osteoporosis. Todos los aspectos del cuidado de la osteoporosis y de sus complicaciones fueron revisados y descriptos con sus niveles de evidencia, expresando asimismo una serie


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 2012 SOBRE OSTEOPOROSIS
ARTÍCULO ESPECIALMEDICINA (Buenos Aires) 2013; 73: 55-74ISSN 0025-7680GUÍAS 2012 PARA EL DIAGNÓSTICO, LA PREVENCIÓN Y ELTRATAMIENTO DE LA OSTEOPOROSISLEÓN SCHURMAN, ALICIA BAGUR, HARALDO CLAUS-HERMBERG, OSVALDO D. MESSINA, ARMANDO L. , ARIEL SÁNCHEZ, CLAUDIO GONZÁLEZ, MARÍA DIEHL
- Volumen 73 - Nº 1, 2013En los EE.UU. aproximadamente el 40% de mujeres blancas y el 13% de hombres de 50 y más años de edad en la cadera, la muñeca o la columna vertebral a lo largo Luego de una fractura de cadera, la tasa de mortalidad al año es en promedio 20%. Aproximadamente el 10% de los pacientes quedan dependientes, el 19% requiere cuidados domiciliarios y entre el 30% y el 50% pueden retomar sus actividades habituales. En la Argentina se han hecho algunos estudios sobre este tema: la mortalidad intrahospitalaria posfractura de cadera está en un rango de 5-10%; entre 7 y 33% de los pacientes fracturados murieron durante el año posterior a la fracturaTambién se ha comprobado mayor mortalidad en varones año desciende ligeramente, pero permanece elevada aun Datos demográ�cos generalesSi bien en la mayoría de los países de la región predomina la población mestiza, en la Argentina la composición La expectativa de vida en nuestro país es actualmente de 77 años y se estima que llegará a 82 años para el , con lo cual la osteoporosis constituye un serio revalencia de osteoporosis y osteopeniaDe acuerdo a los criterios de la Organización Mundial de la Salud (OMS), en la Argentina una de cada 4 mujeres Siguiendo las proyecciones antes mencionadas, para el 2025 se estima que habrá 3.3 millones de mujeres mayores de 50 años con osteopenia, y 1.65 millones con osteoporosis; cifras que aumentarán a 5.24 y 2.62 Si bien la tasa de fracturas por fragilidad es más alta en los pacientes con osteoporosis, el número absoluto Fracturas de caderaEn la Argentina la tasa media anual de fracturas de cadera es de 298 cada 100 000 mujeres mayores de 50 años, y 118 en varones8, 14-19. Esto implica una relación M/V de 2.5/1. De esta manera son másde 34 000 fracturas de cadera las que ocurren cada año en esta población, lo que representa un promedio aproximado de 90 fracturas En los países desarrollados la incidencia de fractura de cadera es máxima a la edad de 75-79 años. Según el estudio más numeroso publicado en nuestro país, la edad promedio de los pacientes con fractura de cadera fue de 82 años en mujeres, y 79 años en varones; la mayoría de las fracturas ocurrieron durante el día y en la casa. Más del De acuerdo a las proyecciones, para el 2050 ocurrirán más de 63 000 fracturas de cadera en mujeres y más de 13 000 en hombres (casi el doble de los números actuales), implicando un considerable incremento en los costos Fracturas vertebralesSe estima que solo una de cada tres fracturas vertebrales Estas fracturas implican un importante factor de riesgo de futuras fracturas osteoporóticas a nivel vertebral y también en otros sitios anatómicos. El LAVOS merican Vertebral steoporosisun tamizaje radiológico en mujeres latinoamericanas de 50 años o mayores, encontró una prevalencia global de fracturas . Estas fracturas aumentaban con la edad, y en la población de más de 80 años, una de cada cuatro mujeres tenía una fractura vertebral prevalente. Los dos factores de riesgo más imde fractura y la pérdida de talla. La terapia hormonal de reemplazo se asoció con una reducción del 35% de probabilidad de tener una fractura vertebral, y otro factor Los gastos en salud atribuibles a las fracturas osteoporóticas en los EE.UU. rondan los 14 mil millones de dólares En Bélgica se calculan en 150 millones de eu20, 22. A medida que crece la expectativa de vida aumenta la población añosa proclive a fracturarse, con lo cual los costos directos e indirectos relacionados con la osteoporosis serán mayores en el futuro a nivel mundial. En la Argentina los costos directos del tratamiento de una fractura de cadera reciente se estiman para este año en 3 800 dólares estadounidenses, y los de tratar vertebrales ascienden a 130 millones y 62 millones de . Se calcula para el año 2050 un crecimiento del 13% de nuestra población, pero si consideramos solo a los mayores de 50 años, la población 2009 el número de habitantes era aproximadamente de 40 millones, con una relación V/M de 1/1.2, para 2050 la
2012 SOBRE OSTEOPOROSISpoblación aumentará a más de 53 millones (19.5 millones Factores de riesgo de osteoporosis y Cuando se evalúa a sujetos para descartar osteoporosis hay que considerar ciertos factores de riesgo que han sido ampliamente estudiados. Es importante tener presentes dichos factores, como así también enfermedades y medicamentos que causan secundariamente osteoporosis. La recabada en un buen interrogatorio y un examen físico Los factores de riesgo se enumeran en la Tabla 1;exo, edad y etnia La incidencia de fracturas osteoporóticas es mayor en las mujeres posmenopáusicas de origen caucásico (o consideradas de raza blanca). La mayor parte de las investigaciones se han realizado en estas poblaciones; de todas formas, mujeres y hombres de otras edades y razas también pueden verse afectados por la enfermedad.presenta mayor morbimortalidad, se producen en edad avanzada. En nuestro país, el promedio de edad de los pacientes con este tipo de fractura ronda los 80 años en Menopausia precoz y de�ciencia de estrógenos en la premenopausia ce en forma precoz (antes de los 40 años), y más aún cuando es abrupta, como sucede en la ooforectomía bilateral, lleva aparejada una pérdida importante de masa ósea. En estas circunstancias, está indicado un plazo hasta la edad �siológica de la menopausia, para Las amenorreas prolongadas no hiperandrogénicas previas a la menopausia también producen un deterioro óseo que debe ser diagnosticado; Delgadez Hay que tener en cuenta el adelgazamiento extremo. Se ) es inferior o igual a 20, el sujeto es delgado y tiene un factor de riesgo para desarrollar osteoporosis; en mujeres puede tomarse simplemente el bajo peso ( El interrogatorio debe abarcar los antecedentes de trastornos de la conducta alimentaria, ya que los pacientes con estas enfermedades no solo presentan delgadez extrema sino que también suelen tener hipoestrogenismo u otros trastornos hormonales, y disminución de la absorHistoria de fracturas previas por traumas levesLas personas con antecedente de fracturas por traumas leves (osteoporóticas) tienen un riesgo mayor de sufrir nuevas fracturas osteoporóticas en el futuro. Estos pacientes posiblemente ya padecen la enfermedad sin diagnóstico. La disminución de 3 cm o más en la talla del sujeto y/o el aumento de la cifosis dorsal pueden orientar al médico hacia la presencia de aplastamientos El antecedente de fractura en vértebras o huesos largos prácticamente duplica o triplica el riesgo de sufrir ntecedentes familiares Las pacientes cuyos familiares cercanos (como la madre o la abuela) han sufrido fracturas, principalmente de cadera, vertebrales o de muñeca, tienen un riesgo aumentado de edentarismo El ejercicio in�uye en forma positiva durante la etapa de crecimiento para aumentar la masa ósea; en la vida adulta favorece su mantenimiento. Es importante para conservar un tono muscular adecuado y mejorar los re�ejos, factores que disminuyen la incidencia de caídas que predisponen TABLA 1.– Factores de riesgo de osteoporosisHistoria personal de fracturasAntecedentes de fractura en familiares de 1er gradoEnfermedades asociadas Menopausia precoz (40 años) o quirúrgica (años)Carencia de estrógenos en la premenopausiaDelgadez (IMC* 20) o trastornos en la conducta Ingesta de corticoides u otras drogas Tabaquismo �(10 cigarrillos diarios)Trasplante de órganosAmenorrea primaria o secundariaInmovilización prolongada Bajo consumo de calciondice de masa corporal, peso en kg/talla en m
- Volumen 73 - Nº 1, 2013El riesgo de osteoporosis está aumentado en los fumadores. Esta población suele ser más delgada y tener menor actividad física, motivos que in�uyen negativamente sobre la masa ósea. También el tabaco actúa negativamente lto recambio óseoniveles elevados de marcadores del recambio óseo turas, independientemente del valor de la densitometría El uso de corticoides supone un sustancial riesgo para diente de la DMO. El riesgo relativo (RR) para fractura vertebral es de 5.2 con dosis 7.5 mg de prednisona por día o equivalente, mientras que con dosis menores a ese valor umbral el RR es 5. Sin embargo, dosis tan bajas como 2.5 mg de prednisona aumentan el RR cuando los sujetos tratados se comparan con una población que no recibe corticoides. El aumento del RR es dependiente de la dosis y del tiempo de administración, y disminuye progresivamente cuanto más tiempo pasa desde la interrupción del corticoide, aunque los pacientes que han tomado corticoides alguna vez tienen un aumento del RR cuando se comparan con aquéllos que nunca Si el paciente tiene alguna de las enfermedades que se enumeran en la Tabla 2, o si recibe algún medicamento de los que se detallan en la Tabla 3, debe ser estudiado para descartar la presencia de osteoporosis secundaria a dichas enfermedades o medicamentos.En estos casos la conducta a seguir es el tratamiento de la enfermedad de base en primer lugar y, de ser posible, reemplazar o disminuir la dosis del medicamento que produce el efecto Es útil para detectar fracturas vertebrales, debiendo ser indicada con este objetivo; el hallazgo de por lo menos una deformidad vertebral es un indicador de osteoporofractura) y debe considerarse un factor de riesgo para Clínicamente puede sospecharse la existencia de fractura vertebral cuando exista una pérdida documentada de 3 cm en la estatura o de 4-6 cm desde la talla recordada en la juventud, por lo que en estas situaciones puede estar justi�cada la realización de una radiografía de columna. La presencia de fracturas vertebrales permite realizar el diagnóstico de osteoporosis (siempre que se descarten otras causas) y es un factor de riesgo para nuevas (grado A). La radiografía también es útil para descartar espondiloartrosis y calci�caciones vasculares, entre otros factores que pueden afectar la medición de TABLA 3.– Fármacos que causan disminución de la densidad óseaCorticoides a cualquier dosisHormona tiroidea a dosis supresivas de la TSHAnálogos de la GnRHInhibidores de la aromatasaTiazolidindionas Inhibidores de la bomba de protones Inhibidores selectivos de la recaptación de serotoninaAntipsicóticos de segunda generaciónLitio
TABLA 2.– nfermedades y hábitos que causan disminución de la densidad óseaTrastornos de la conducta alimentariaHipertiroidismo Hipogonadismo Síndrome de CushingHiperprolactinemia con trastornos del ciclo menstrual Insu�ciencia renal crónicaLitiasis renal, hipercalciuriaEnfermedades hepáticas crónicas (cirrosis biliar primaria, hepatitis crónicas)Síndrome de malabsorciónEnfermedad celíacaGastrectomía-Cirugía bariátricaArtropatías in�amatorias crónicasMieloma múltipleEnfermedades hematológicas crónicasNeoplasias hematológicasDiabetes tipo 1Osteogénesis imperfectaInmovilización prolongada (más de 3 meses)Neoplasias en general
2012 SOBRE OSTEOPOROSISSe deben solicitar radiografías de columna dorsal y lumbar en per�l, o morfometría vertebral por absorciometría dual de rayos X (DXA) si la evidencia clínica es leída por un observador entrenado, a �n de diferenciar las deformidades vertebrales mínimas debidas a fracturas de aquellas causadas por otras etiologías, e informadas siguiendo un método de clasi�cación conocido, como el La técnica de DXA, en algunos equipos densitométricos, brinda la posibilidad de medir las dimensiones de las vértebras en proyección lateral con una sensibilidad similar a la radiología convencional y menor dosis de radiación. La técnica se conoce por su sigla en inglés: (Vertebral Fracture Tiene algunas limitaciones: es operador-dependiente, su costo en nuestro país es mayor que el de la radiografía, está menos disponible, permite evaluar de T4 a L5 pero puede haber inconvenientes en la visualización de T4-6 (aunque las Densitometría mineral óseaEn la actualidad se siguen utilizando los criterios de la clasi�. La misma se basa en comparar los valores de DMO del paciente adulto con los valores de la A continuación se detalla la nomenclatura aceptada internacionalmente para DXA (absorciometría dual de En la clasi�cación se considera el T-score, que es el número de desvíos estándar por arriba o por debajo de la media de DMO normal de la población adulta joven del En la Tabla 5 se detallan las indicaciones y criterios para solicitar DMO consensuados en el Informe de la Sociedad Internacional de Densitometría Clínica (ISCD) central para diagnósticoComo ya se dijo, la OMS plantea como estándar de referencia para el diagnóstico de osteoporosis un T-El estándar de referencia para calcular ese T-NHANES III (National Health and Nutrition Si bien en la Argentina hay datos de referencia nacionales para las marcas más difundidas de equipos densitométricos (Lunar, Hologic y Norland), se usa con frecuencia la base de referencia de población caucásica El diagnóstico de osteoporosis puede realizarse en mujeres posmenopáusicas y hombres de edad mayor o igual a 50 años si el T-lumbar, fémur total o cuello femoral. En algunas circunsNota: Otras regiones de interés en la cadera, incluyendo el área de Ward y el trocánter, no deberían usarse La aplicación de estas recomendaciones puede variar itios esqueléticos a medir- Medir en todos los pacientes la cadera y la columna - Medir antebrazo en las siguientes circunstancias: imposibilidad de medir o interpretar la columna y/o cadera; hiperparatiroidismo; pacientes muy obesos que sobrepaTABLA 4.– Clasi�cación de los valores de densidad mineral ósea, según el Comité de xpertos de la Normal: hasta -1.0Osteopenia: inferior a -1.0 y hasta -2.5Osteoporosis: inferior a -2.5
TABLA 5.–ndicaciones para la solicitud de una densitometría ósea (Mujer de edad igual o mayor a 65 años.Mujer postmenopáusica menor a 65 años con factores de riesgo para fractura.Mujeres en la transición menopáusica con factores clínicos de riesgo para fractura como bajo peso, fractura previa o uso de medicación de alto riesgo.Hombres de edad mayor o igual a 70 años.Hombres menores de 70 años con factores de riesgo para Adultos con antecedente de fractura por fragilidad. Adultos con enfermedades y condiciones asociadas a baja masa ósea o a pérdida ósea.En cualquier persona tratada o en la que se considera la posibilidad de tratamiento farmacológico para monitorear la e�cacia del tratamiento.En cualquier persona no tratada si la evidencia de pérdida ósea va a determinar un tratamiento.
- Volumen 73 - Nº 1, 2013- Usar todas las vértebras evaluables y excluir solamente las afectadas por artefactos o cambios estructurales locales. Si no se pueden utilizar cuatro vértebras, - No utilizar la clasi�cación diagnóstica densitométrica - Si solo una vértebra es evaluable el diagnóstico - Las vértebras anatómicamente anormales podrían excluirse del análisis si son claramente anormales y no evaluables con la resolución del sistema; o hay más de de diferencia entre la vértebra en cuestión y - Cuando se excluyen vértebras, la DMO de las res- La columna lateral no debería usarse para diagnóstico Cadera - Utilizar el cuello femoral o el fémur proximal total (el - Los datos para determinar si el T-de la cadera bilateral puede usarse para diagnóstico son - Se puede usar la DMO promedio de la cadera (cuello femoral + trocánter / 2) para monitorear el efecto del tratamiento, pero es preferible el valor de la cadera totalCadera uni o bilateralNumerosos estudios han demostrado diferencias pequeñas pero signi�cativas en las densidades minerales óseas de ambos fémures proximales en sujetos individuales. En algunos casos las diferencias pueden llegar a ½ y hasta 1 desvío estándar, lo que haría cambiar la categoría diagnóstica e in�uiría en la decisión terapéutica (grado C).Se recomienda incluir ambos fémures proximales en la evaluación inicial (grado D). Tanto para el seguimiento como para el diagnóstico, se debe usar el fémur con Se recomienda la medición de ambas caderas en - Usar el radio 33% del antebrazo no dominante para diagnóstico. No se recomienda el uso de otras regiones nforme de la DM en mujeres posmenopáusicas y hombres de edad mayor o igual a 50 años- Es aplicable la clasi�cación densitométrica de la Contenido del informe de la DM en mujeres premenopáusicas y hombres menores de 50 años- Se pre�eren los Zo igual a -2.0 se de�ne como “por debajo del rango esperado para la edad” y un Z- > a -2.0 como “dentro del osteoporosis en mujeres premenopáusicas y hombres central para seguimiento sitometría para la evaluación de la e�cacia terapéutica y la identi�cación de los pacientes no respondedores (grado A). El intervalo del seguimiento debe establecerse sobre la base del estado del paciente y teniendo en cuenta que el cambio esperado iguale o exceda al cambio mínimo signi�cativo que el sistema de medición sea capaz de detectar. Con el objetivo de adaptarse a cualquier tipo de escenario clínico se sugiere que el intervalo sea variable:2) En el primer control en pacientes sometidos a tra3) En circunstancias excepcionales (por ejemplo, tratamiento con corticoides, trasplante): 6-12 meses (grado D).Los sectores del esqueleto periférico no son apropia Cada centro de densitometría debería determinar su error de precisión y calcular el cambio signi�cativo mínimo.Datos clínicos importantes1. Medir talla anualmente y evaluar la presencia de frachubo, se debe realizar evaluación multifactorial del riesgo incluyendo la capacidad para levantarse de la silla sin usar Estudios iniciales Esta comisión revisora recomienda efectuar los siguientes estu
2012 SOBRE OSTEOPOROSISCalcio corregido (por albúmina o por proteínas séricas Proteinograma electroforético (en pacientes con frac25-hidroxivitamina D; medir basal yluego de 3 meses Otras determinaciones bioquímicas suelen ser necesarias para con�rmar o descartar causas de osteoporosis secundaria (por ejemplo, cortisol sérico, TSH sérica, PTH El aumento de los marcadores de remodelamiento óseo ha sido asociado con duplicación del riesgo de fracturas; esto es independiente de la DMO. Sin embargo, la utilidad de su medición para estimar el riesgo individual No deben ser considerados para diagnóstico de osteoporosis de acuerdo con la evidencia actual, pero sí para evaluar el recambio óseo en un paciente con osteoporosis; son útiles junto a los factores de riesgo para detectar aquellos pacientes con mayor riesgo de fractura (grado B) y fundamentalmente para evaluar precozmente cia de los mismos, su variación con la edad, y el ritmo Un tema controvertido es el cambio que debe expedebería ser superior al valor de la diferencia crítica del marcador utilizado y se ha sugerido que debería considerarse buena respuesta al tratamiento si alcanza los valores de la población sana (mujeres premenopáusicas). Se recomienda efectuar los controles bioquímicos siempre En conclusión, la determinación sistemática de los marcadores óseos no está recomendada en pacientes con osteoporosis, aunque puede ser de utilidad en la evaluación del riesgo de fractura y de la respuesta teraSe recomienda realizar estudios adicionales para descartar causas secundarias de osteoporosis en base a la evaluación clínica (grado D), y también medir 25-hidroxivitamina D (25OHD) en personas que van a recibir tratamiento farmacológico para osteoporosis, en personas con fracturas recurrentes o con pérdida ósea a pesar del tratamiento, en aquéllos con condiciones que afecten la absorción o acción de la vitamina D y sistemáticamente Evaluación del riesgo de fractura a 10 añosEl FRAXTM es un algoritmo (calculador), diseñado para cuanti�car el riesgo de fractura en los próximos diez años aplicable en poblaciones de distintos países y regiones geográ�cas, de ambos sexos, sin distinción de razas. A partir de un metaanálisis y del análisis de datos primarios de nueve cohortes estudiados prospectivamente, incorporaron : sexo, edad, peso y talla (para el cálculo del índice de masa corporal, IMC), antecedentes personales de fractura, fractura en padres, uso de corticoides, tabaquismo, alcoholismo, otras causas de osteoporosis secundaria y DMO de cuello femoral con referencia a la población femenina de la encuesta NHANES III,aplicable pora la DMO, el algoritmo deja de tener en cuenta el IMC y las otras causas de osteoporosis porque ya no contribuyen en la predicción del riesgo de fractura.Está ajustado para Medidas generales de prevención de osteoporosis y fracturasLa prevención debe iniciarse con un estilo de vida adecuado desde la adolescencia y mantenido durante la adultez. Todas las recomendaciones enunciadas son verdaderafactores de riesgo que sean modi�cables, no tanto para la osteoporosis sino fundamentalmente para disminuir el riesgo de fracturas en edades más avanzadas Se puede actuar sobre los hábitos de vida, de los cuales los más TABLA 6.– Marcadores de formación y resorción óseaMarcadores de formaciónMarcadores de resorciónFosfatasa alcalina óseaPropéptidos carboxilo o aminoterminalTelopéptidos carboxilo o aminoterminaldel procolágeno tipo Idel colágeno I (CTX sérico y urinario, yNTX urinario)
- Volumen 73 - Nº 1, 2013ngesta de calcioSe sugiere una dieta con un contenido adecuado de calcio. A partir de los 50 años la misma debe contener aproximadamente 1 200 mg de calcio por día. Esto se aporta sobre todo con productos lácteos, preferiblemente los que están forti�cados con calcio, ya que contienen 40-100% más de calcio que los productos no forti�cados. En caso de intolerancia a los lácteos se pueden utilizar las leches deslactosadas, o se pueden dar suplementos farmacéuticos de calcio, que deben ser indicados por el médico para evaluar la dosis, la duración del tratamiento La suplementación con calcio ha demostrado un leve aumento en la DMO, pero no existe evidencia cientí�ca que avale su efecto en la disminución del riesgo de fracturas cuando se usa independientemente de la vitamina D. Esta falta de evidencia se debe en parte al diseño de los estudios y a la falta de cumplimiento por parte de los tros nutrientesEs importante asegurar un buen aporte proteico (1 gramo plementos proteicos presentan una menor hospitalización ctividad físicafuerte relación con el riesgo de fractura. Constituye el estímulo mecánico para la óptima adaptación de masa, arquitectura y estructura esquelética, para sus requerimientos biomecánicos, y además reduce el riesgo de caídas que pueden conducir a la fractura –aproximadamente el 5% de las caídas–. No importa qué actividad se haga, el abandono del sedentarismo es el punto más importante. La gimnasia aeróbica, como la caminata, es una propuesta con gran aceptación en la población de edad avanzada. Deben aconsejarse distancias no menores a 20 cuadras por día, comenzando por trechos cortos, con incrementos Los ejercicios activos utilizando carga y contra resistencia (30 minutos por día) aumentan modestamente la densidad mineral axial (1-3% por año) y son de particular importancia en las primeras dos décadas de la vida. Este efecto no fue hallado en otros sitios esqueléticos, con Un metaanálisis de 16 estudios y 699 sujetos mostró una mejoría del 2% en la DMO lumbar en el grupo que realizaba ejercicio en comparación con el que no los hacíaEn pacientes ancianos, los ejercicios ayudan a disequilibrio, aumentan la fortaleza muscular y �nalmente xposición al sol/Vitamina D rayos ultravioletas, se encuentra en muy pocos alimentos ción solar en época estival debe ser corta, entre 15 y 20 radiación solar; en otoño e invierno las exposiciones tidad de luz solar que lleve a un estado “suberitemal”, tono rosado en la piel. Esta exposición debe repetirse 2 o 3 veces por semana. Cabe destacar que las pantallas y protectores solares disminuyen o bloquean (dependiendo En algunos casos es aconsejable que el médico indique una suplementación con vitamina D, sobre todo en las personas mayores de 65 años que permanecen adentro hogares para la tercera edad o a personas con enfermeLa medición de los niveles séricos de la 25-hidroxivitamina D es el mejor indicador de su�ciencia de vitamina (grado B). Su monitoreo en pacientes con osteoporosis debe realizarse a los tres meses de una adecuada Se considera como nivel sérico “óptimo” de 25-hidroxiLos suplementos con vitamina D y calcio aumentan la Dosis de 800 UI/día de vitamina D en combinación con 1 000 mg diarios de calcio reducen el riesgo de fracturas de cadera y no vertebrales en pacientes de edad avanAdemás de los efectos esqueléticos de la vitamina D, varios estudios han demostrado su acción protectora sobre la fuerza muscular, el equilibrio y el riesgo de También se ha señalado el aumento de la supervivencia en los pacientes suplementados con vitamina DCuando se administran los suplementos en forma diaria, las vitaminas D tienen una potencia equiva. Si dicha administración es intermitente (mensual, bimestral o trimestral), como la vitamina D tiene mayor , se recomienda su elec
2012 SOBRE OSTEOPOROSISabaco Como ya se mencionó, el tabaquismo es un factor de riesgo que ha sido validado por múltiples estudios, demostrando que aumenta el riesgo de fracturas y por lo tanto debería ser evitado (grado B). El mecanismo exacto no es claro pero podría estar relacionado al aumento del metabolismo de los estrógenos endógenos o a efectos directos del cadmio sobre el metabolismo óseo. No se han realizado estudios prospectivos para determinar si cesar de fumar reduce el riesgo de fracturas, sin embargo un metaanálisis demostró que existe un mayor riesgo de fracturas en fumadoras actuales lcohol El excesivo consumo de alcohol debe ser evitado ya mecanismo es multifactorial, e incluye: predisposición a las caídas, de�ciencia de calcio y enfermedad hepática crónica. Esta última, además, predispone a la de�ciencia A las mujeres posmenopáusicas en riesgo de osteoporosis se les debería recomendar no consumir más de 7 bebidas alcohólicas por semana (1 bebida = 120 ml de revención de caídas Las caídas aumentan el riesgo de fracturas y son la cau. Suelen asociarse a causas modi�cables o a. Sedantes, hipotensores, hipoglucemiantes que puedan enlentecer los re�ejos o afectar la coordinación c. Obstáculos en la casa como alfombras, cables sueltos, falta de agarraderas en los baños y de pasamanos Un efectivo régimen de tratamiento de la osteoporosis debe incluir un programa de prevención de caídas Los individuos de edad avanzada que residen en La medicación que reciben habitualmente debe ser evaluada todos los años para identi�car aquéllas que pudieran resultar perjudiciales en la prevención de caíSe recomienda realizar ejercicios bajo supervisión, por rotectores de caderascolocados sobre la zona de la cadera, absorben el impacto proximal. El dispositivo está compuesto por almohadillas revestidas en material semirrígido, habitualmente plástico, y colocadas en bolsillos de una trusa fabricada para tal �n. Están diseñados para ser utilizados durante el día en sujetos añosos o que viven en hogares de ancianos, que caminan o realizan actividades con alto riesgo de caídas. Se han observado resultados positivos en algunos estudios, pero no en todos, como así también una pobre Los protectores de cadera deben ser considerados en pacientes que han presentado una fractura de cadera previa, delgados o debilitados, con antecedente de ortostática o di�cultad en el equilibrio), tengan o no osRecomendaciones del Comité de Expertos para el tratamiento de la osteoporosis y la prevención de fracturasConsideraciones generalesEl tratamiento farmacológico de la osteoporosis tiene por objetivo primario reducir la incidencia de las fracturas osteoporóticas. Si bien se han identi�cado numerosos DMO–, como el sexo, la edad, antecedentes personales de fracturas (vertebrales y no vertebrales) y antecedentes de fractura de cadera en familiares cercanos, la acción de estos agentes está dirigida a la osteoporosis mejorando la masa y también la estructura óseade estilo de vida, ingesta adecuada de calcio, niveles aceptables de vitamina D y actividad física aplicables a la población en general constituyen una recomendación estándar paralelamente a la eventual intervención farmacológica para la prevención de fracturas óseas en ser evaluados para descartar causas secundarias de Las recomendaciones para iniciar eltratamiento farmacológico resultan de una compleja ponderación de la relación costo-bene�cio del mismo basado en estimaefectividad de los medicamentos para reducir ese riesgo,
- Volumen 73 - Nº 1, 2013secuencias sobre la salud, la calidad de vida y económicas de las fracturas y la realidad socioeconómica y recursos No disponemos en la Argentina de los datos su�cientes para dar una respuesta integral a todos los considerandos del párrafo anterior. Las recomendaciones que proponemos para iniciar tratamiento se basan en las estimaciones el calculador FRAX, cuyas características ya fueron mencionadas, en su versión ajustada –aunque aún no validada– para nuestro país, es posible estimar el riesgo combinado de fracturas osteoporóticas (cadera, vertebral clínica, húmero y muñeca) a 10 años. La medida (umbral) de riesgo que determina la recomendación de considerar el tratamiento es un “equivalente” al riesgo correspondiente a quien ya tuvo una fractura osteoporótica. Este proceder se sustenta en que el antecedente personal de fractura osteoporótica es el factor de riesgo de mayor peso y por sí solo amerita considerar la necesidad de tratamiento. El umbral de tratamiento no es por lo tanto Por cuanto el acceso al calculador FRAX solo es lo que por diversos motivos no siempre es posible, adjuntamos un anexo con unos cuadros que indican cuáles son las combinaciones de factores que superan el riesgo umEn la confección de los cuadros no se consideraron los ni el peso, la talla y las condiciones clínicas asociadas a osteoporosis pues son irrelevantes cuando se incluye la La actual disponibilidad de una considerable cantidad de fármacos para el tratamiento de la osteoporosis y prevención de fracturas, con distintos mecanismos de acción para mejorar la fragilidad ósea, aumentó la oferta terapéutica pero también aumentó la complejidad en la toma de decisiones. Esto último es la consecuencia de prevenir distintos tipos de fracturas osteoporóticas, ventajas y desventajas en determinados contextos clínicos, distintos efectos adversos, bene�ciosos en la prevención adicional de otras enfermedades de gran interés clínico, efectos residuales bene�ciosos variables al suspenderlos, como características sobresalientes que los distingue, además de diferentes costos. La elección del fármaco y tado de una ponderación de todos estos factores entre el squema de tratamiento inicial recomendado por esta Comisión de 1) No se debe iniciar tratamiento sin que el paciente tenga niveles adecuados de vitamina D. Se consideran niveles adecuados de vitamina D a los valores de 25OHD sérica 2) Se debe recomendar una ingesta de calcio superior a 1 g diario por vía alimentaria o a través de suplementos 3) El tratamiento inicial es siempre con una sola droga que se administra en general por vía oral, salvo casos excepcionales en que se puede utilizar la vía parenteral 4) Agentes de inicio: Los bifosfonatos por vía oral de administración semanal deben ser ingeridos con un vaso de agua media hora antes del desayuno y los de administración mensual una hora antes del desayuno, Si de antemano se conoce que el paciente no tiene buena tolerancia digestiva o no cumple correctamente con los tratamientos orales, se puede indicar la vía enEl ranelato de estroncio debe ingerirse diluido en medio vaso de agua, alejado 2 horas de las comidas; puede ser En pacientes con osteoporosis grave y fracturas el 5) El seguimiento de los pacientes debe hacerse evaluando los parámetros bioquímicos de recambio óseo con intervalo de 3 a 6 meses, la ocurrencia de fracturas clínicas y radiológicas con examen radiológico anual de columna dorsal y lumbar en per�l y la DMO con intervalos no menores a 1 año para asegurar que los eventuales cambios densitométricos superen el mínimo cambio sig6) Si no hay mejoría (de�nida como normalización de los parámetros bioquímicos, ausencia de fracturas e incremento de la DMO) el médico generalista deberá acientes que reciben corticoidesLos corticoides son la causa más importante de osteopoLas fracturas pueden ocurrir temprano (dentro de los 6 a 12 meses) luego del inicio de la corticoterapia, antes de registrarse cambios signi�cativos en la DMO, lo que Se han identi�cado factores que aumentan el riesgo de fractura asociado al tratamiento corticoideo: edad avanzada riesgo (60 años), delgadez, enfermedades que motivan el tratamiento corticoideo, fractura prevalente, Es útil medir la talla del paciente y obtener una radiografía del raquis al comienzo del tratamiento para documentar fracturas vertebrales, el tipo de fractura más
2012 SOBRE OSTEOPOROSISLa medición de la DMO tiene poca sensibildad para identi�car a los pacientes en riesgo, aunque el seguimiento de sus cambios es útil para determinar la efectividad rear el impacto óseo de la corticoideoterapia, si se optó por una conducta expectante. En este último caso se recomienda repetir la DMO a los 6 meses de iniciado el uso de los corticoides, y considerar tratamiento en caso de registrarse un descenso mayor al cambio mínimo De las consideraciones que anteceden se recomienda iniciar tratamiento a los pacientes que presentan alguno de los factores de riesgo de fractura mencionados y en quienes se prevé un tratamiento con corticoides por más diarios o equivalenteTodos los pacientes deben recibir suplementación de calcio (1 200 mg/día) y vitamina D Los bifosfonatos son el tratamiento de primera línea para prevenir las fracturas osteoporóticas.por corticoides. ElEl aumento promedio de la DMO inducido por los bifosfonatos es menor que en los pacientes con osteoporosis primaria (3,9% en raquis y 0,6% en cuello femoral mente debería ser concomitante a la de la corticoterapia, pero la duración de los ensayos no pasa de 2 años y los Una alternativa a los bifosfonatos la constituye la teriparatida, que en un ensayo aleatorizado comparativo con alendronato redujo la incidencia de fracturas vertebrales Las drogas aprobadas en la Argentina para su uso en el tratamiento de la osteoporosis �guran en el Apéndice 2, donde se explican sus efectos bene�ciosos y también 50 años: 2.3% a 10 años 60 años: 6.7% a 10 años N° factores Fx. padresArtritis reumat.a ba bTabaq. o alcohol.a ba b
APÉNDICE 1Calculador de niveles de riesgo de fractura osteoporótica en mujeres que no tuvieron fractura previa, de acuerdo al T-, en cuello femoral y factores de riesgo clínicoLa probabilidad promedio que tiene una mujer que ya sufrió una fractura osteoporótica de sufrir otra fractura osteoporótica mayor (cadera, radio, húmero y vertebral clínica) en los próximos 10 años según el calculador ajustado para Argentina está especi�cado para las distintas edades en los respectivos cuadros. Por ejemplo, una mujer de 50 años tiene un riesgo de 2.3% mientras que otra mujer de 70 años tiene un riesgo de 16%. Recomendamos iniciar tratamiento farmacológico osteoactivo en esos pacientes, y por lo tanto consideramos a ese nivel de riesgo como referencial para la toma de decisiones en los demás pacientes que no sufrieron una fractura. Introduciendo el valor de DMO (T-cuello femoral) y la ausencia o presencia de otros factores de riesgo clínico para estimar el riesgo de fractura de mujeres sin antecedentes personales de fractura, se identi�có en las celdas correspondientes a las posibles (riesgo menor y mayor, respectivamente). Algunas combinaciones que aplicaban superaban ese riesgo si se asociaban otros factores de riesgo, lo que se consigna con la letra pacientes identi�cados como y tienen, pues, un riesgo al de una mujer de la misma edad que ya experimentó una fractura osteoporótica, y en consecuencia también se recomienda que reciban tratamiento. Hacemos notar que no se tuvieron en cuenta entre los factores de riesgo el peso, la talla (por lo tanto tampoco el IMC), ni el ítem “osteoporosis secundaria” pues por defecto no son tenidos en cuenta cuando se ingresa la DMO en el calcu
- Volumen 73 - Nº 1, 201365 años: 13% a 10 años 70 años: 16% a 10 añosN° factores Fx. PadresArtritis reumat.a ba bTabaq. o alcohol.a ba b 80 años: 20% a 10 añosN° factores Fx. PadresArtritis reumat.a bTabaq. o alcohol.a bFx padres: antecedente de fractura de cadera en la madre y/o el padre.Alcoholismo: ≥3 unidades de alcohol por día (1 unidad = 8-10 g de alcohol, equivalente a 300 ml de cerveza, 150 ml de vino, 35 ml de bebida toidea, tabaquismo y alcoholismo supera el umbral, aunque no lo supera cada uno de ellos individualmente.b y c: considerar tratamiento farmacológico (grado
APÉNDICE 2Efecto antifracturario de los fármacos aprobados para el tratamiento de la osteoporosis (Tabla 7)pende de varios factores, pero la calidad de la evidencia del efecto antifracturario es un atributo fundamental que En mujeres posmenopáusicas reducen signi�cativamente la ocurrencia de fracturas vertebrales, persistiendo epancias relativas a sus efectos en la prevención de las brales, de muñeca y cadera en ~50% en tres años en Administrado durante 4 años en pacientes sin fractura vertebral previa, la reducción de la incidencia de fracturas La reducción del riesgo de fracturas no vertebrales en pacientes sin fractura previa ha sido estimada en 30% en un metaanálisis que incluye 5 estudios aleatorizadosLuego de 5 años de tratamiento, la continuación del mismo por otros 5 años redujo la incidencia de fracturas vertebrales en un 45% comparado con los pacientes que previamente habían recibido el tratamiento activo pero que no continuaron el mismo. La reducción absoluta del riesgo fue de 2.4% debido al escaso número de casos Fue necesario un análisis post hoc para encontrar una reducción signi�cativa de las fracturas no vertebrales: reduce las fracturas vertebrales (41%) y . El efecto se observa Disminuye en un 40% el riesgo de fractura de cadera en mujeres entre 70 y 79 años, pero no demostró ser efectivo para reducir este tipo de fracturas en las mayores de 80 años seleccionadas por criterios clínicos: reducción del riesgo de fracturas vertebrales de ~50% en 3 años108 (grado A). Estudios de metaanálisis evidenciaron una reducción signi�cativa Ácido zoledrónico: reducción del riesgo de fracturas vertebrales (70%), no vertebrales (25%) y de cadera En una población compuesta por ambos sexos que recibieron ácido zoledrónico dentro de los 90 días posuna reducción del 46% de nuevas fracturas de vértebras reducción signi�cativa de nuevas fracturas de cadera en
2012 SOBRE OSTEOPOROSISerapia hormonal de reemplazoEl tratamiento combinado de estrógenos (E) + progesterona (E conjugados + acetato de medroxiprogesterona) reduce las fracturas clínicas vertebrales en 35% y las de cadera un 33%. El tratamiento con E solos (histerectomizadas) reduce las fracturas vertebrales clínicas en 36% y Su aplicación por 21 meses reduce la incidencia de fracturas vertebrales en un 65% y la de fracturas no vertebrales en un 53%. No fue posible evaluar el efecto sobre el riesgo de fractura de cadera por la baja incidencia de Puesto que su e�cacia y seguridad solo han sido estudiadas por un período de 21 meses de tratamiento activo, su utilización ha sido aprobada por un período máximo de 24 meses por las autoridades regulatorias de Europa y EE. UU. En la Argentina está aprobada para una utilización anelato de estronciofracturas vertebrales (41%), no vertebrales Una extensión y combinación de los ensayos de investigación clínica primarios a 5 años evidenció que el efecto antifracturario se mantuvo durante ese lapso (grado A).En un grupo de pacientes correspondiente al brazo de tratamiento activo que continuó con la medicación por tres años más (8 años en total) en un diseño de estudio abierto, la incidencia de fracturas fue similar a lo observado en ese grupo durante el ensayo de investigación clínica original (grado B).Moduladores selectivos del receptor estrogénicotebrales en mujeres posmenopáusicas con osteoporosis. Administrado a la dosis de 60 mg por día durante 3 años reduce el riesgo de fracturas vertebrales en un 30% en pacientes con una fractura vertebral previa, y en un 55% La e�cacia del raloxifeno en la prevención de fracturas para pacientes con fracturas vertebrales prevalentes severas, con disminución del 47% en el riesgo relativoUna dosis de 200 U/día por vía nasal demostró ser e�caz para reducir en un 33% el riesgo de fracturas vertebrales, no observándose dicho efecto en otro tipo de fracturasDenosumab o inhibidor del NK ligandoEs una medicación de reciente aprobación para el tratadurante tres años se observó una disminución de fracturas vertebrales en un 68%, de fracturas no vertebrales en un Efecto de los agentes farmacológicos utilizados para la prevención de fracturas ósea sobre la DMO y los marcadores de remodelación ósea Los efectos sobre la DMO y los marcadores de la remodelación ósea constituyen un objetivo secundario registrado en todos los ensayos aleatorizados que evaluaron los fármacos utilizados para prevenir la incidencia de las Todos aumentan la DMO en un 2-5% y 4-10% de promedio en la cadera y en el raquis, respectivamente, gran variabilidad individual. El monitoreo de la DMO durante el tratamiento puede orientar cualitativamente sobre la respuesta y adherencia al tratamiento, pero debido a evidencias de que existen diferencias de la relación de la DMO y el riesgo de fractura para los distintos fármacos y que la relación entre la reducción del riego de fractura y los cambios de la DMO no es lineal –excepto para el ranelato de estroncio–, el monitoreo de la DMO no siempre re�eja Los marcadores de remodelación ósea se mueven en consonancia con la clasi�cación que le corresponde a la medicación utilizada. Todos descienden con los antirreel ranelato de estroncio promueve un divorcio entre los TABLA 7.– Clasi�cación de los fármacos aprobados por las autoridades regulatorias nacionales para la prevención de fracturas osteoporóticas, según sus efectos sobre el remodelado óseoAnticatabólicos (reducen el remodelamiento): bifosfonatos, tratamiento hormonal de reemplazo (THR), raloxifeno, calcitonina, denosumab.Anabólicos (aumentan el remodelamiento pero con un saldo positivo a favor de la formación): teriparatida.De acción mixta (desacoplan el proceso de remodelación reduciendo la resorción y aumentando la formación): ranelato de estroncio.
- Volumen 73 - Nº 1, 2013marcadores de resorción (telopéptidos séricos, crosslaps N terminales urinarios) que descienden, y los de formación (fosfatasa alcalina óseo especí�ca, osteocalcina, propéptidos del colágeno), que aumentan. La magnitud de la respuesta de los marcadores en la dirección especierto valor predictivo del aumento de la DMO en grandes poblaciones, pero debido a la gran variabilidad biológica y analítica de los marcadores los cambios deben ser grandes para que superen el “mínimo cambio signi�cativo” y A pesar de estas limitaciones, los cambios en estos parámetros han in�uenciado la sugerencia de continuar con bifosfonatos al discontinuar el tratamiento con teriparatida con el objetivo de preservar la mejoría de la DMO obtenida con ese tratamiento, a pesar de que la frecuencia de fracturas vertebrales es la misma en quienes recibieron La Tabla 8 resume los efectos sobre la DMO y los aprobados para el tratamiento y la prevención de la osSeguridad: efectos adversos de los fármacos utilizados en la prevención de fracturas y tratamiento de la osteoporosisH contradictorios, las evidencias de los más recientes estudios de cohorte y metaanálisis de cuatro ensayos clínicos aleatorizados (ECA) no indican un aumento del riesgo de El riesgo es más elevado en mujeres tratadas con estadísticos de estudios de cohorte y ECA se re�eren a mujeres tratadas en relación a los síntomas relacionados con el dé�cit de E, por lo general en los primeros años de instalada la menopausia (la indicación más habitual). En Accidente cerebrovascular: la THR aumenta el riesgo de ACV isquémico (RR: 1.31) estimándose un riesgo atribuible de 4,5 casos adicionales por 1000 en 5 añosTromboembolismo venoso: el estudio WHI encuentra un aumento del riesgo de tromboembolismo venoso de un 32% para E solo y algo mayor para el tratamiento combinado de E + P. En la franja de 50-59 años de edad el riesgo atribuible de casos adicionales es de 2/1000 mujeres en 5 años tratadas con E y E+P, respec138, 139. El uso de E transdérmicos no aumenta recomienda administrar THR en el período posmenofactores de riesgo de cáncer de mama ni antecedentes tromboembólicos y que mani�esten síntomas menopáuntolerancia gastrointestinal Referido como epigastralgia, gastritis, re�ujo esofági Es una de las principales causas de discontinuación del tratamiento. Su pato�siología es desconocida. Desde TABLA 8.– erapéutica de la osteoporosis. íntesis de efectos sobre DM y reducción de tasa de fractura; medicamentos aprobados en la rgentina (en números se señala el porcentaje aproximado de reducción de fracturas)DenosumabDMO columnaDMO fémurMarcadores óseos⇓ ⇓Fracturas vertebralesFracturas femoralesFracturas no vertebralesTHR: terapia hormonal de reemplazo. RLX: raloxifeno. CT: calcitonina. ALN: alendronato. RIS: risedronato. IBN: ibandronato. PTH(1-34): r: ranelato de estroncio. : Disminución. Sin variación signi�cativa. (*) En pacientes mayores de 74 años y con T-score en cuello femoral < -3.0; estudio TROPOS, ref. 116.n pacientes con severas fracturas vertebrales prevalentes; estudio M, ref. 121. (***) En pacientes con T-score en cuello femoral < -3,0; estudio BONE, ref. 108.
2012 SOBRE OSTEOPOROSISel punto de vista anatómico las erosiones esofágicas se localizan en el extremo proximal a la unión del epitelio escamocolumnar, mientras que en el estómago éstas son más frecuentes en la curvatura mayor. Se postula que la inhibición de la vía del mevalonato por los bifosfonatos nitrogenados afectaría la reparación de la mucosa gástrica y también debilitaría la barrera hidrofóbica de la mucosa . Aquellos pacientes que re�eren intolerancia gastrointestinal o que presenten cualquier condición médica que contraindique la administración de los bifosfonatos por vía oral, serían potenciales candidatos para recibir In�amación ocular El uso de bifosfonatos está relacionado al desarrollo de in�amación ocular inespecí�ca tal como uveítis, iritis y conjuntivitis, siendo su incidencia del orden del 0.046-. Dichas in�amaciones generalmente se resuelven después de un breve curso de corticoides, sugiriéndose interrumpir la administración del bifosfonato durante el eacción de fase agudaSe produce entre 24 a 72 horas después de la primera administración de cualquier bifosfonato intravenoso. Entre 20 y 40% de los pacientes que reciben un bifosfonato por vía intravenosa por primera vez experimentan una reacción de fase aguda que se mani�esta como un síndrome seudogripal caracterizado por mialgias, febrículas y artralgia, el cual es autolimitado. Comúnmente se resuelve dentro de los tres días posteriores a la administración del bifosfonato, disminuyendo en las aplicaciones sucesivas. Generalmente el cuadro no se repite (o es mucho más atenuado) en sucesivas aplicaciones del medicamento e.v. Se postula como posible mecanismo de producción del mismo un incremento de citoquinas proin�amatorias tales como TNF-alfa las cuales son responsables de geDeterioro de la función renalDespués de la administración intravenosa de un bifosfonato se estima que aproximadamente el 50% de la dosis administrada será incorporada al hueso mientras que una cantidad no estimada será excretada, sin metabolismo intermedio previo, por vía renal (por �ltración y secreción en el túbulo proximal). Se recomienda evitar el uso de bifosfonatos de administración oral en aquellos pacientes con un �ltrado glomerular < 30 ml/minuto debido a la falta de datos sobre seguridad clínica en pacientes en estadio 4-5 de enfermedad renal crónica, de�nida por una tasa de depuración de creatinina 30 ml/minuto. Para la administración de un bifosfonato por vía intravenosa se recomienda determinar o estimar el clearence de creatinina antes de la aplicación (también debería ser superior a 30 ml/min), asegurar una adecuada hidratación y un tiempo steonecrosis de mandíbula relacionada al uso de Se de�ne como osteonecrosis de mandíbula (ONM) a un área de hueso alveolar expuesto de la región maxilofacial Se asocian al desarrollo de ONM: 1) corticoides y agentes citotóxicos, 2) riesgo independientes: obesidad y tabaquismo y 3) tores concomitantes: diabetes. Se identi�ca como factor desencadenante cualquier procedimiento invasivo de la cavidad oral como extracciones dentarias (comunicado en más de la mitad de los casos), enfermedad periodontal, La incidencia de ONM es relativamente baja en pacientes con diagnóstico de osteoporosis tratados con bifosfonatos (incidencia de ñpara risedronato y 000 pacientes-año para alendronato). Prevención: A) Todo paciente que esté por iniciar tratamiento para osteoporosis con bifosfonatos debe realizar previamente un control odontológico. B) El paciente debe ser instruido para una adecuada higiene bucal. C) Los procedimientos invasivos en la cavidad bucal deben estar limitados a aquellos casos en donde los procedimientos conservadores no son apropiados o con sospecha de ONM debe ser derivado al odontólogo para realizar la evaluación y tratamiento correspondientes. E) Es controvertido aún si se debería suspender la administración del bifosfonato durante el tratamiento de la ONM, debido a la vida media prolongada que tiene esta Fracturas atípicasEn los últimos años se observó un incremento de la prevalencia de las fracturas atípicas femorales (subtrocantéricas y dia�siarias), o de pelvis y sacro en pacientes tratados por tiempo prolongado con bifosfonatos. Éstas son precedidas por dolor puntual en la zona ósea afectada meses o semanas previas a la fractura, siendo usualmente simples u oblicuas, bilaterales y de lenta consolidación. Radiográ�camente se caracterizan por engrosamiento de contralateral.a la misma altura. Comorbilidades como
- Volumen 73 - Nº 1, 2013Schurman L, Bagur A, Claus-Hermberg H, Messina OD, co, Prevención y Tratamiento de la Osteoporosis 2007. 2007; 3: 117-36; y 2007; 6: 27-42 (doble publicación).Brown JP, Josse RG; Scienti�c Advisory Council of the Osteoporosis Society of Canada. 2002 Clinical Practice Guidelines for the diagnosis and management of osteoporosis in Canada. Can Med ss J 2002; 167: S1-34.Salica D, Buceta A, Palacios S, Sánchez A, et al. Consenso Iberoamericano de Osteoporosis SIBOMM 2009. 2010; 9: 4-44. artritis reumatoidea y diabetes mellitus y comedicaciones como corticoides, inhibidores de la bomba de protones, administración simultánea de dos antirresortivos y el uso prolongado del bifosfonato han surgido como posibles factores predisponentes para el desarrollo de fracturas atípicas. Se sugiere: 1) Interrumpir la administración de bifosfonatos, 2) pesquisar la presencia de fracturas por estrés contralateral a través de métodos por imagen como resonancia magnética o centellograma óseo, 3) tratamiento ortopédico adecuado, y 4) reiniciar tratamiento para osteoporosis con un agente anabólico (grado D).Puede producirrinitis, sequedad nasal, edema nasal, congestión nasal, náuseas, vómitos, mareos, rubor facial anelato de estroncioEn uno de los más importantes ECA (SOTI) hubo una mayor frecuencia de náuseas y diarrea en el grupo tratado (6.1%) que en el placebo (3.6%) durante los primeros tres meses. Se comunicaron casos aislados de síndrome de hipersensibildad con erupción cutánea, eosino�lia y síntomas sistémicos, anomalías en el hepatograma y deterioro de la función renal ocurridos dentro de la 8 primeras semanas de iniciado el tratamientoEn el primer ECA la incidencia de náuseas, astenia, decaimiento y cefaleas fue mayor en el grupo tratado (7%)Un aumento transitorio de la calcemia postinyección se observó en el 11%. Se registran casos aislados de hipercalcemia persistente en cuyo caso se recomienda suspender la ingesta de calcio; si la hipercalcemia no se corrige se debe suspender el tratamiento con teriparatida. Es particularmente importante antes de iniciar traprimario o secundario. No se aconseja la indicación de teriparatida en pacientes que han tenido radioterapia, pues Los efectos adversos más frecuentes en ECA fueron eczema (3% 1.7% en placebo) y �atulencia (2.2 % 1.4% en placebo). Denosumab es un fármaco de reciente liberación en el mercado por lo que el verdadero per�l de seguridad aún no está de�nido. Además de los potenciales efectos adversos óseos, relacionados a su potente acción antirresortiva, la vigilancia sobre denosumab está orientada también a otras áreas como infecciones, cáncer, inmunidad, dado sus efectos pleiotrópicos por tratarse de un anticuerpo que inter�ere la vía de señalización RANK /RANKL/ OPG que regula numerosos procesos biológicos, Con�icto de intereses: honorarios de Servier como disertante. Ariel Sánchez ha recibido honorarios de Servier, Gador, Novartis, GlaxoSmithKlein y Spedrog Caillon como disertante. Alicia Bagur ha recibido honorarios de GlaxoSmithKlein (GSK) como disertante. Armando Negri es asesor de Laboratorios Casasco. Osvaldo Messina ha recibido honorarios de GlaxoSmithKlein, P�zer, Servier y Lilly. Javier Chiarpenello ha recibido honorarios de Servier, Serono y Spedrog Caillon como disertante. Paula Rey ha recibido honorarios de Servier como disertante. María Diehl ha recibido una beca educacional de Servier. El resto de los autores no La responsabilidad del médico tratante y de quienes en forma subrogante regulan su actividad profesional en esté(n) implicado(s) en su aplicación y no de los profesionales y sociedades cientí�cas que consensuaron y 4.Spivacow FR, Sánchez A. Epidemiology, costs, and burden 2010; 5: 1-6. 5.Harvey N, Earl S, Cooper C. The epidemiology of osteoporotic fractures. En: Favus MJ, founding editor, Primer on the Metabolic Bone Diseases and Disorders of Mineral Metabolism, 6 edition. Washington DC: American Society for Bone and Mineral Research, 2006, p 244-8. 6.Burge R, Dawson-Hughes B, Solomon DH, Wong JB, King A, Tosteson A. Incidence and economic burden of osteoporosis-related fractures in the United States, one Miner 2007; 22: 465-75. 7.Cipitria JA, Sosa MM, Pezzotto SM, Puche RC, Bocanera R. Outcome of hip fractures among elderly subjects. Medicina ( 1997; 57: 530-4.
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