MANUAL BASICO DE VENTILACIÓN MECÁNICA

FUNDAMENTOS DE VENTILACION MECANICA BASICA 2 COLEGIO MEXICANO DE MEDICINA CRÍTICA A.C. Prólogo La insuficiencia respiratoria es una condición médica que la mayoría de las veces requiere de intervención médica mediante el uso de la ventilación mecánica, ya sea mediante la modalidad invasiva o no invasiva; la gran mayoría de enfermos


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FUNDAMENTOS DE VENTILACION MECANICA BASICA

1COLEGIO MEXICANO DE MEDICINA CRÍTICA A.C. MANUAL BASICO DE

VENTILACIÓN
MECÁ
NICAMANUAL DE APOYO AL CURSO

Autores:

Dr. Manuel Poblano M.

Dr. Uriel Chavarría M.

Dr. Enrique Vergara Ch.

Dr. José Manuel Lomelí T

Dr
.

Miguel
Ángel

Nares T.

Dr. Enrique Monares Z.

Dra. Lizzeth Torres L.

Dr. Cristóbal Meneses O.

Dr. Juan Antonio Buensuseso A.

Dr. Javier Mendoza E.

Dr. Sergio Zamora G.
Marzo
, 2014FUNDAMENTOS DE VENTILACION MECANICA BASICA

5COLEGIO MEXICANO DE MEDICINA CRÍTICA A.C.Variables

a Programar



Frecuencia respiratoria

( f )
:

S
in patología pulmonar se recomienda utilizar
frecuencia respiratoria de 12 a
16 respiraciones por minuto.

Debido a que la f x
volumen corriente son determinantes del volumen minuto y del nivel de CO2, esta
variable podrá ser ajustada de acuerdo al nivel de pCO
2

que tenemos como
objetivo.



Volumen Corriente (Vt)
: Se define como la
cantidad de aire que entra a la vía
aérea con una inspiración normal. En condiciones normales, deberá de ser de 8
-
10
ml/kg de peso. Su ajuste estará en función del nivel de pCO
2

que deba tener el
paciente. Un Vt por debajo de 8 ml/kg de peso es utilizado e
n
ventil
ación protectora

para evitar mayor

lesión alveolar
, sobre todo e
n pulmones poco distensibles.
En
VC
-
V, la presión alcanzada en la vía aérea se convierte en una variable
dependiente, de tal forma que en pulmones muy rígidos

puede alcanzar un valor
m
ayor de 30 cmH
2
0 con un Vt programado de 400 ml, a diferencia de un pulmón
sano, en donde se puede alcanzar presión de 10
-
15 cmH
2
O con el mismo Vt.



Fracción inspirada de oxígeno

(FiO
2
)
.
En condiciones normales es del 21%. En
la
programaci
ón inicial
utilizar FiO
2

al 100%, hasta tener un control gasométrico

o una
saturación arterial de oxígeno por oximetría de pulso, mayor al 90%
. Es deseable
tener FiO
2

por debajo del 60% una vez que el paciente se encuentre con
estabilidad cardiopulmonar. El oxígeno e
n dosis elevadas es deletéreo para el
tejido pulmonar; en niños produce

displasia broncopulmonar, retinopatía, entre
otras complicaciones.



Presión Positiva al Final de la Espiración (PEEP).
Corresponde a la presión

(cmH
2
O)

que permanece en los alve
olos al

final de la espiración. No existe PEEP
fisiol
ógico, es un término erróneo. El PEEP sirve para evitar el colapso alveolar, de
aquellos alveolos que ya han sido abiertos. En el capítulo correspondiente se
describirán algunas técnicas para calcular el mejor
PEEP para este fin, pero en
forma inicial comenzar con 5 cmH
2
O de PEEP.



Sensibilidad

o Disparo
.

S
e refiere al
nivel en el cual el
esfuer
zo del paciente es
detectado por el ventilador
, para ser asistido
.
Puede ser programado por presión
(
0.5 a 2 cmH
2
O
) o
por flujo (
1 a 2 litro/min
)
. La sensibilidad programada debe de ser
con un nivel bajo, de tal forma que un esfuerzo mínimo del paciente, supere el
umbral programado y genera un disparo por el ventilador.



Flujo

(

):
Se refiere a la velocidad con la que
entra

el air
e a la vía a
érea del
paciente, sus unidades son
L/min.

En ventilación controlada por presión el flujo se
ajusta a las condicio
nes de
distensibilidad pulmonar
;
en ventilación controlada

por
volumen
,

el flujo determina el tiempo que durará la in
spiración y en consecuencia
la relación entre la inspiración y la espiración (I:E). De tal forma que si a un
paciente en VC
-
V se le programa
un frecuencia respiratoria de 20

respiraciones por
minuto, cada ciclo respiratorio durará 3 segundos, y si deseamos

que la relación
(I:E)

sea de 1:2, es decir 1 segundo la inspiración y dos seg la espiración, debemos
de ajustar el flujo para lograr este objetivo. Vamos a suponer que con 60 L/min lo
logramos, y que por alguna razón queremos que la I:E sea de 1:3 (el cic
lo
respiratorio seguirá siendo de 3 seg, ya que no variamos la frecuencia respiratoria),
por lo que entonces tendremos que incrementar el flujo, tal vez a 80 L/min, para
FUNDAMENTOS DE VENTILACION MECANICA BASICA

7COLEGIO MEXICANO DE MEDICINA CRÍTICA A.C.
Programación

inicial de V
entilación

M
ecánica

G
uiada por metas

Contestar correctamente unas cuantas preguntas a la luz de le evidencia científica
durante las horas de estudio y aplicarlas de manera inteligente a la cabecera del enfermo
garantiza darle a cada paciente
el beneficio máximo que la medicina puede dar en la
actualidad. Con excepción de la primera pregunta las demás en la lista siguiente se
pueden correlacionar con los botones de mando de casi todos los tipos de ventilador y
con casi todas las preguntas que e
l inhaloterapeuta o la persona al lado de nosotros nos
hará al momento de iniciar la ventilación mecánica (VM) en un nivel básico.

1)

¿Cuáles son las metas del apoyo ventilatorio?

2)

¿Qué modalidad ventilatoria es la mejor para iniciar?

3)

¿Qué fracción de Oxigeno
(FiO
2
) debo emplear?

4)

¿Qué volumen corriente (VC) debo utilizar?

5)

¿Qué frecuencia respiratoria (FR) debo programar?

6)

¿Qué nivel de presión positiva al final de la espiración (PEEP) debo emplear?

7)

¿Qué relación inspiración:espiración (I:E) es la correcta?

8)

¿Que
flujo inspiratorio (V) es el más apropiado?

9)

¿Qué nivel de sensibilidad de disparo (SD) es la mejor?Estas cuestiones abordan los problemas más frecuentes a los que el medico se en
frenta
durante el inicio del VM
, aquí pretendemos contestar a la luz de la
mejor evidencia
disponible con un enfoque dirigido al momento en que el medico se enfrenta a la
ventilación del paciente en la vida real a un nivel básico.¿Cuáles

son las metas del apoyo

ventilatorio en general
?

La meta de la VM es comprar tiempo mientra
s las causas que condicionaron la intubación
y el inicio de la VM se resuelven y al mismo tiempo evitar que esta cause daño al
paciente. Meta número

uno
:

³0HWDVGHR[LJHQDFLyQ´

Los siguientes valores se han aceptado ampliamente en la mayoría de los
grupos de
investigación: Saturación periférica de O
2

(SpO
2
) �92%, presión arterial de O
2

(PaO
2
)
60
-
80 mmHg con FiO
2

”(VWRVQLYHOHVGHR[LJHQDFLyQSDUHFHQVHUVXILFLHQWHV
para la mayoría de los pacientes.Meta nú
mero do
s:
E
quilibrio ácido base y presi
ón arterial de CO
2

(PaCO
2
)

La meta del volumen minuto (VC x FR) se enfoca directamente al mantenimiento de un
pH �7.30 y 50; con una PaCO
2

normal acorde a la altitud. A nivel del mar de 35
-
40
mmHg. En la Ciudad de México de 28
-
32 mmHg. La meta de la PaC
O
2

y el pH deben
de ser siempre un mismo objetivo por ejemplo si la corrección de la PaCO
2

32 mmHg
lleva a un pH � 7.50 es necesario reconsiderar si los valores son los correctos para el
paciente. 0HWDQXPHURWUHV³3
UHVLyQPHVHWD´

Se propone niveles de

SUHVLyQPHVHWD”FP+
2
O.

FUNDAMENTOS DE VENTILACION MECANICA BASICA

10COLEGIO MEXICANO DE MEDICINA CRÍTICA A.C.En general un volumen minuto de 6
-
8 litros mantendrá una PaCO2 óptima, sin embargo
puede variar en cada paciente, por lo que de ac
uerdo a la meta 2 anotada previamente,
será importante que volumen minuto necesita cada paciente para mantener una PaCO
2

óptima para esa condición.Una regla general para empezar a nivel básico es emplear el peso ideal y dividirlo entre
10 para obtener el

volumen minuto necesario, como puede verse en el siguiente ejemplo:

Peso ideal = 55 kg

Volumen minuto = 55 / 10 = 5.5 Litros /minutoSi iniciamos el volumen corriente en 8 ml:

VC = 8ml x Kg peso ideal = 440mlEntonces:

FR = Volumen minuto / VC

FR =
5.5 / 0.440= 12 x minuto¿Qué relación I:E emplear?, ¿Qué flujo inspiratorio?

Establecer una relación I:E es la misma cuestión que establecer un flujo inspiratorio para
una misma frecuencia respiratoria, hacer una u otra pregunta depende de la modalidad
v
entilatoria que estamos usando. En controlado por volumen estableceremos un flujo, en
controlado por presión estableceremos una relación I:E.

La relación I:E inicial se establece en 1:2 y se puede disminuir o aumentar en base a los
parámetros que mejor ac
oplen el ventilador al paciente, no se puede recomendar por el
PRPHQWRHOHPSOHRGHUHODFLRQHV,(•FRPRPHGLGDGHUHVFDWHHQHVWHQLYHOGHO
curso. Sin embargo en pacientes con EPOC Exacerbado o crisis asmática bajo sedación
profunda es importante prol
ongar la I:E hasta 1:4 o en ocasiones un poco más, para
mermitir que el aire atrapado salga durante este tiempo espiratorio más prolongado.¿Qué forma de onda de flujo?

La forma de onda de flujo determina la velocidad en la que la mezcla de aire
-
O
2

entrar
á a
la vía aérea, determinando tres posibles ondas de flujo:



Onda cuadrática, el aire entra a la vía aérea alcanzando una velocidad, que se
mantiene constante, hasta que todo el volumen corriente se ha completado.



Onda descendente, el aire en forma inicial

alcanza una velocidad máxima, la cual
desciende hasta que la mezcla de aire
-
O
2

ha entrado.



Onda sinusoinal, es el tipo de onda que ocurre en respiración espontánea.La forma de onda de flujo puede incrementar condicionar incremento en la presión de la

a aérea, sobre todo en pacientes que tienen aumento en la resistencia de la vía aérea,
como ocurre en pacientes con EPOC exacerbado, por lo que se sugiere elegir la onda de
flujo descendente.

La onda cuadrada solo debe de ser empleada para fines
diagnósticos
de la mecánica ventilatoria.
FUNDAMENTOS DE VENTILACION MECANICA BASICA

11COLEGIO MEXICANO DE MEDICINA CRÍTICA A.C.¿Qué nivel de sensibilidad?

La sensibilidad para iniciar el disparo del ventilador puede ser por presión o por flujo.
Generalmente 1
±

2 cmH
2
O en sensibilidad por presión o 1
±

2 L/min en sensibilidad por
flujo.
Antes de aumentar el nivel, lo correcto es optimizar la analgesia y/o sedación del
paciente. Siempre es una mala decisión aumentar el nivel de sensibilidad del disparo �2
independientemente si es por flujo o presión, ya que es probable que necesite incrmen
tar
el nivel de sedación y/o analgesia o se generre problema en asincronía paciente
-
ventilador.En resumen:

Parámetros iniciales:



Volumen corriente 8ml/kg peso ideal formula ARDSnet.



Frecuencia respiratoria 12
-
20 por minuto.



PEEP 3
±

8 cmH
2
O



Relación
I:E 1:2
±

1:3.



Disparo 2
±

3 cmH
2
O o L/min

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