Guía para la prescripción de exámenes de diagnóstico por

correcta solicitud de pruebas de diagnostico por imagen, de la Sociedad Argentina de Radiología – edición 2008, por adaptarse perfectamente a la realidad latinoamericana, así como también fueron consideradas iniciativas de la región que se encuentran en curso, la Guía PR/118 de la Unión Europea y la Guía de la Sociedad Francesa de ...


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G
uía para la

prescripción de exámenes de
diagnóstico por imagenPublicación elaborada por los participantes

del proyecto de cooperación técnica RLA9067

2018

Área temática de seguridad 3 (ATS 3) NOTA EDITORIAL

Esta no es una publicación oficial del OIEA. Los puntos de vista expresados no reflejan
necesariamente los del OIEA o sus Estados Miembros. Este documento no debe ser citado
como una referencia formal.

El uso de den
ominaciones particulares de países o territorios no implica juicio alguno por parte
de la entidad editora, el OIEA, sobre la situación jurídica de tales países o territorios, sus
autoridades, instituciones o la delimitación de sus fronteras.

La mención de

nombres de empresas o productos específicos (ya sea que figuren o no como
registrados) no implica ninguna intención de infringir los derechos de propiedad, ni debe
entenderse como un reconocimiento o recomendación por parte del OIEA.
Í
NDICE

INTRODUCCIÓN

................................
................................
................................
.............

1

¿Por qué la radioprotección?

................................
................................
................................
................

3

Optimizar la protección
radiológica

................................
................................
................................
.......

4

¿Qué son “Recomendaciones”?

................................
................................
................................
...........

6

La comunicación con un servicio de radiología clínica
................................
................................
.........

8

RECOMENDACIONES

................................
................................
................................
.

10

APARATOS

Y

SISTEMAS

................................
................................
................................
......................
11

A.

SISTEMA NERVIOSO CENTRAL Y CABEZA
................................
................................
...........
11

B.

APARATO CARDI
OVASCULAR
................................
................................
................................
16

C.

APARATO DIGESTIVO

................................
................................
................................
.............
25

D.

APARATO GENITOURINARIO
................................
................................
................................
..
32

E.

APARATO LOCOMOTOR

................................
................................
................................
.........
36

REGIONES

CORPORALES

................................
................................
................................
...................
43

F.

CUELLO

................................
................................
................................
................................
.....
43

G.

COLUMNA VERTEBRAL Y MÉDULA ESPINAL

................................
................................
.......
45

H.

TORAX

................................
................................
................................
................................
.......
48

ESPECIALIDADES

................................
................................
................................
................................
.
52

I.

GINECOLOGÍA Y OBSTETRICIA

................................
................................
.............................
52

J.

MASTOLOGÍA

................................
................................
................................
...........................
55

K.

PEDIATRÍA

................................
................................
................................
................................
61

L.

ONCOLOGIA

................................
................................
................................
.............................
71

M.

TRAUMATISMOS

................................
................................
................................
......................
82

N.

ODONTOLOGÍA

................................
................................
................................
........................
94

O.

ENFERMEDADES TROPICALES

................................
................................
.............................
95

AGRADECIMIENTOS

................................
................................
................................
...

99

Descargo de responsabilidad:

................................
................................
................................
............
991INTRODUCCIÓN

Est
e trabajo

constituye

el

resultado de
una de
las actividades
d
el programa regional del
OIEA

–

RLA9067

–

ATS 3,
referido a
la
Protección Radiológica en las Exp
osiciones Médicas

en
América Latina
,

en línea con

las
recomendaciones

del Comité Directivo del Plan de Acción
Internacional

establecidas en su reunión de m
arzo de 2010
.

Para
su
confección se tomó como referencia directa la Guía
de recomend
aciones para la
c
orrecta solicitud de pruebas de diagnostico por imagen,
de la Sociedad Argentina de
Radiología
–

edición 2008, por adaptarse perfectamente a la realidad latinoamericana, así
como también fueron consideradas iniciativas de la región que se encuentran en cur
so, la Guía
PR/118 de la Unión Europea y la Guía de la Sociedad Francesa de Radiología.

Tienen el

objetivo de
que se cumpla por parte de los prescriptores
con el Principio de
Justificació
n
,

para
proteger la salud de la población
y a los pacientes,

frente
a los riesgos
derivados de las radiaciones ionizantes. Estas radiaciones son utilizadas con fines
diagnósticos, y en esa situación el beneficio claramente supera al riesgo.
Sin embargo
,

la
realización injustificada de estudios que impliquen exposición a la

radiación aumenta
innecesariamente el riesgo de cáncer en la población expuesta. Lo peligroso no es la radiación
ionizante en sí, sino su mal uso.

Durante más de un siglo la radiación X viene siendo un instrumento muy valioso para visibilizar
el interior
del cuerpo humano. Esta capacidad de obtener imágenes se utiliza ampliamente para
detectar y diagnosticar enfermedades y lesiones, gestionar los cuidados del paciente y conducir
numerosas formas de tratamiento.

Dado que en todos los estudios con rayos X se

imparte energía capaz de ionizar los átomos de
los tejidos, se deben tomar medidas específicas para reducir al mínimo los riesgos que ello
implica a los
pacientes, evitando

cualquier exposición a la radiación que no sea imprescindible
para obtener las imá
genes que se necesitan para realizar el diagnóstico.

En todas las técnicas de imagen por rayos X, el haz con el se que irradia al paciente está
controlado por el operador del equipo. Se deben ajustar las características del haz de rayos X
para optimizar, e
s decir, lograr el equilibrio crítico entre la calidad de imagen y la exposición del
paciente. Si bien existen diversos ajustes que afectan a este equilibrio, dos de éstos son
especialmente importantes: el de la tensión eléctrica (o diferencia de potencial
) aplicada al tubo
de rayos X, que se expresa en kilovoltios (kV), y el de la carga del mismo (también llamada
“producto de la intensidad de corriente por el tiempo de exposición”), que se expresa en mA. La
optimización del proceso se basa en gran medida e
n el adecuado equilibrio entre kV y mA para
cada exploración de rayos X.

Si bien existen algunos principios de protección que son comunes a todos los métodos de
imagen por rayos X, gran parte de las principales cuestiones y medidas de protección
dependen d
e los métodos y modalidades mencionados anteriormente.

La explosión tecnológica
de
las últimas décadas ha multiplicado geométricamente el uso del
diagnóstico por imágenes en medicina
y
ha permitido alcanzar diagnósticos más precoces y
más certeros

cuando a
ún no hay manifestaciones clínicas
. Los equipos modernos permiten
detectar
además de alteraciones morfológicas,
pequeñas anomalías funcionales en sólo
algunos segundos con una precisión y exactitud impensables hace algunos años. Esto ha
redundado en la det
ección de las enfermedades en períodos más tempranos (lo que hace que
los tratamientos sean más eficaces), en la detección de procesos que antes eran desconocidos
(lo que permite aplicar tratamientos más adecuados), en la disminución de la incidencia de
al
gunas enfermedades, y en la reducción en la aparición de ciertas complicaciones en el curso
de muchas otras.

También es cierto que
con
este
crecimiento

en el uso de los métodos de diagnóstico por
imágenes
se
ha
incrementado

la exposición a la radiación. In
cluso, es de esperar que

2aumenten las aplicaciones de la radiación con fines médicos, así como las dosis resultantes, a
consecuencia del cambio de los hábitos de atención médica propiciado por los adelantos de la
tecnología y el desarrollo económico.

Pero
si bien los riesgos radiológicos han aumentado, mucho más ha aumentado la calidad de
vida de la población debido a los avances producidos en medicina tanto en diagnóstico como
en tratamiento. Por ello se debe decir que no existe conflicto alguno entre los
riesgos
radiológicos y la práctica médica correcta. Siempre son mucho mayores los beneficios que los
riesgos involucrados, cuando los procedimientos se aplican dentro de las normas de la buena
práctica médica.

SIn embargo, ya que las irradiaciones médicas

son la contribución más importante a la
dosis
colectiva
de carácter artificial, es imprescindible tomar todas las medidas para proteger al
paciente
de exposiciones innecesarias, conservando

los beneficios

y

disminuyendo los riesgos.
Este es el objetivo de

esta
s

Recomendaciones

elaboradas en base a las líneas estratégicas
establecidas en el Plan de Acción Internacional creado en 2002 y las sucesivas resoluciones
del Comité Directivo del mismo
.

L
as estadísticas
del UNSCEAR 2008
indican una tendencia crecien
te en el número de
prácticas,

así co
mo la cantidad de instalaciones por lo que

la calidad de esas prácticas, su
justificación y su optimización son hoy un tema relevante para las sociedades científicas y los
organismos reguladores.

El propósito de esta
s Re
comendaciones

es mejorar la práctica clínica apoyando la tarea del
médico prescriptor, que en este escenario ocupa un rol central: no debería administrarse a
ningún paciente una exposición médica con fines diagnósticos o terapéuticos a no ser que
prescriba

tal exposición un facultativo médico. Asimismo, se asigna a los facultativos médicos,
como misión y obligación primordial, la de velar por la protección y seguridad total de los
pacientes al prescribir una exposición médica. La justificación de la práctic
a tiene por objetivo
que “el beneficio obtenido sea más importante que el perjuicio ocasionado” y evitar
irradiaciones innecesarias de los pacientes.

De esta forma se busca que los médicos que remiten pacientes a especialistas en diagnóstico
por imágenes h
agan el mejor uso posible de los servicios de radiología clínica. El uso de estas
R
ecomendaciones hará que se reduzca el número de remisiones de pacientes para exámenes
complementarios

innecesarios,

lo que determinará una reducción de las exposiciones médi
cas
a la radiación.

Estas R
ecomendaciones permitirán a los médicos prescriptores disponer de criterios de
referencia para exposiciones médicas, incluyendo
los diferentes niveles orientativos de dosis de
entrada en superficie por cada práctica
.

Además del
p
rincipio

de justificación, otro de los pilares de la radioprotección es el
principio

de
optimización

de la protección radiológica en las prácticas
,
vale decir,

realizar el estudio
manteniendo la dosis "lo más baja como sea posible"
sin perder el objetivo d
iagnóstico
buscado
.
3¿
Por qué la radioprotección?

La radiación ionizante que utilizamos en medicina en las diferentes prácticas (
r
adiodiagnóstico,

medicina nuclear, r
adioterapia) interactúa con los tejidos del cuerpo humano, produciendo en
ellos roturas
(ionización) a nivel de los átomos que componen las moléculas de las estructuras
biológicas.

Precisamente por esos efectos, que dependen de la energía y el tipo de radiación (alfa, beta,
gamma) y por la capacidad diferencial que tienen los distintos tejido
s para “absorber” esa
energía, las radiaciones ionizantes son empleadas en diferentes procedimientos de diagnóstico
y de terapia. Esta dualidad en sus usos puede hacer pensar que se trata de un fenómeno físico
que podemos modelar a nuestro antojo para que
resulte beneficioso o dañino según el tejido de
que se trate o el equipo que la genere.

Este concepto es erróneo. Cuando usamos radiación, cualquiera sea su tipo o energía, ella
interactuará con los tejidos y producirá en ellos un efecto deletéreo que pued
e ser visible o
“latente”.

Los efectos biológicos de la radiación se clasifican dos tipos: a) Efectos determi
nísticos con
expresión visible

temprana o tardía (eritema, quemaduras graves, cataratas, depilación, otros).
La frecuencia y severidad de estos efe
ctos crece con la dosis de radiación recibida y tienen una
dosis umbral para su ocurrencia. b) Efectos estocásticos, somáticos o hereditarios (efectos
carcinogénicos o teratogénicos) que tienen carácter probabilístico con manifestaciones en el
mediano o la
rgo plazo, luego de un período de latencia. Estos efectos no tienen un umbral de
ocurrencia cuantificado y es la probabilidad de ocurrencia la que varía con la dosis. Tal vez sea
por este carácter aleatorio, que erróneamente se piensa que no todos los proc
edimientos
médicos que emplean
radiaciones

pueden acarrear riesgos para el paciente. Esta idea es
especialmente errónea en los niños para quienes, por su mayor expectativa de vida, los efectos
estocásticos pueden ser muy significativos.

Por lo dicho anteri
ormente, si nuestro objetivo es la terapia con radiaciones (o Radioterapia),
debemos ser cuidadosos en “enfocar el da•o” principalmente al tejido tumoral preservando el
tejido sano colindante, en cambio si nuestra finalidad es diagnóstica debemos tratar de

dañar lo
menos posible todos los tejidos involucrados.

Lo que debe quedar claro, es que cuando la aplicación de las radiaciones está justificada (ya
sea como tratamiento o diagnóstico), el beneficio supera ampliamente el riesgo, por lo que no
debe dudarse

su aplicación.

Principios básicos de la Radioprotección

T
oda esta argumentación nos permite entonces hablar de los principios básicos de la
radioprotección, como una forma de cuidar sus efectos sobre el organismo humano y garantizar
la calidad de la atenc
ión al paciente, su seguridad y la seguridad del personal de la salud
involucrado.

Estos principios son:

•

Justificación de la práctica

•

Optimización de los procedimientos:

•

Limitación de las dosis para los trabajadores y el público.
4La Justificación se prod
uce a tres niveles
:
•

Nivel general: se acepta que el uso de radiación en medicina genera más beneficio que
daño.

•

Nivel genérico: se justifican aquellos procedimientos específicos con un objetivo específico
(Ej: radiografías de tórax para pacientes con sin
tomatología). Este nivel de justificación le
corresponde a la autoridad de salud en consulta con la comunidad médica.

•

Tercer nivel: tiene en cuenta la aplicación de un procedimiento específico a un paciente
individual. Este procedimiento podría no estar ju
stificado en otro paciente. Esta justificación
debe realizarla el médico especialista en el uso de radiaciones, en eventual consulta con el
médico prescriptor y con el consentimiento informado del paciente.

La optimización se aplica habitualmente en dos ni
veles:

•

Diseño y construcción de equipos e instalaciones

•

Práctica radiológica
cotidiana
: Aquí incluimos los procedimientos. La reducción de dosis al
paciente podría reducir la
cantidad,

así como la calidad de la información proporcionada por
la exploración,

o podría requerir recursos extraordinarios importantes. Optimización significa
que las dosis deben ser “tan bajas como sea razonablemente alcanzable, tomando en
consideración factores económicos y sociales” compatibles con el objetivo requerido.

La limita
ción de dosis involucra solamente al personal trabajador y al público.
No se aplica en
las exposiciones médicas.
Con los pacientes en debe
considerarse el concepto de

niveles
orientativos de dosis

conocidos también como niveles de referencia.

Con los nive
les orientativos se intenta disponer de una indicación razonable de dosis para
pacientes de tamaño medio para cada protocolo de estudio y suministrar directrices sobre lo
que puede conseguirse con la buena práctica actual, más que sobre lo que debe conside
rarse
funcionamiento óptimo

Optimizar la protección
radiológicaLa radiología como examen complementario se justifica porque las claras ventajas que
representa para el paciente superan con creces los riesgos de la radiación, pues ni siquiera las
pequeñas
dosis de radiación están totalmente exentas de riesgos. Las recomendaciones
internacionales de seguridad establecen que todos los responsables deberán reducir la
exposición innecesaria de los pacientes a la radiación.

Las organizaciones responsables y las
personas que utilizan la radiación ionizante tienen que
cumplir estas recomendaciones.

Una manera importante de reducir la dosis de radiación es no realizar exámenes
complementarios innecesarios (en particular, repetir exploraciones).

Los exámenes compleme
ntarios radiográficos más frecuentes son los de extremidades y tórax
a dosis bajas, pero son las exploraciones con altas dosis, como la TC de cuerpo entero y los
exámenes que utilizan fluoroscopía (especialmente, la radiología intervencionista), las que má
s
contribuyen a la dosis colectiva de una población.

Son particularmente altas las dosis en algunas pruebas por TC. La contribución actual de la TC
es probablemente de la mitad de la dosis colectiva debida a exploraciones radiológicas.

Por eso es vital que

el pedido de una TC esté plenamente justificado y que se apliquen técnicas
en las que se minimiza la dosis, al tiempo que sigue obteniéndose la información diagnóstica
fundamental.

La Comisión Internacional de Protección Radiológica (ICRP) considera que e
l riesgo adicional
de cáncer mortal consecutivo a una TC de abdomen, en el transcurso de la vida de un adulto,

5está en el orden del 1 por 1000.

En las presentes Recomendaciones sobre la remisión de pacientes a los servicios de
diagnóstico por imagen se han

agrupado las dosis en espectros amplios, para que el médico
comprenda mejor la magnitu
d de la dosis de radiación de lo
s diversos exámenes.

Situaciones Especiales

Hay dos situaciones que requieren una atención muy dedicada en cuanto a la protección
radioló
gica de los pacientes. Nos referimos a los niños y la mujer embarazada.

Niños

Los niños tienen mayor sensibilidad a la radiación que los adultos y su esperanza de vida es
mayor. Por tanto, se deberían considerar como alternativa las técnicas de formación d
e imagen
en las que no se utiliza radiación ionizante. El número de exámenes radiológicos que se
realizan en bebés y en niños va en aumento. Millones de niños se someten a procedimientos
cuyas dosis son relativamente altas, tales como la tomografía computa
da y las intervenciones
guiadas por rayos X. Los procedimientos radiológicos pediátricos se deberían planificar de
manera individual y se deberían limitar las proyecciones realizando solamente las que se
necesiten para diagnosticar.

El embarazo y la protec
ción del feto

Siempre que sea posible, hay que evitar la irradiación de un feto. Se incluyen aquí las
situaciones en las que la propia mujer no sospecha que esté embarazada.

La responsabilidad fundamental para identificar a estas pacientes recae en su médi
co.

A las mujeres en edad fértil

que acuden para una exploración, en la que el haz primario irradia
directamente o por dispersión la zona pélvica (básicamente toda radiación ionizante entre el
diafragma y las rodillas), o a una técnica con isótopos radiact
ivos, hay que preguntarles si están
o pueden estar embarazadas.

Si la paciente no puede descartar un posible embarazo, hay que preguntarle si tiene un atraso
en su fecha menstrual.

Si no hay posibilidad de embarazo, puede procederse a la exploración. En ca
mbio, si la
paciente está embarazada, o si cabe sospechar que lo está (por ejemplo, retraso de la
menstruación), el radiólogo y el médico tienen que reconsiderar la justificación de la exploración
solicitada y tomar la decisión de posponerla hasta después
del parto o hasta que se presente la
menstruación siguiente.
Sin embargo
, una técnica que sea clínicamente beneficiosa para la
madre puede también serlo indirectamente para el feto, y retrasar una intervención fundamental
hasta que esté más avanzado el emb
arazo puede hacer que aumente el riesgo tanto para el
feto como para la madre.

Si no puede descartarse el embarazo, pero todavía no hay retraso de la menstruación y la
técnica hace que el útero reciba una dosis relativamente baja, puede procederse a la
exp
loración. No obstante, si la exploración exige dosis relativamente altas (en casi todos los
servicios, las exploraciones habituales de esta categoría serán seguramente la TC abdominal y
pélvica, el urograma excretor, la radioscopia y los estudios de MN), h
abrá que debatir su
conveniencia, de acuerdo con las recomendaciones consensuadas en el ámbito local.

En todos los casos, si el radiólogo y el médico están de acuerdo en la justificación clínica de la
irradiación de un útero grávido o potencialmente grávid
o, hay que dejar constancia de tal
decisión. Asimismo, es fundamental el consentimiento informado de la paciente. Luego, el
radiólogo debe asegurarse de que la exposición se limite al mínimo imprescindible para obtener
la información que se busca.

Si, pese

a todas estas medidas, está claro que un feto ha estado expuesto a radiación, es poco
probable que el leve riesgo derivado de la exposición fetal justifique, aun en caso de dosis
elevadas, los mayores riesgos de técnicas cruentas de diagnóstico fetal (com
o la

6amniocentesis) o de un aborto provocado. Si se ha producido una exposición por descuido, un
especialista en física de la radiación debe proceder a una determinación individual del riesgo y
comentar los resultados con la paciente.

¿Qué son “Recomendaci
ones”?

No son imposiciones rígidas, sino conceptos de prácticas correctas, que pueden tomarse como
referencia para evaluar las necesidades de cada paciente. No son reglas absolutas, pero tiene
que estar bien justificado el
no tomarlas en cuenta.

Funcionan
mejor si se usan

en el caso de la
medicina,
junto con el diálogo clinico
-
radiológico.

Para que tengan una distribución

y aceptación

amplia
s
, es importante la educación

y la capacitación. Para el caso de este trabajo, deberán
hacerse conocer

en: facultades
de medicina, programas de residencias médicas, sociedades
médicas
, organizaciones

de

profesionales

de la salud
, congresos, jornadas, foros, reuniones
médicas, programas de certificación, publicaciones médicas, etc.

Para categorizar el origen de las
R
ecomen
daciones
en función de la evidencia científica
disponible,
se
utiliza

la
siguiente clasificación: CATEGORIA [A]

Recomendaciones basadas en estudios clínicos controlados con
distribución aleatoria, meta análisis y estudios sistemáticos

CATEGORIA [B]

Reco
mendaciones basadas en
estudios experimentales sólidos o de
observación

CATEGORIA [C]

Recomendaciones basadas en
otros estudios cuya indicación se basa
en la opinión de expertos, avalada por autoridades en la
especialidad.

Estas Recomendaciones deberán u
tilizarse como complemento al diálogo entre los médicos
prescriptores y los radiólogos y también como parte del proceso de evaluación clínica.

Estas Recomendaciones incluyen las situaciones clínicas más frecuentes que requieren ser
estudiadas por métodos d
e diagnóstico por imágenes, señalándose el nivel de exposición que
conllevan. Se realizan las recomendaciones (con el grado de las pruebas que la respaldan)
sobre si la exploración es adecuada o no y finalmente se ofrecen comentarios explicativos.

¿Cuáles
son las causas de
las exposiciones innecesarias a

las radiaciones ionizantes en
medicina, y cuáles son las preguntas que el médico prescriptor debe hacerse para evitarlo?

Se consideran pruebas complementarias útiles aquellas cuyo resultado, positivo o nega
tivo,
contribuye a modificar la conducta diagnóstico
-
terapéutica del médico o a confirmar su
diagnóstico. Muchas pruebas radiológicas no cumplen estos cometidos, y exponen
innecesariamente a los pacientes a la radiación.

Las causas principales de la utili
zación innecesaria de la radiología son:•

Repetir exámenes que ya se habían realizado: por ejemplo, en otro hospital, en consultas
externas o en urgencias. Hay que intentar por todos los medios conseguir las radiografías
existentes. A este respecto, en los

próximos años ayudará cada vez más la transmisión por
vía electrónica de datos informatizados.

Para evitar esto, el médico prescriptor debe
preguntarse: ¿le han hecho ya estos exámenes?

•

Pedir exámenes complementarios que seguramente no alterarán la
conduc
ta médica hacia

paciente: bien porque los hallazgos «positivos» que se espera obtener suelen ser
irrelevantes, como por ejemplo una discopatía degenerativa (que es tan «normal» como
tener canas a partir de cierta edad), o por el carácter altamente improbab
le de un resultado
positivo.

Para evitar esto, el médico prescriptor debe preguntarse: ¿l
o
s necesito?7•

Pedir exámenes con demasiada frecuencia: concretamente, antes de que la enfermedad
haya podido evolucionar o resolverse, o antes de que los resultados pue
dan servir para
modificar el tratamiento. Para evitar esto, el médico prescriptor debe preguntarse: ¿l
o
s
necesito ahora?

•

Pedir exámenes inadecuados: Las técnicas de diagnóstico por imágenes evolucionan con
rapidez. Suele ser conveniente comentar el caso co
n un especialista en diagnóstico por
imágenes antes de pedir los exámenes complementarios en cuestión.

Para evitar esto, el
médico prescriptor debe preguntarse:
¿son éstos los exámenes complementarios
más
adecuados para este paciente
?

•

No dar la información

clínica necesaria

al especialista en diagnóstico por imágenes
, o no
plantear las cuestiones que
los exámenes

deben resolver: En este caso, estas carencias u
omisiones pueden tener como consecuencia que se utilice una técnica inadecuada (por
ejemplo, que s
e omita una proyección que pudiera ser fundamental).Para evitar esto, el
médico prescriptor debe preguntarse: ¿he explicado bien el caso?

•

Exceso de exámenes complementarios: Algunos médicos recurren a
ellos

más que otros. A
algunos pacientes les tranquiliz
a someterse a
exámenes

compleme
ntario
s

y muchas veces
lo
s demandan

ellos mismos
.

Para evitar esto, el médico prescriptor debe preguntarse:
¿se
está procediendo a demasiado
s
exámenes complementario
s?

¿Con qué parámetros deben obtenerse las imágenes?

Todos l
os servicios de diagnóstico por imágenes deberían disponer de protocolos para cada
situación clínica habitual. Por ello no se dan recomendaciones categóricas al respecto.
Recordemos única
mente que hay que optimizar todos

los exámenes
, para obtener la máxim
a
información
diagnóstica
con la mínima radiación

posible
. Este concepto es muy importante en
algunas técnicas modernas, como la radiología digital, que puede tener cierta tendencia a la
sobreexposición
.

¿A quién están destinadas las
R
ecomendaciones?

Se pr
etende que estas
Recomendaciones

se
an utilizadas

por

todos los profesionales

(prescriptores)
con capacidad de enviar pacientes a los servicios de diagnóstico por imágenes.

El éxito de
estas Recomendaciones

dependerá de su implementación. En este sentido,
se
recomienda utilizar un abordaje inclusivo con los médicos prescriptores a fin de instrumentar en
conjunto las medidas tendientes a su aceptación.

Se consideran e
n

las presentes Recomendaci
ones

lo
s siguientes tipos de Exá
menes:1.

Exámen indicado
. Quiere d
ecirse que este examen complementario contribuirá muy
probablemente a orientar el diagnóstico clínico y el tratamiento.

Puede ser distinto del
examen que
prescribe

el médico: por ejemplo, una ecografía mejor que una flebografía en
caso de trombosis de una
vena profunda.

2.

Exámen

especializado
. Se trata de exámenes complementarios complejos o caros, que
habitualmente sólo realizarán médicos con la experiencia suficiente para valorar los datos
clínicos y tomar medidas a partir de los resultados de los mismos. S
uelen requerir un
intercambio de pareceres con un especialista de radiología o de medicina nuclear.

3.

Exámen no indicado

en un primer momento.

Situaciones en que la experiencia demuestra
que el problema clínico suele desaparecer con el tiempo, por lo que sug
erimos posponer la
exploración entre tres y seis semanas, y llevarla a cabo sólo si persisten los síntomas. Un
ejemplo típico de ello es el dolor de hombro.

4.

Exámen no sistemáticamente indicado
. Aquí queda patente que, aunque ninguna
recomendación es absolu
ta, sólo se accederá a la petición si el medico la justifica
convincentemente. Un ejemplo de tal justificación sería pedir una radiografía simple de un

8paciente con dorsalgia, en el que los datos clínicos apuntan a algo distinto de una
enfermedad
degenerat
iva

(por ejemplo, sospecha de fractura vertebral osteoporótica).

5.

Exámen

no indicad
o
. Cuando se considera que no está fundamentado pedir este examen
complementario (por ejemplo, urograma excretor en caso de hipertensión).

Hemos considerado también en este t
rabajo el uso de ultrasonido y resonancia magnética por
lo que recordamos algunas consideraciones a tener en cuenta. La RM no está recomendada en
p
acientes con:

•

Implantes metálicos ferrosos

•

Clips ferromagnéticos

•

Marcapasos

•

Implantes cocleares

•

Cuerpos ex
traños metálicos en el cuerpo

•

Bombas de medicación

La

RM de
ben indicarse con precaución en m
ujeres embarazadas

y pacientes con i
mplantes no
ferrosos de menos de 2 semanas de realizados
.

El contraste de Gadolinio utilizado en esta técnica está contraindicad
o con la lactancia, hasta
pasadas las 48 hs.

En cuanto al uso médico y normado del Ultrasonido no existen efectos adversos mayores
detectados.

La comunicación con un servicio de radiología clínica

Al enviar a un paciente para una exploración con técnicas
de diagnóstico por imágenes se está
recabando la opinión de un especialista de radiología o de medicina nuclear. Dicha
opinión

debe presentarse en forma de un informe que pueda ayudar al tratamiento de un problema
clínico. Para evitar todo error de interpr
etación, las órdenes médicas de solicitud deberán estar
debida y legiblemente cumplimentadas. Explique claramente lo que le lleva a pedir la
exploración y dé suficientes detalles clínicos para que el especialista pueda comprender el
diagnóstico concreto o
los problemas que usted intenta resolver mediante la exploración
radiográfica. En algunos casos, la exploración más conveniente para resolver el problema
puede ser otra. Si tiene usted dudas sobre la conveniencia de una exploración, o sobre cuál es
la más
indicada, plantéeselas al correspondiente especialista en diagnóstico por imágenes o
medicina nuclear, porque los servicios de diagnóstico por imágenes se complacen siempre en
comentar los exámenes con los médicos que las solicitan.

Los ateneos son un marc
o útil para tales deliberaciones, y forman parte de las prácticas
clínicas correctas.

Aunque las presentes recomendaciones han sido ampliamente
consensuadas, algunos servicios decidirán adaptarlas según las circunstancias y las prácticas
locales.

Recordemo
s

la equivalencia en radiografías de tórax, de algunos procedimientos
imagenológicos

considerando la
Dosis Efectiva para tórax PA = 0.02 mSv.

9

CLASES

Clasificación
en Clases,
de las dosis efectivas características de la radiación ionizante
procedente de las técnicas habituales de diagnóstico por imágene
s

que se toma en cuenta en
estas

Recomendaciones
a
signando a cada examen propuesto una Clase determinada.Clase

Dosis Efectivas

(
mSv
)

Algunos e
jemplos

0

0

Ecografía, RM

I



RX de tórax,
extremidades

ó pelvis
, dental

periapical

II

1
-

5

RX de

la
column
a lumbar
, MN (
gammagrafía

ósea)

III

5
-

10

TC multicortes de
tórax

y

abdomen,

MN cardíaca

IV


1
0

MN (Pet /
Ct)
Procedimiento

RadiográficoEquivalencia aproximada en
cantidad de
Radiografías de Tórax

Tórax simple (póstero
-
anterior)

1

Extremidades y articulaciones

(excluida la cadera)

0,5

Cráneo

3,5

Columna dorsal

35

Columna lumbar

65

Cadera

15

Pelvis

35

Abdomen

50

Urograma excretor

125

Esofagograma

75

Esofagogastroduodenal

150

Tránsito intestinal

150

Colon por

enema

350

TC de cabeza

115

TC de tórax

400

TC de abdomen o pelvis

500

Mamografía

3

Densitometría ósea

0,03Procedimiento

de Medicina Nuclear
Pulmonar de ventilación (Xe
-
133)

15

Pulmonar de perfusión (Tc
-
99m)

50

Renal (Tc
-
99m)

50

Tiroidea (Tc
-
99m)

50

Ósea (Tc
-
99m)

200

Cardíaca dinámica (Tc
-
99m)

300

PET/CT de cabeza (F
-
18 FDG)

25010RECOMENDACIONES

Las presentes r
ecomendaciones se han agrupado
en
:APARATOS
y
SISTEMAS

A.
Sistema
n
ervioso
c
entral y
c
abeza

B.
Aparato cardio
vascular

C.

Aparato digestivo

D.

Aparato genitourinario

E.

Aparato locomotor REGIONES CORPORALES

F.
Cuello

G.

Columna vertebral y
m
édula
e
spinal

H.
TóraxESPECIALIDADES

I.
Ginecología
y
Obstetricia

J.
Mastología

K.
Pediatría

L.
Oncología (metástasis)

M
.
Trauma
tismos

N.
Odontología

O.
Enfermedades Tropicales 11APARATOS Y SISTEMAS

A.

SISTEMA NERVIOSO CENTRAL

Y CABEZAEnfermedades congénitas

EXAMEN
[Clase]
:

RM

[0]

RECOMENDACIÓN
[Categoría]:

Indicada [C]

COMENTARIOS: Exploración concluyente para t
odas las malformaciones, que evita la
irradiación. En caso de anomalías óseas puede ser necesari
a

una TC tridimensional.
Habitualmente hay que sedar a los niños pequeños. Plantearse la ecografía en los neonatos. Accidente cerebrovascular (ACV); ictus apo
plético

EXAMEN [Clase]
: TC

[II]

RECOMENDACIÓN [Categoría]: Indicada [C]

COMENTARIOS
:

La TC es adecuada para el estudio de casi todos los casos, y pone de
manifiesto la hemorragia.EXAMEN [Clase]
: RM

[0] MN [II]

RECOMENDACIÓN [Categoría]: Exploraciones e
specializadas [B]

COMENTARIOS: La RM y la MN son más sensibles que la TC en un infarto incipiente y en las
lesiones de fosa craneal posterior.EXAMEN [Clase]
: Ecografía

carotidea [0]

RECOMENDACIÓN [Categoría]: No sistemáticamente indicada [C]

COMENTARI
OS: Excepciones: a) casos de curación completa en los que se valora cirugía
carotidea; b) ACV evolutivo, con sospecha de disección o de émbolo.Accidente isquémico transitorio
(AIT)

EXAMEN [Clase]
: Ecografía

carotidea [0]

RECOMENDACIÓN [Categoría]: Indic
ada [B] quirúrgicamente

COMENTARIOS: Si se duda del diagnóstico o se piensa intervenir. Depende mucho de las
prácticas

locales y de la disponibilidad de especialistas. La ecografía (Doppler codificado en
color) da datos funcionales sobre la enfermedad del

seno carotideo. La arteriografía, la ARM y
la ATC son alternativas más caras para poner de manifiesto los vasos. La RM y la MN pueden
servir para estudiar el funcionalismo. Enfermedades desmielinizantes y otras enfermedades

de la sustancia blanca

EXAMEN

[Clase]
: RM

[0]

RECOMENDACIÓN [Categoría]:

Indicada [A]

COMENTARIOS:

La RM es mucho más sensible que la TC en el caso de enfermedades
desmielinizantes, pero puede resultar de la sustancia blanca negativa hasta en un 25 % de los
casos con esclerosis múltip
le manifiesta. La RM también es superior a la TC para localizar y

12delimitar otras enfermedades de la sustancia blanca.Posible lesión ocupante de espacio (SOL)

EXAMEN [Clase]: TC [II] o RM [0]

RECOMENDACIÓN [Categoría]: Indicadas [B] COMENTARIOS: La RM

tiene mayor sensibilidad para tumores incipientes, para establecer la
posición exacta (utilidad quirúrgica) y en las lesiones de fosa craneal posterior. La RM puede
no revelar posibles calcificaciones. Suele haber mayor disponibilidad de TC, que a menudo
basta para las lesiones supratentoriales y los hematomas subdurales. La RM da mejores
resultados en caso de lesiones de fosa craneal posterior y de lesiones vasculares. La MN
puede ser útil en ciertas circunstancias, como para valorar la viabilidad tumoral

tras el
tratamiento, en particular el radioterápicoCefalea: aguda, intensa

EXAMEN [Clase]: TC [II]

RECOMENDACIÓN [Categoría]: Indicada [B]

COMENTARIOS:

La TC ofrece datos adecuados en casi todos los casos de hemorragia
subaracnoidea, otras hemorragias

endocraneales e hidrocefalia concomitante. Obsérvese que
una TC negativa no permite excluir una hemorragia subaracnoidea. Ante la duda hay que
proceder a una punción lumbar, siempre que no haya contraindicaciones (por ejemplo,
hidrocefalia

obstructiva). T
ambién puede ser necesaria la punción lumbar para descartar una
meningitis.EXAMEN [Clase]: RM [0] o MN [II]

RECOMENDACIÓN [Categoría]: Exploraciones especializadas [C]

COMENTARIOS:

La RM es preferible a la TC cuando la causa es inflamatoria. La MN puede
ser la exploración más sensible para la encefalitis, como también puede aportar pruebas de
trastornos circulatorios en caso de jaquecas.Cefalea: crónica

EXAMEN [Clase]: RX de cráneo, senos paranasales, columna cervical [I]RECOMENDACIÓN [Categoría]: No

sistemáticamente indicadas [B]

COMENTARIOS:

La RX es poco útil cuando no hay signos o síntomas focales. EXAMEN [Clase]:

TC [II] ó RM [0]

RECOMENDACIÓN [Categoría]:
No sistemáticamente indicadas [B]

COMENTARIOS:
Los especialistas harán algunas excepcione
s, si hay indicios de hipertensión
endocraneal, de la fosa craneal posterior u otros signos.Problemas hipofisarios y de la silla turca

EXAMEN [Clase]:

RM [0]

RECOMENDACIÓN [Categoría]:
Especializada

[B]13COMENTARIOS:
Poner de manifiesto microadenomas pued
e no ser útil de cara al tratamiento.
TC si no se dispone de RM. Traslado urgente si hay deterioro de la visión. Algunos servicios
usan agentes específicos de MN.EXAMEN [Clase]:
RX de cráneo [I]

RECOMENDACIÓN [Categoría
]: No sistemáticamente indicada [C]

COMENTARIOS:

Cuando hay que hacerles pruebas a estos pacientes, éstas deben ser RM o
TC.Signos en la fosa
craneal

posterior

EXAMEN [Clase]:
RM [0]

RECOMENDACIÓN [Categoría]:
Indicada [A]

COMENTARIOS:

La RM es mucho mejor que la TC, cuyas imágenes suelen

perder calidad
debido a artefactos por endurecimiento del haz.Hidrocefalia

EXAMEN [Clase]:

TC [II]

RECOMENDACIÓN [Categoría]:
Indicada [B]

COMENTARIOS:

La TC es
adecuada

en casi todos los casos. La RM es necesaria, a veces, y
puede ser más apropiada par
a los niños. La ecografía es la técnica de elección en lactantes.
Algunos servicios emplean la MN, especialmente para la función de derivación.EXAMEN [Clase]:

RX

RECOMENDACIÓN [Categoría]:
Indicada [C]

COMENTARIOS:
La RX puede poner de manifiesto todo el

sistema de válvulas.Síntomas del oído medio

(
inclu
í
do el vértigo)

EXAMEN [Clase]:
TC [II]

RECOMENDACIÓN [Categoría]:
Exploración

especializada [B]

COMENTARIOS:

Para valorar estos síntomas hay que ser especialista en ORL, neurología o
neurocirugía.Sord
era neurosensitiva

EXAMEN [Clase]:
RM [0]

RECOMENDACIÓN [Categoría]:
Exploración especializada [B]

COMENTARIOS:

La RM es mucho mejor que la TC, sobre todo para neurinomas del VIII par
craneal. Enfermedad de los senos paranasales

EXAMEN [Clase]: RX de s
enos paranasales [I]

RECOMENDACIÓN [Categoría]: No sistemáticamente indicada [B]14COMENTARIOS: El espesamiento de la mucosa es un dato inespecífico que puede
presentarse en pacientes asintomáticosEXAMEN [Clase]: TC [II]

RECOMENDACIÓN [Categoría]: Explorac
ión especializada [B]

COMENTARIOS: La TC da mejores resultados y suministra la mejor información sobre la
anatomía del hueso. Es preferible la técnica de dosis baja. Está indicada cuando todos los
tratamientos médicos han fallado, si surgen complicaciones
o hay sospecha de tumor maligno
.Demencia y trastornos de la memoria; primeras manifestaciones de psicosis

EXAMEN [Clase]
: RX

de cráneo [I]

RECOMENDACIÓN [Categoría]:
No sistemáticamente indicada [B]

COMENTARIOS:

Hay que pensar en esta posibilidad ante un

curso clínico no habitual, o con
pacientes jóvenes.EXAMEN [Clase]: TC [II], RM [0] o MN [III]

RECOMENDACIÓN [Categoría]: Exploraciones especializadas [B]

COMENTARIOS: TC y SPECT son una buena combinación ante la demencia de Alzheimer. La
RM es mejor cua
ndo hay cambios estructurales, y para determinar la «hidrocefalia
normotensiva». PET y SPECT ofrecen datos funcionales. Con estudios del flujo sanguíneo
cerebral puede diferenciarse la enfermedad de Alzheimer de otras formas de demencia.Lesiones orbitari
as

EXAMEN [Clase]:

TC [II] o RM [0]

RECOMENDACIÓN [Categoría]:
Exploraciones especializadas [B]

COMENTARIOS:
La TC da mejores detalles anatómicos, especialmente

de estructuras óseas
(por ejemplo, el conducto nasolagrimal). Con la RM se evita la irradiació
n del cristalino (pero
está contraindicada ante sospecha de cuerpo extraño ferromagnético). Piénsese en la
ecografía en caso de lesiones intraoculares
.Cuerpo extraño metálico que puede estar alojado en la órbita (antes de RM)

EXAMEN [Clase]: RX de la órb
ita [I]RECOMENDACIÓN [Categoría]: Indicada [B]

COMENTARIOS: Especialmente en quienes trabajan con materiales metálicos, herramientas
eléctricas, etc. Algunos servicios emplean la TC. (Para accidentes, véase la sección K,
traumatismos).Trastornos visual
es

EXAMEN [Clase]:
RX de cráneo [I]

RECOMENDACIÓN [Categoría]:
No
sistemáticamente

indicada [C]

COMENTARIOS:

La RX simple raramente aporta algo. Los especialistas pueden necesitar TC
o RM.15Epilepsia del adultoEXAMEN [Clase]: RX de cráneo [I]

RECOMENDACIÓ
N [Categoría]: No
sistemáticamente

indicada [B]

COMENTARIOS: Se necesita la experiencia de un especialista para la valoración.
Normalmente hay que estudiar las convulsiones de aparición tardía, pero el diagnóstico por la
imagen puede ser innecesario si est
án claramente relacionadas con el consumo de alcohol.EXAMEN [Clase]: TC [II], RM [0] o MN [III]

RECOMENDACIÓN [Categoría]:
Exploraciones especializadas [B]

COMENTARIOS:

Las convulsiones parciales o focales pueden exigir una determinación
detallada si se
piensa en una intervención quirúrgica. La SPECT durante un ictus tiene alta
probabilidad de localizar el foco. También es importante disponer de imágenes funcionales de
los intervalos entre los ataques. Mucho dependerá de las pautas locales para determinar

las
combinaciones de técnicas.16
B.

APARATO CARDIOVASCULARDolor retroesternal por posible infarto de miocardio

EXAMEN [Clase]: RX y TC (II)

RECOMENDACIÓN [Categoría]: Indicada (B)

COMENTARIOS: La RX puede utilizarse como primer estudio si no se cuenta con
tecnología
superior. La

misma permite evaluar las causas de dolor de pecho y descartar causas no
cardíacas como neumotórax, infarto pulmonar, disección aórtica etc. La misma puede ser
suplida si se cuenta con tomografía helicoidal o multislice. La TCH perm
ite detectar las causas
de dolor de pecho no cardíacas con mayor resolución que la placa de tórax.EXAMEN [Clase]: TC Multislice (III o IV)

RECOMENDACIÓN [Categoría]: Indicada (B)

COMENTARIOS: Si se cuenta con TCMS es posible evaluar en el mismo estudio e
l corazón y
descartar también que la causa sea cardiaca, permitiendo en el caso de que sea positiva para
estenosis coronaria el tratamiento en caso posible con estudio endovascular. En los centros
donde se utiliza de forma rutinaria la TC Multislice, para
evaluar pacientes con sospecha de
enfermedad coronaria, ha disminuido la utilización de la angiografía diagnostica coronaria
invasiva.EXAMEN [Clase]: Angiografía coronaria

RECOMENDACIÓN [Categoría]: Indicada (B)

COMENTARIOS: La AD ha sido por múltiples a
ños,
el

método para diagnóstico y tratamiento
de la enfermedad coronaria. Desde hace unos 5 años, y especialmente durante los últimos dos,
existe la posibilidad de realizar una angiografía diagnostica por técnicas no evasivasDolor precordial por posible
aneur
isma disecante agudo de la aorta

EXAMEN [Clase]:
RX de tórax [I]

RECOMENDACIÓN [Categoría]:
Indicada [B]

COMENTARIOS:

Sobre todo para descartar otras causas; raramente diagnóstico.EXAMEN [Clase]: TC [III], RM [0] o ecografía [0]

RECOMENDACIÓN [Categ
oría]: Indicadas [B]

COMENTARIOS: Consulte con los radiólogos locales. Hay grandes variaciones. Los equipos
modernos de TC dan resultados muy exactos. A menudo se utilizan junto con la ecografía
transtorácica o, mejor, transesofágica. Quizá sea la RM el mé
todo más exacto; cada vez se
está empleando más, pese a los problemas logísticos y a los imperativos impuestos por
algunos equipos de respiración asistida. Una arteriografía es raramente necesaria, salvo que
las exploraciones mencionadas den resultados amb
iguos.
17Aneurisma disecante crónico de la aorta

EXAMEN [Clase]: RM [0]

RECOMENDACIÓN [Categoría]: Exploración especializada [B]

COMENTARIOS: La RM es la mejor exploración para evaluar los cambios de la afectación
longitudinal. Se recomiendan la ecografía
transesofágica y la

TC.Posible tromboembolismo pulmonar

EXAMEN [Clase]:
TC helicoidal C/C yodado

RECOMENDACIÓN [Categoría]:
Indicada

COMENTARIOS:

Evaluación de TEP o descartar otra patología.EXAMEN [Clase]:
MN [II] o TC [III]

RECOMENDACIÓN [Categoría]:

Indicadas [B]

COMENTARIOS:

Se interpretan junto con una RX de tórax simultánea. Puede ser preciso
aclarar datos dudosos (por ejemplo, probabilidad intermedia). Algunos servicios recurren a la
ecografía para evidenciar trombos en las venas de las piernas,
como prueba complementaria.
En casi todos los casos, una prueba de la vascularización por MN permite descartar el
tromboembolismo pulmonar. Se está empleando cada vez más la TC helicoidal como prueba
inicial, especialmente con pacientes que presentan cardi
oneumopatía concomitante, y antes
que la angiografía pulmonar.Sospecha de pericarditis por posible derrame pericárdico

EXAMEN [Clase]: RX de tórax [I]

RECOMENDACIÓN [Categoría]: Indicada [B]

COMENTARIOS: Puede ser normal; no determina el volumen ni el ef
ecto del derrame.EXAMEN [Clase]: Ecografía [0]

RECOMENDACIÓN [Categoría]: Indicada [B]

COMENTARIOS: Es de gran precisión: puede necesitarse urgentemente para un posible
taponamiento cardíaco; puede poner de manifiesto la mejor vía de acceso para el vacia
do. A
veces se necesita la TC ante calcificaciones, loculaciones, etc.Sospecha de valvulopatía

EXAMEN [Clase]: RX de tórax [I] y ecocardiografía [0]

RECOMENDACIÓN [Categoría]: Indicadas [B]

COMENTARIOS: Para la evaluación inicial y si cambia el cuadro cl
ínico.
18Deterioro clínico consecutivo a infarto de miocardio

EXAMEN [Clase]: Ecocardiografía [0]

RECOMENDACIÓN [Categoría]: Indicada [B]

COMENTARIOS: La ecografía puede poner de manifiesto complicaciones que pueden
resolverse (comunicación interventricula
r, ruptura del músculo papilar anterior, aneurisma, etc.).Seguimiento de pacientes cardiópatas o hipertensos

EXAMEN [Clase]:
RX de tórax [I]

RECOMENDACIÓN [Categoría]:
No sistemáticamente indicada [B]

COMENTARIOS:

Sólo si cambian los signos o síntomas, c
aso en que puede ser útil compararla
con la RX de tórax realizada cuando acudió el paciente.Posible aneurisma de la aorta abdominal

EXAMEN [Clase]:
Ecografía aórtica

[0]

RECOMENDACIÓN [Categoría]: Indicada [A]

COMENTARIOS: Útil para el diagnóstico, la de
terminación del diámetro

máximo y el
seguimiento. Es preferible la TC si se sospecha un escape, pero sin retardar la intervención
quirúrgica urgente.EXAMEN [Clase]: TC [III] o RM [0]

RECOMENDACIÓN [Categoría]: Indicadas [A]

COMENTARIOS: TC (especialment
e helicoidal) y RM por la relación con las arterias renales e
ilíacas. No deja de aumentar la demanda de información anatómica detallada, pues se sopesa
cada vez más la posible realización de una endoprótesis vascular percutánea.Posible trombosis de una
vena profunda

EXAMEN [Clase]: Ecografía [0] de las venas de la pierna

RECOMENDACIÓN [Categoría]: Indicada [A]

COMENTARIOS: Más sensible con Doppler codificado en color. Se detectan casi todos los
trombos de trascendencia clínica. Se va adquiriendo experien
cia en ecografía para trombos de
las venas profundas de la pierna. Puede poner de manifiesto otras lesiones.EXAMEN [Clase]: Flebografía [II]

RECOMENDACIÓN [Categoría]: No sistemáticamente indicada [C]

COMENTARIOS: Grandes variaciones, en función de la ex
periencia en ecografía y de las
pautas terapéuticas locales.
19Isquemia del miembro Inferior

EXAMEN [Clase]: Arteriografía [III]

RECOMENDACIÓN [Categoría]: Exploración especializada [A]

COMENTARIOS: Las pautas locales se determinan en colaboración con los
cirujanos
vasculares, en particular por lo que respecta a las intervenciones terapéuticas. Algunos
servicios recurren a la ecografía como primera prueba. Se está trabajando en la TC helicoidal y
en la RM.Estudio miocárdico

EXAMEN [Clase]: MN [III]

RECOME
NDACIÓN [Categoría]: Indicada [A]

COMENTARIOS: La MN es el estudio más establecido para evaluar la vascularización
miocárdica. Sólo algunos servicios disponen de RM cardíaca.Sospecha de enfermedad coronaria

EXAMEN [Clase]: MN (II)

RECOMENDACIÓN [Categorí
a]: Indicada (B)

COMENTARIOS: Es uno de los estudios de inicio de evaluación de la enfermedad de arterias
coronarias. Es un estudio que permite evaluar el pronóstico del paciente, sin embargo es mas
limitado como método diagnóstico. Debe ser realizado con
técnica de SPECT para brindar
mejores resultados. El SPECT con ejercicio tiene una sensibilidad y especificidad de alrededor
de 87% y 73% respectivamente. El gatillado con electrocardiograma reduce los artefactos de
atenuación y aporta información adiciona
l de la función ventricular. Aún así tiene alta tasa de
falsos negativos, ya que debido a su baja resolución espacial no detecta correctamente los
infartos no transmurales o laminares subendocárdicos, y alta tasa de falsos positivos en la
región principalm
ente inferior debido a la superposición diafragmática o anterior por
superposición mamaria.EXAMEN [Clase]: Ecostress dobutamina (0)

RECOMENDACIÓN [Categoría]: Indicada (B)

COMENTARIOS: Es un método operador dependiente, para lo cual para obtener buenos
r
esultados debe ser realizado por médicos entrenados. Permite evaluar en forma indirecta la
presencia de enfermedad coronaria, ya que evalúa a través de la aplicación de dosis
crecientes

de Dobutamina, alteraciones en la motilidad parietal
.EXAMEN [Clase]:

TC multislice (III
-
IV)

RECOMENDACIÓN [Categoría]: Indicada (B)

COMENTARIOS: Es un método no invasivo que permite evaluar en forma directa la anatomía
coronaria. Su aplicación se ha incrementado en el transcurso de los últimos dos años con la
aparición de
equipos con
múltiples

filas de detectores que permite realizar estudios en sólo 5
segundos y con apenas 70 ml de contraste. La TC multislice tiene una mayor sensibilidad y
especificidad para el diagnostico de enfermedad coronaria respecto a otras técnicas
no
invasivas. La TC multislice de 16 cortes tiene una sensibilidad es de XX y la especificidad es de
XX y la de 64 cortes tiene una sensibilidad y especificidad por arriba del 95% en ambos casos.20EXAMEN [Clase]:
Angiografía coronaria (IV
)

RECOMENDACIÓN [Ca
tegoría]: Indicada (B)

COMENTARIOS: Es el método estándar que se ha utilizado desde siempre para evaluar la
anatomía coronaria.
Sin embargo, con la aparición y utilización de la TC Multislice podría
limitarse su uso a pacientes con alta probabilidad de enf
ermedad coronaria y en donde se
pueda realizar diagnóstico y tratamiento en el mismo momento.Evaluación de extensión de isquemia

EXAMEN [Clase]: Ecostress dobutamina (0)

RECOMENDACIÓN [Categoría]: Indicada (B)

COMENTARIOS: Permite evaluar la presencia de

isquemia miocárdica a través de la
realización de estudios en reposo y esfuerzo así como evaluar su extensión. Es un método que
brinda adecuada información diagnóstica en manos de personal entrenado. Puede estar
limitado en pacientes con mala ventana Ecoc
ardiográfica como por ejemplo: pacientes con
Enfermedad pulmonar crónica y obesos. Es menos aceptado por los pacientes ya que produce
mayor disconfort que los estudios de MN.Evaluación pronostico de enfermedad coronaria

EXAMEN [Clase]: MN (II)

RECOMENDAC
IÓN [Categoría]: Indicada (B)

COMENTARIOS: Es un método excelente para evaluar pronóstico de EAC y es el primero en
ser utilizado.EXAMEN [Clase]: Ecostress dobutamina (0)

RECOMENDACIÓN [Categoría]: Indicada (B)

COMENTARIOS: La presencia de reserve contrá
ctil se asocia un menor riesgo de eventos
cardiovasculares. Además, permite estimar la fracción de eyección del ventrículo izquierdo que
es un importante indicador pronóstico.EXAMEN [Clase]: Angiografía coronaria

RECOMENDACIÓN [Categoría]: Indicada (B)Evaluación función, masa y volúmenes ventriculares

EXAMEN [Clase]: Ecocardiografía (0)

RECOMENDACIÓN [Categoría]: Indicada (B)

COMENTARIOS: Es un método sencillo de realizar, de bajo costo que puede hacerse en
pacientes internados o ambulatorios. Permite e
valuar la motilidad parietal, determinar los
volúmenes ventriculares (en 2 o 4 cámaras) y la masa miocárdica. La desventaja primordial es
que es un método operador dependiente y que utiliza asunciones geométricas para la
estimación de estos parámetros.21EX
AMEN [Clase]: RM (0)

RECOMENDACIÓN [Categoría]: Indicada (B)

COMENTARIOS: Es el método actual considerado como gold standard, sin embargo es de
mayor costo que la E motivo por el cual no siempre se utiliza. Permite evaluar toda la
evaluación funcional con
mayor exactitud y no es un método operador dependiente. Estima por
cortes tomográficos la función, masa y volúmenes ventriculares sin utilizar asunciones
geométricas para la estimación de estos parámetros.Evaluación de valvulopatías

EXAMEN [Clase]: MN (I
I)

RECOMENDACIÓN [Categoría]: Indicada (B)

COMENTARIOS: La MN gatillada permite brindar la evaluación de volúmenes ventriculares y
motilidad parietal, sin
embargo,

sus resultados no son similares a la de los métodos
anteriormente mencionados. Se utiliza en

caso de no disponer de personal entrenado en el
primer caso o de buen equipamiento en el segundo caso.EXAMEN [Clase]: TC Multislice (III
-
IV)

RECOMENDACIÓN [Categoría]: Indicada (B)

COMENTARIOS: Se puede obtener toda la información necesaria. Permite efe
ctuar
cuantificaciones volumétricas similares a la E o la RM. Su uso es menor ya que es una técnica
más nueva. Los resultados obtenidos de la TCMS en comparación con la RM y E han sido muy
buenos.EXAMEN [Clase]: Ecocardiografía (0)

RECOMENDACIÓN [Categor
ía]: Indicada (B)

COMENTARIOS: La ecocardiografía es la técnica de elección para evaluar valvulopatías. La
ecocardiografía tiene una alta resolución temporal lo que permite obtener imágenes en tiempo
real y evaluar la morfología de las válvulas cardiacas q
ue son estructuras muy móviles.

La
ecocardiografía transesofágica (ETE) es superior a la ecocardiografía transtorácica (ETT) para
evaluar la morfología valvular y estructuras rápidamente móviles como las vegetaciones. La
utilización de la técnica Doppler p
ermite cuantificar la velocidad de
flujo. Las

técnicas Doppler
color son útiles para estimar el componente regurgitante de las valvulopatías. Es una técnica
operador dependiente.EXAMEN [Clase]: RM (0)

RECOMENDACIÓN [Categoría]: Indicada (B)

COMENTARIOS:
La RMC puede tener un rol complementario a la E en pacientes que tengan
una ventana acústica inadecuada o en aquellos pacientes que la realización de un ETE este
contraindicada (Ej., varices esofágicas). Es una técnica valiosa para evaluar regurgitación
va
lvular y evaluar el Impacto de las valvulopatías en la función, masa y volúmenes
ventriculares. También es útil para evaluar la velocidad del flujo transvalvulares y medir el área
valvular por planimetría a nivel aortica.EXAMEN [Clase]:
TC

Multislices (I
II
-
IV)22RECOMENDACIÓN [Categoría]: Exploración especializada (B)

COMENTARIOS: La TC
-
multislice puede evaluar el grado de calcificación valvular y puede
medir por planimetría el área valvular en la estenosis aórtica.Evaluación de insuficiencia cardiaca

EXA
MEN [Clase]: Ecocardiografía (0)

RECOMENDACIÓN [Categoría]: Indicada (B)

COMENTARIOS: La ecocardiografía es la técnica preferida para evaluar el grado de disfunción
ventricular y volúmenes ventriculares en pacientes con insuficiencia cardiaca. La medida má
s
importante a obtener en paciente con insuficiencia cardiaca es la fracción de eyección del
ventrículo izquierdo. La exactitud y reproducibilidad de las estas mediciones es menor
comparado con las

técnicas de imágenes que utilizan cortes
tomográficos com
o la RMC y la TC
-
multicorte. La ecocardiografía Doppler evalúa el llenado
ventricular y determina los patrones de disfunción diastólica. Además, puede evaluar la
presencia de valvulopatías en el mismo estudio.EXAMEN [Clase]: RM (0)

RECOMENDACIÓN [Catego
ría]: Indicada (B)

COMENTARIOS: La RMC es una técnica muy versátil, exacta y

reproducible para la
determinación de la función, volúmenes y masa de los ventrículos izquierdos y derecho. La
medición del ventrículo derecho ofrece clara ventajas respecto a la

ecocardiografía. La
utilización de gadolinio permite evaluar la perfusión miocárdica e identificar zonas de tejido
viable y no viable.EXAMEN [Clase]: TC Multislice (III
-
IV)

RECOMENDACIÓN [Categoría]: Indicada (B)

COMENTARIOS: Tiene algunas contraindicac
iones como la presencia de claustrofobia o
marcapasos o desfibriladores. La TC
-
multislice puede evaluar la función volúmenes y masa
ventriculares por medio de cortes tomográficos de manera similar a la RMC.Evaluación

de
cardiopatías

congenias

simples y c
omplejas

EXAMEN [Clase]: Ecocardiografía (0) RM (0)

RECOMENDACIÓN [Categoría]: Indicada (B)

COMENTARIOS: La ecocardiografía es la técnica de imágenes inicial para evaluar cardiopatías
congénitas. Utilizando la ecocardiografía Doppler se puede evaluar gradi
entes, estimar la
presión pulmonar y evaluar la relación Qp/Qs. Las RMC es especialmente útil en cardiopatías
complejas, del retorno
-
venoso o que involucren grandes vasos. La capacidad de medir flujos
pulmonares en el

del corte transversal de un vaso es u
na técnica
muy exacta y reproducible para evaluar el Qp/Qs. La
angioresonancia

permite realizar
reconstrucciones tridimensionales de los grandes y medianos
vasos. Por

medio de cortes
tomográficos puede evaluar estructuras extracardiacas cuyas anomalías pue
de
n

estar
asociadas con cardiopatías
específicas
23EXAMEN [Clase]: TC Multislice (IIIIV)

RECOMENDACIÓN [Categoría]: Indicada (B)

COMENTARIOS: La TC
-
multislice puede evaluar a través de los cortes tomográficos
cardiopatías simples y complejas. La adquisició
n de volumétrica de las imágenes de todo el
corazón permite reconstruir en cualquier plano imágenes para el diagnostico morfológico
(adquisición operador independiente). Tiene una gran precisión para definir las estructuras
vasculares de grandes,

medianos
y pequeños vasos. La utilización de radiación puede limitar la
utilización en niñosEvaluación

pericardio

EXAMEN [Clase]:
RX

(I)

RECOMENDACIÓN [Categoría]: Indicada (B)

COMENTARIOS: El agrandamiento de la silueta cardiaca y el cambio en

sus

bordes (
botel
lón
cardiaco
) puede sugeri
r la presencia de líquido pericá
rdico. La presencia de calcificaciones a
nivel pericardio puede ser evidente en la radiografía de tóraxEXAMEN [Clase]:
Ecografía

(0)

RECOMENDACIÓN [Categoría]: Indicada (B)

COMENTARIOS: La ecocard
iografía permite cuantifica
r la presencia de líquido pericá
rdico, y
evaluar el engrosamiento del saco
pericárdico
. Debido a que sus imágenes se obtienen en
tiempo real con rápida resolución temporal puede evaluar movimientos anormales del septum
(septum pa
radójico), colapso de la cavidad ventricular o auricular en el comienzo de la diástole,
y asociado a la inspiración profunda evaluar cambios en el patrón de llenado ventricular por
Ecodoppler y cambios diámetros de las venas cavas sugestivos de taponamient
o. Además, es
una técnica útil para la guía terapéutica para la pericardiocentesis para diagnostico y

tratamiento
del derrame pericárdico
.EXAMEN [Clase]: RM (0)

RECOMENDACIÓN [Categoría]: Indicada (B)

COMENTARIOS: La RMC permite evaluar funcionalmente a
las

enfermedades del pericardio
detectando anormalidades del movimiento del septum (septum paradójico), colapso de la
cavidad ventricular o auricular en
el comienzo

de la diástole, y cambios en el flujo de venas
pulmonares con la inspiración. Tiene la ven
taja que utiliza un campo grande de visión, lo que
pe
rmite evaluar estructuras pericardí
acas. Puede evaluar el pericardio en toda su extensión y
medir su espesor.EXAMEN [Clase]: TC multislice (III
-
IV)

RECOMENDACIÓN [Categoría]: Exploración especializada
(B)

COMENTARIOS: La TC
-
multislice puede, como la RMC, puede evaluar el pericardio en toda su
extensión y medir su espesor. La ventaja respecto a la RMC consiste en que puede evaluar el
grado de calcificación del pericardio.
24Evaluación de tumores cardíaco
s

EXAMEN [Clase]:
Ecografía

(0) RM (0)

RECOMENDACIÓN [Categoría]: Indicada (B)

COMENTARIOS: La ecocardiografía es la técnica usual para detectar la presencia de masa
tumorales cardiacas, aunque su caracterización es incompleta. Es especialmente útil en
eva
luar masa de pequeñas dimensiones y rápidamente móviles, como por ejemplo las
vegetaciones, o masa adheridas el aparato valvular. La ETE tiene mayor sensibilidad en la
detección de vegetaciones.EXAMEN [Clase]: TC multislice (III
-
IV)

RECOMENDACIÓN [Catego
ría]: Indicada (B)

COMENTARIOS: La RMC es la técnica de elección para evaluar masas cardiacas. La RMC
debido a que usa un campo visual grande puede evaluar la relación del tumor con las
e
structuras cardiacas y paracardí
acas. Además, utilizando diferentes s
ecuencias como
sopesadas en T1, sopesadas en T2, supresión grasa o técnicas con gadolinio puede
caracterizar la masa cardiaca.EXAMEN [Clase]: TC multislice (III
-
IV)

RECOMENDACIÓN [Categoría]: Exploración especializada (B)

COMENTARIOS: La TC
-
multislice, c
omo la RMC, usa un campo visual grande puede evaluar la
relación del tumor con las estructuras cardi
acas y paracardí
acas.
25C.

APARATO DIGESTIVOTrastornos de la deglución

EXAMEN [Clase]: Esofagograma (II)

RECOMENDACIÓN [Categoría]: Indicada (C)

COMENTARIOS:

La evaluación radiológica contrastada del esófago incluye la evaluación de la
motilidad. En decúbito sin la administración de Antiespasmódicos. La fase de relleno para
evalua
r posibles estenosis Mucosografí
a y doble
contraste. Los

trastornos funcionales d
e la
deglución son mejor
estudiados

con
videoradioscopía
.Síntomas de reflujo o sospecha de hernia hiatal

EXAMEN [Clase]:
SEGD (
seriado esófago

Gastroduodenal) (II)

RECOMENDACIÓN [Categoría]:
No sistemáticamente indicada (B)

COMENTARIOS:

Si bien es un exa
men no sistemáticamente Indicado permite evaluar, si existe
una hernia, sus características y tipo, grado de reflujo, esofagitis y/ o probables complicaciones
de la en
fermedad por Reflujo gastroesofá
gico.Sospecha de perforación Esofágica

EXAMEN [Clase]:
RX

de
tórax

(I)

RECOMENDACIÓN [Categoría]: Indicada (B)

COMENTARIOS: La RX de tórax suele ser suficiente. Salvo que se quiera delimitar la lesión
para su corrección quirúrgica.EXAMEN [Clase]: Esofagograma (II)

RECOMENDACIÓN [Categoría]: Exploración Espec
ializada (B)

COMENTARIOS: Hay que efectuarla con contraste hidrosoluble. Se puede emplear la TC.Epigastralgia / dispepsia

EXAMEN [Clase]: SEGD (II)

RECOMENDACIÓN [Categoría]: No sistemáticamente indicada (B)

COMENTARIOS: Paulatinamente ha sido reemplazad
a por la Video endoscopia. Aunque suele
ser en manos expertas y con una adecuada sistemática de examen un método valioso y
complementario.Hemorragia digestiva alta

EXAMEN [Clase]: MN (II)

RECOMENDACIÓN [Categoría]: Exploración Especializada (B)

COMENTARI
OS: Después de la endoscopia. La MN permite detectar flujo hemorrágico de
hasta 0,1ml/min mayor sensibilidad que la arteriografía

EXAMEN [Clase]: Arteriografía (III)26RECOMENDACIÓN [Categoría]: Exploración Especializada (B)

COMENTARIOS: Si se plantea la cir
ugía u otra intervención como por ejemplo taponamiento
mecánico con balón.Hemorragia digestiva baja aguda

EXAMEN [Clase]: Arteriografía (III)

RECOMENDACIÓN [Categoría]:

COMENTARIOS: Los estudios radiológicos contrastados del tubo digestivo no tienen
rel
evancia.EXAMEN [Clase]: MN (II)

RECOMENDACIÓN [Categoría]: Indicada

COMENTARIOS:Hemorragia intestinal crónica o recurrente

EXAMEN [Clase]: Tránsito de intestino
d
elgado convencional o Follow
-
through

RECOMENDACIÓN [Categoría]: No indicada en un primer m
omento (C)

COMENTARIOS: Luego que todos los estudios son negativos (cápsula, MN)EXAMEN [Clase]: Tránsito de intestino delgado doble contraste (enteroclisis) (III)

RECOMENDACIÓN [Categoría]:

COMENTARIOS:Suboclusión de intestino delgado u obstrucción de

bajo grado

EXAMEN [Clase]: Tránsito de intestino delgado doble contraste (enteroclisis) (III)

RECOMENDACIÓN [Categoría]: Indicada (C)

COMENTARIOS: Es el método de elección.Oclusión aguda de intestino delgado, u obstrucción de alto grado

EXAMEN [Clase]:
RX

directa de abdomen (I)

RECOMENDACIÓN [Categoría]: Indicada (C)

COMENTARIOS: La
RX

directa de abdomen suele ser la primera exploración
radiológica
. Es
accesible, repetible bajo costo. Escasa especificidad. Es diagnóstica por ejemplo, en el
íleo

biliar.EXAMEN [Clase]: TC de abdomen y pelvis con contraste e/v (III)

RECOMENDACIÓN [Categoría]: Indicada (C)

COMENTARIOS: La TC es la modalidad de imagen indicada. Confirma oclusión, nivel, etiología
y complicaciones.

EXAMEN [Clase]: Tránsito de intestino delgad
o convencional o Followthrough27RECOMENDACIÓN [Categoría]: Indicada (C)

COMENTARIOS: Es la modalidad de elección.Sospecha de enfermedad Inflamatoria del intestino Delgado (Enf. de Crohn)

EXAMEN [Clase]: Tránsito de intestino delgado doble contraste (enter
oclisis) (III)

RECOMENDACIÓN [Categoría]: Indicado (C)

COMENTARIOS: La TC o la RM se reservan para evaluar el compromiso parietal, extraparietal
y las complicaciones.Malabsorción

EXAMEN [Clase]: Tránsito de intestino delgado convencional o Followthrough

RECOMENDACIÓN [Categoría]: No sistemáticamente indicada (B)

COMENTARIOS: El diagnóstico de síndrome de malabsorción es clínico. El estudio radiológico
de delgado tiene como finalidad confirmar enfermedad celiaca, su seguimiento, complicaciones
o descartar
otras causas de malabsorción.EXAMEN [Clase]: Tránsito de intestino delgado doble contraste (enteroclisis) (III)RECOMENDACIÓN [Categoría]:

COMENTARIOS:Oclusión aguda de colon

EXAMEN [Clase]: Directa de abdomen (II)

RECOMENDACIÓN [Categoría]: Indicada
(C)

COMENTARIOS: Si bien permite confirmar o descartar el diagnóstico, la TC estaría indicada
para determinar la probable etiología y la/s complicaciones.EXAMEN [Clase]: Colon por enema con contraste hidrosoluble (II)

RECOMENDACIÓN [Categoría]:

COMENTAR
IOS:Sospecha de apendicitis

EXAMEN [Clase]: Ecografía o TC (III)

RECOMENDACIÓN [Categoría]: No sistemáticamente indicada (B)

COMENTARIOS: El diagnóstico de apendicitis es clínico. La ecografía puede ser la modalidad
de imagen inicial para confirmar el di
agnóstico. La TC está indicada en casos dudosos o
cuando se sospecha complicaciones.Sospecha de diverticulitis

EXAMEN [Clase]: TC (III)

RECOMENDACIÓN [Categoría]: Indicada (C)28COMENTARIOS: Es el método de elección, ya que no sólo permite confirmar el dia
gnóstico,
sino determinar complicaciones.Sospecha de patología colónica crónica. Screening cáncer colorectal

EXAMEN [Clase]: Colon por enema doble contraste (III)

RECOMENDACIÓN [Categoría]: Indicada (C)

COMENTARIOS: Con una adecuada preparación y sistemá
tica de estudio, sigue siendo un
método valioso y complementario de la endoscopia en el diagnóstico de patologías
colorectales.EXAMEN [Clase]: ColonoTC y endoscopía virtual

(III)

RECOMENDACIÓN [Categoría]: Exploración especializada (C)

COMENTARIOS: Modal
idad aun no accesible en muchos centros.Constipación

EXAMEN [Clase]:
RX

directa de abdomen (II)

RECOMENDACIÓN [Categoría]: No sistemáticamente indicada (C)

COMENTARIOS:Abdomen agudo no
o
bstructivo

EXAMEN [Clase]: TC (III)

RECOMENDACIÓN [Categoría]: Ind
icada (C)

COMENTARIOS: Es el método por imágenes indicadoIntervención quirúrgica reciente del tracto digestivo

EXAMEN [Clase]: Estudios radiológicos con contraste hidrosoluble
. (
II)

RECOMENDACIÓN [Categoría]: No sistemáticamente indicados (B)

COMENTARIOS
: P
ermiten evaluar las anastomosis
.

Se encuentran indicadas frente a la
sospecha de dehiscencia de sutura.Sepsis

EXAMEN [Clase]: TC (III)

RECOMENDACIÓN [Categoría]: Indicada (C)

COMENTARIOS:Trauma cerrado de Abdomen

EXAMEN [Clase]: Ecografía o TC (III)

RECOMENDACIÓN [Categoría]: Indicada (C)

COMENTARIOS: La ecografía junto con la TC son los métodos indicados para la evaluación
del trauma cerrado del abdomen.29
Posibles metástasis hepáticas

EXAMEN [Clase]: Ecografía

RECOMENDACIÓN [Categoría]: Indicada [B]

COMENTARIOS: La ecografía pone de manifiesto la mayor parte de las metástasis y permite
actuar como guía para la biopsia. La ecografía debe ser la primera exploración, dado su
sensibilidad, bajo costo y ausencia de radiación.EXAMEN [Clase]: TC [II] o RM

[0] MN [III] PET [III]

RECOMENDACIÓN [Categoría]: Exploración especializada [B]

COMENTARIOS: La TC o RM son también métodos útiles, en particular

cuando se realizan
con contraste e.v. y secuencias en distintas fases (arterial, portal y tardía). La MN y e
n
particular el PET son cada vez métodos más utilizados, cuando existen dudas diagnósticas o
para el estadiaje en un paciente oncológicoSospecha de hemangioma hepático (por
ejemplo,

en

la ecografía)

EXAMEN [Clase]: RM (0) o TC (III)

RECOMENDACIÓN [Catego
ría]: Indicada (B)

COMENTARIOS: La RM, la TC y la MN son fiables para evidenciar otras características del
hemangioma, así como muchas otras lesiones focales hepáticas.EXAMEN [Clase]: MN (estudio de los eritrocitos) (III)

RECOMENDACIÓN [Categoría]: Explo
ración especializada (B)

COMENTARIO
S:Ictericia

EXAMEN [Clase]: Ecografía (0)

RECOMENDACIÓN [Categoría]: Indicada (B)

COMENTARIOS: Permite observar la dilatación de la vía biliar, que puede ser leve al principio
de una obstrucción o de una colangitis escl
erosante. Pone de manifiesto casi todas las formas
de
hepatopatías

y también el nivel y la causa de cualquier obstrucción del colédoco. Comente
con el médico radiólogo cualquier intervención subsiguiente (TC, CPRE, CPRM, etc.)Sospecha de colecistopatía (
por ejemplo, cálculos biliares)

EXAMEN [Clase]: RX de abdomen (II)

RECOMENDACIÓN [Categoría]: No sistemáticamente Indicada (C)

COMENTARIOS: Sólo en torno a un 10 % de los cálculos biliares aparecen en las RX simples.
30EXAMEN [Clase]: Ecografía (0)

RECOME
NDACIÓN [Categoría]: Indicada (B)

COMENTARIOS: La ecografía permite evaluar con alta sensibilidad la vía biliar.EXAMEN [Clase]: RM (0)

RECOMENDACIÓN [Categoría]: Indicada (B)

COMENTARIOS: Ha

reemplazado a la colecistografÍ
a. Puede recurrirse a la RM, uti
lizando
técnicas de CPRM, cuando existen dudas diagnósticas, o como paso previo a una cirugía.Complicaciones post
-

quirúrgicas (fugas, estenosis) de las vías biliares

EXAMEN [Clase]: CPRE (II) CPRM (0)

RECOMENDACIÓN [Categoría]: Indicadas (B)

COMENTARIOS
: Muestran la anatomía, sitio de fuga o estenosis. La CPRE permite el
tratamiento (po
r ejemplo, colocación de endopró
tesis)Pancreatitis aguda

EXAMEN [Clase]: RX de abdomen (II)

RECOMENDACIÓN [Categoría]: No sistemáticamente indicada (C)

COMENTARIOS: Pued
e mostrar dilatación segmentaria de asas intestinales (íleo regional) u
otras causas de dolor abdominal agudo. Algunos pacientes que acuden con pancreatitis aguda
tienen una pancreatitis crónica subyacente que puede dar lugar a calcificaciones visibles en
la
RX de abdomen.EXAMEN [Clase]: Ecografía (0)

RECOMENDACIÓN [Categoría]: Indicada (B)

COMENTARIOS: Para poner de manifiesto litiasis y para el diagnostico y el seguimiento de
seudoquistes. Muy útil en pacientes delgados, en niños y pacientes con riesgo
aumentado para
la exposición a la radiación (embarazadas,
etc.
)EXAMEN [Clase]: TC (III) o RM (0)

RECOMENDACIÓN [Categoría]: No sistemáticamente Indicadas (B)

COMENTARIOS: Se reservan para casos graves (valoración de la amplitud de la necrosis),
pacientes

que no mejoran con el tratamiento o cuando el diagnóstico es dudoso. La TC puede
ayudar a predecir la morbilidad y la mortalidad. Algunos servicios recurren a la RM, sobre todo
cuando es probable que haya que realizar un seguimiento repetido, dado la ause
ncia de
radiación.

Pancreatitis crónica

EXAMEN [Clase]: RX de abdomen (II)

RECOMENDACIÓN [Categoría]: Indicada (B)

COMENTARIOS: Para evidenciar calcificaciones.
31EXAMEN [Clase]: Ecografía (0) o TC (IV)

RECOMENDACIÓN [Categoría]: Indicada (B)

COMENTARIOS: L
a ecografía puede ser útil en pacientes delgados; la TC es de utilidad para
poner de manifiesto calcificaciones y el grado de atrofia pancreática.EXAMEN [Clase]: Colangiopancreatografía retrógrada endoscópica (CPRE)

RECOMENDACIÓN [Categoría]: Exploración

Especializada (C)

COMENTARIOS: La CPRE muestra la morfología de los conductos, pero presenta un riesgo
considerable de pancreatitis agudaEXAMEN [Clase]: RM (0)

RECOMENDACIÓN [Categoría]: Indicada (B)

COMENTARIOS: Con técnicas de CPRM es posible ver con
nitidez el conducto pancreático
principal y sus ramas como así también las características morfológicas del páncreas.Sospecha de tumor pancreático

EXAMEN [Clase]: Ecografía (0)

RECOMENDACIÓN [Categoría]: Indicadas (B)

COMENTARIOS: Especialmente en pacie
ntes delgados, también en caso de lesiones en la
cabeza y el cuerpo. Va aumentando el uso de la ecografía endoscópica y laparoscópica.EXAMEN [Clase]: TC (III) o RM (0)

RECOMENDACIÓN [Categoría]: Exploración Especializada (B)

COMENTARIOS: La TC o la RM so
n útiles en pacientes obesos,

si la ecografía es dudosa o
cuando es necesario un estadiaje preciso. También pueden estar indicadas la CPRE o la
CPRM. El PET puede contribuir al diagnóstico diferencial entre carcinoma y pancreatitis.Sospecha de tumores n
euroendócrinos

EXAMEN [Clase]: TC (II) RM (0)

RECOMENDACIÓN [Categoría]: Exploración Especializada (B)

COMENTARIOS: Cuando se sospecha este tipo de tumores puede recurrirse a la TCH con
contraste y en fase arterial o a una RM con contraste.EXAMEN [Clase]
: Ecografía endoscópica (0)

RECOMENDACIÓN [Categoría]:

COMENTARIOS: También puede ser útil la ecografía
endoscópica

para el diagnóstico y biopsia
de las lesiones.
32D.

APARATO GENITOURINARIOHematuria, macroscópica o microscópica

EXAMEN [Clase]: Ecografía [
0] + RX de abdomen [II] o UIV [II]

RECOMENDACIÓN [Categoría]: Indicadas [B]

COMENTARIOS: Existen muy diversas pautas locales. Hay que trabajar en colaboración con
los nefrólogos y urólogos. En muchos sitios, la ecografía y la RX de abdomen son los estudios

iniciales. Si son negativos, la UIV aún está indicada en pacientes con hematuria macroscópica
continua. A la inversa, los pacientes con UIV y
cistoscopia normal

con hemorragia persistente
deben someterse a una ecografía, pues la UIV puede no poner de mani
fiesto un tumor renal,
mientras que la ecografía evidencia a veces una lesión vesical que la cistoscopia no reveló.Hipertensión (sin indicios de nefropatía)

EXAMEN [Clase]: UIV [II]

RECOMENDACIÓN [Categoría]: No sistemáticamente indicada [A]

COMENTARIOS:

La UIV no indica la estenosis de la arteria renal. Hipertensión de adultos jóvenes, o resistente al tratamiento

EXAMEN [Clase]: Ecografía renal [0]

RECOMENDACIÓN [Categoría]: Indicada [B]

COMENTARIOS: Para evaluar el tamaño relativo del riñón y las cara
cterísticas del parénquima.
La ecografía Doppler es lo suficientemente sensible para una detección sistemática.EXAMEN [Clase]: Renograma por MN [II]

RECOMENDACIÓN [Categoría]: Indicado [B]

COMENTARIOS: El renograma con captopril es un método arraigado pa
ra determinar una
estenosis de la arteria renal funcionalmente significativa.EXAMEN [Clase]: Angiografía, ADS III], ATC [III]

RECOMENDACIÓN [Categoría]: Exploraciones especializadas [C]

COMENTARIOS: Para poner de manifiesto la estenosis si se piensa en
un tratamiento
quirúrgico o por angioplastia.Insuficiencia renal

EXAMEN [Clase]: Ecografía [0] + RX de abdomen [II]

RECOMENDACIÓN [Categoría]: Indicadas [B]

COMENTARIOS: Para el tamaño del riñón, su estructura, posible obstrucción, etc. Obsérvese
que una

ecografía normal no permite descartar una obstrucción.EXAMEN [Clase]: MN [II]33RECOMENDACIÓN [Categoría]: Indicada [B]

COMENTARIOS: Cuando está indicada, el renograma puede permitir evaluar el riego
sanguíneo, la función y la obstrucción renal.Cólico n
efrítico, dolor lumbar

EXAMEN [Clase]: UIV [II] o ecografía [0] y RX de abdomen [II] o TC [III]

RECOMENDACIÓN [Categoría]: Indicadas [B]

COMENTARIOS: Deben emplearse las técnicas de imagen como

exploración de urgencia,
cuando hay dolor, porque los signos
radiológicos desaparecen rápidamente después de la
eliminación de un cálculo. Pueden ser necesarias

placas diferidas (hasta 24 horas) para poner
de manifiesto la localización de la obstrucción. Una radiografía simple, por sí misma, tiene poco
valor. La TC

y la ecografía se están empleando cada vez más. La ecografía, especialmente,
cuando los medios de contraste están contraindicadosCálculos renales (sin cólico nefrítico agudo)

EXAMEN [Clase]: Ecografía [0] + RX de abdomen [II]

RECOMENDACIÓN [Categoría]:
Indicada [C]

COMENTARIOS: La RX de abdomen puede ser el seguimiento adecuado en caso de litiasis
manifiesta anterior, después de un cólico agudo sin complicaciones. Puede ser necesaria una
UIV previa al tratamiento, para evidenciar la anatomía, y la MN par
a determinar el
funcionamiento relativo.Sospecha de tumor en el riñón

EXAMEN [Clase]: Ecografía [0]

RECOMENDACIÓN [Categoría]: Indicada [B]

COMENTARIOS: La ecografía permite distinguir entre masas quísticas y

tumores sólidos.EXAMEN [Clase]: RX de abdo
men [II] + UIV [II]

RECOMENDACIÓN [Categoría]: No sistemáticamente indicada [C]

COMENTARIOS: La TC o la RM son preferibles, para ulteriores

exploraciones, y la MN para
determinar el funcionamiento relativoProstatismo

EXAMEN [Clase]: Ecografía [0]

RECOME
NDACIÓN [Categoría]: Indicada [B]

COMENTARIOS: Con la ecografía puede también estudiarse el volumen vesical y de vías
urinarias superiores antes y después de la micción, preferiblemente con los flujos. Asimismo
pueden evidenciarse cálculos vesicales.
34EXA
MEN [Clase]: UIV [II]

RECOMENDACIÓN [Categoría]: No sistemáticamente indicada [B]

COMENTARIOS: Tumor de próstata maligno

EXAMEN [Clase]: Ecografía [0]

RECOMENDACIÓN [Categoría]: Exploración especializada [B]

COMENTARIOS: Ecografía transrectal con biopsia
s monitorizadas, después de la exploración
clínica. La RM y la PET pueden tener aquí cierto interés.Retención urinaria

EXAMEN [Clase]: Ecografía [0]

RECOMENDACIÓN [Categoría]: Indicada [C]

COMENTARIOS: Ecografía para evaluar las vías urinarias superiores

(después de
cateterización y supresión de la distensión vesical), en especial si los niveles de urea siguen
siendo elevados.EXAMEN [Clase]: UIV [II]

RECOMENDACIÓN [Categoría]: No sistemáticamente indicada [C]

COMENTARIOS:Tumor o dolor en el escroto

EX
AMEN [Clase]: Ecografía [0]

RECOMENDACIÓN [Categoría]: Indicada [B]

COMENTARIOS: Permite diferenciar entre lesiones testiculares y no testiculares.Posible torsión testicular

EXAMEN [Clase]: Ecografía [0]

RECOMENDACIÓN [Categoría]: Exploración especializa
da [C]

COMENTARIOS: El diagnóstico de la torsión suele ser clínico. No hay que retardar la
exploración quirúrgica prioritaria por estar esperando las técnicas de imagen. Puede ser útil la
ecografía Doppler, si los datos clínicos son dudosos (testículo post
puberal).EXAMEN [Clase]: MN [II]

RECOMENDACIÓN [Categoría]: Exploración especializada [C]

COMENTARIOS: La MN puede contribuir al diagnóstico, pero es vital llegar a resultados
rápidos
35Infección urinaria del adulto

EXAMEN [Clase]: Ecografía [0] + RX de
abdomen II] o UIV [II]

RECOMENDACIÓN [Categoría]: No sistemáticamente indicada [C]

COMENTARIOS: La mayoría de ellas no requieren exploraciones, salvo en caso de infecciones
de repetición, cólico renal o falta de respuesta a los antibióticos. El nivel de al
erta para la
exploración de los varones es algo menor Obsérvese que esto no se aplica a los niños.
Tumores de la médula suprarrenalEXAMEN [Clase]: TC [III] o RM [0]

RECOMENDACIÓN [Categoría]: Exploración especializada [B]

COMENTARIOS: La ecografía pued
e permitir identificar lesiones de este tipo, pero la TC y la
RM brindan la mejor delimitación anatómica. Raramente están indicadas las técnicas de
imagen si no hay pruebas bioquímicas de estos tumores.EXAMEN [Clase]: MN [II]

RECOMENDACIÓN [Categoría]: E
xploración especializada [B]

COMENTARIOS: De gran utilidad es la MIBG (I
-
131 metayodobencil guanidina) para detectar
tumores funcionantes y metástasis en localizaciones ectópicasLesiones de la corteza suprarrenal, aldosteronismo primario y síndrome y
Enf
ermedad de Cushing

EXAMEN [Clase]: TC [III], MN [IV] o RM [0]

RECOMENDACIÓN [Categoría]: Exploraciones especializadas [B]

COMENTARIOS: Consulte con los especialistas para decidir la exploración más apropiada.
Tanto la TC como la RM permiten diferenciar ent
re las distintas lesiones. La MN permite
distinguir entre adenomas activos e inactivos, lo que también permiten diversas técnicas de
RM.
36E.

APARATO LOCOMOTOR

Osteomielitis

EXAMEN [Clase]: RX [I] + MN [II] o RM [0]

RECOMENDACIÓN [Categoría]: Indicadas [B]

CO
MENTARIOS: La gammagrafía ósea en dos o tres fases es más sensible que la RX, pero
sus resultados son inespecíficos, por lo que quizá se necesite la intervención de un especialista
de MN con otras sustancias. Actualmente se considera que la RM con supresió
n de las señales
grasa es la prueba óptima.EXAMEN [Clase]: TC [II] o ecografía [0]

RECOMENDACIÓN [Categoría]: Exploración especializada [C]

COMENTARIOS: Se utiliza la TC para identificar secuestros. Tanto la TC como la ecografía
pueden mostrar el emplaza
miento adecuado para monitorizar una biopsia percutánea. La
ecografía puede ser útil, especialmente en niños, cuando objetos metálicos generan artefactos
en la RM/TC, o si la MN es inespecífica debido a una reciente intervención quirúrgica.Sospecha de os
teosarcoma primario

EXAMEN [Clase]: RX [I]

RECOMENDACIÓN [Categoría]: Indicada [B]

COMENTARIOS: La RX puede caracterizar la lesión.EXAMEN [Clase]: RM [0] o TC [II]

RECOMENDACIÓN [Categoría]: Exploraciones especializadas [B]

COMENTARIOS: La RM es útil par
a una mejor caracterización, y necesaria para el estadiaje
quirúrgico; hay que realizarla antes de proceder a una biopsia. La TC puede poner mejor de
manifiesto el detalle óseo en algunas localizaciones (por ejemplo, la columna) y en algunas
lesiones peque
ñas, y es necesaria si no se dispone de RM. La RM es más útil para valorar la
extensión. TC de tórax si la RX de tórax no es concluyente para valorar las metástasis
pulmonares de muchos tumores malignos primarios. Lo dicho es válido para adultos y para
niñ
os.Tumor primario conocido con posibles metástasis

EXAMEN [Clase]: MN [II]

RECOMENDACIÓN [Categoría]: Indicada [B]

COMENTARIOS: Con la MN puede fácilmente estudiarse el aparato locomotor en su conjunto;
es mucho más sensible que óseas la RX simple, aunqu
e menos específica. Pueden ser
necesarias RX localizadas para descartar otras causas de mayor actividad, como una
degeneración. Para el cáncer de próstata pueden emplearse marcadores bioquímicos (PSA,
antígeno prostático específico) para monitorizar la afe
ctación ósea. También la MN puede
contribuir a caracterizar la lesión (por ejemplo, en el osteoma osteoide), como también es útil
para el seguimiento.
37EXAMEN [Clase]: Estudio óseo [II]

RECOMENDACIÓN [Categoría]: No sistemáticamente indicada [C]EXAMEN [
Clase]: RM [0]

RECOMENDACIÓN [Categoría]: Exploración especializada [C]

COMENTARIOS: La RM tiene más sensibilidad y especificidad que la MN, especialmente ante
afecciones de la médula ósea. En cambio, su campo de visión es limitado.Masa posiblemente tumo
ral en partes blandas
.

Posible recidiva
.

EXAMEN [Clase]: RM [0]

RECOMENDACIÓN [Categoría]: Indicada [B]

COMENTARIOS: La RM es preferible a la TC para descartar, detectar y determinar el estadio
de los tumores de partes blandas (mejor resolución de contrast
e, planos múltiples, delimitación
del paquete neurovascular y localización de la afectación muscular y compartimental). La TC es
más sensible en caso de calcificación. Para determinadas localizaciones anatómicas está
aumentando el interés de la ecografía.
La RM se considera la prueba de elección ante posibles
recidivas, si bien hay defensores de la ecografía, que puede usarse para biopsias. Piense en la
MN (por ejemplo, PET).Dolor óseo

EXAMEN [Clase]: RX [I]

RECOMENDACIÓN [Categoría]: Indicada [B]

COMENTA
RIOS: Visión local de las zonas sintomáticas únicamente.EXAMEN [Clase]: MN [II]

RECOMENDACIÓN [Categoría]: Indicadas [B]

COMENTARIOS: Si persisten los síntomas y las RX simples o RM [0] son negativas.Sospecha de mieloma

EXAMEN [Clase]: Estudio óseo [II
]

RECOMENDACIÓN [Categoría]: Indicada [C]

COMENTARIOS: Para estadiaje e identificación de lesiones en las que puede estar indicada la
radioterapia. El estudio puede resultar muy limitado para un seguimiento.EXAMEN [Clase]: MN [II]

RECOMENDACIÓN [Categorí
a]: No sistemáticamente indicada [B]

COMENTARIOS: La gammagrafía ósea suele ser negativa, e infravalora la extensión de la
enfermedad. Piense en una mielografía.
38EXAMEN [Clase]: RM [0]

RECOMENDACIÓN [Categoría]: Exploración especializada [B]

COMENTARIOS:

La RM es de gran sensibilidad, aun limitada a la columna, la pelvis y la parte
proximal de los fémures. Especialmente útil en caso de mieloma no secretor o de osteopenia
difusa. Puede servir para evaluar la masa tumoral y para el seguimiento.Osteopatía
metabólica

EXAMEN [Clase]: Estudio óseo [II]

RECOMENDACIÓN [Categoría]: No sistemáticamente indicado [C]

COMENTARIOS: Los análisis bioquímicos suelen bastar. Aun si es necesario, conviene
limitarlo (por ejemplo, manos, RX de tórax, pelvis y lateral de col
umna lumbar). Puede ser
necesaria una densitometría ósea EXAMEN [Clase]: MN [II]

RECOMENDACIÓN [Categoría]: Indicada [C]

COMENTARIOS: La gammagrafía ósea da buenos resultados en caso de complicaciones.Sospecha de osteomalacia

EXAMEN [Clase]: RX [0]

REC
OMENDACIÓN [Categoría]: Indicada [B]

COMENTARIOS: RX circunscrita para establecer la causa del dolor local o una lesión dudosa
con MN.EXAMEN [Clase]: MN [II]

RECOMENDACIÓN [Categoría]: Exploración especializada [C]

COMENTARIOS: La MN puede poner de manif
iesto mayor «actividad» y algunas
complicaciones locales. Puede ser necesaria una densitometría ósea
.Dolor por posible aplastamiento osteoporótico

EXAMEN [Clase]: RX [II] lateral de la columna dorsal y lumbar

RECOMENDACIÓN [Categoría]: Indicada [B]

COMEN
TARIOS: Las proyecciones laterales ponen de manifiesto las fracturas por compresión.
La MN o la RM son más útiles para diferenciar entre fracturas antiguas y recientes, y pueden
contribuir a descartar fracturas espontáneas. La densitometría ósea (por absor
ciometría
fotónica dual [DEXA] o TC cuantitativa) da mediciones objetivas de la mineralización del hueso;
también puede servir en caso de osteopatías metabólicas Síntomas iniciales de artropatía

EXAMEN [Clase]: RX [I] de la articulación afectada

RECOMEND
ACIÓN [Categoría]: Indicada [C]

COMENTARIOS: Puede ser útil para determinar la causa, si bien las erosiones son un signo

39más bien tardío.EXAMEN [Clase]: RX [I] de manos o pies

RECOMENDACIÓN [Categoría]: Indicada [C]

COMENTARIOS: Cuando se sospecha artrit
is reumatoide, la RX de pies puede poner de
manifiesto erosiones aun cuando las manos sintomáticas no presentan anomalías.EXAMEN [Clase]: RX [II] de varias articulaciones

RECOMENDACIÓN [Categoría]: No sistemáticamente indicada [C]EXAMEN [Clase]: Ecogra
fía [0], MN [II] o RM [0]

RECOMENDACIÓN [Categoría]: Exploraciones especializadas [C]

COMENTARIOS: Todas ellas pueden poner de manifiesto una sinovitis aguda. La MN puede
revelar la distribución, y la RM el cartílago articular.Seguimiento de una artropat
ía

EXAMEN [Clase]: RX [I]

RECOMENDACIÓN [Categoría]: No sistemáticamente indicada [C]

COMENTARIOS: Los especialistas necesitan las RX para orientar las decisiones terapéuticas.Dolor de la articulación escapulohumeral

EXAMEN [Clase]:
RX [I]

RECOMENDACIÓN
[Categoría]:
No indicada en un primer momento

[C]

COMENTARIOS:

Son habituales los cambios degenerativos en las articulaciones
acromioclaviculares y en los manguitos de los rotadores. RX precoz si cabe esperar
calcificación de partes blandas.Prótesis dolo
rosa

EXAMEN [Clase]: RX [I] + MN [II]

RECOMENDACIÓN [Categoría]: Indicadas [B]

COMENTARIOS: Una MN habitual permite descartar casi todas las complicaciones ulteriores.
La MN más especializada puede contribuir a discernir si se ha soltado la prótesis o si s
e trata
de una infección.EXAMEN [Clase]: Ecografía [0] o radioscopia [II]

RECOMENDACIÓN [Categoría]: Exploraciones especializadas [C]

COMENTARIOS: Realizadas normalmente junto con aspiración/biopsia/artrografía. Esta
técnica, que da resultados concluyent
es, se está usando cada vez más.
40Síndrome de atrapamiento en el hombro

EXAMEN [Clase]: RM [0]

RECOMENDACIÓN [Categoría]: Exploración especializada [B]

COMENTARIOS: Aunque el diagnóstico de atrapamiento es clínico, las técnicas de imagen
están indicadas si

se piensa intervenir quirúrgicamente y es necesaria una determinación
anatómica precisa. No obstante, las degeneraciones también son habituales entre la población
asintomática.EXAMEN [Clase]: Ecografía [0]

RECOMENDACIÓN [Categoría]: Exploración especial
izada [B]

COMENTARIOS: Los atrapamientos subacromiales y de la articulación acromioclavicular son
procesos dinámicos que la ecografía permite evaluar.Hombro inestable

EXAMEN [Clase]: Artrografía por TC [II]

RECOMENDACIÓN [Categoría]: Exploración especial
izada [B]

COMENTARIOS: Ambas técnicas ponen bien de relieve el rodete glenoideo y la cavidad
sinovial. Algunas técnicas de RM por eco de gradiente permiten visualizar bien el rodete
glenoideo sin recurrir a la artrografía.EXAMEN [Clase]: Artrografía por
RM [0]

RECOMENDACIÓN [Categoría]: Exploración especializada [C]Rotura del manguito de los rotadores

EXAMEN [Clase]: Artrografía [II], ecografía [0] o RM [0]

RECOMENDACIÓN [Categoría]: Exploraciones especializadas [B]

COMENTARIOS: Depende mucho de la espe
cialización local y de los planes quirúrgicos. Las
tres técnicas ponen de manifiesto los desgarros del manguito de los rotadores.Posible lesión de la articulación sacroilíaca

EXAMEN [Clase]: RX de las articulaciones sacroilíacas [II]

RECOMENDACIÓN [Categ
oría]: Indicada [B]

COMENTARIOS: Puede ser útil para estudiar artropatías seronegativas. Las articulaciones
sacroilíaca
s suelen verse bien con una RX á
nteroposterior de la columna lumbar.EXAMEN [Clase]: TC [II], RM [0] o MN [II]

RECOMENDACIÓN [Categoría]
: Exploraciones especializadas [C]

COMENTARIOS: RM, MN o TC cuando las RX simples son ambiguas; con la RM no hay
irradiación.
41Dolor de la articulación coxofemoral, con amplitud de los movimientos respetada

EXAMEN [Clase]: RX de la pelvis [I]

RECOMENDACIÓN

[Categoría]: No sistemáticamente indicada [C]

COMENTARIOS: RX sólo si persisten los signos y síntomas, o si los antecedentes son
complejos Obsérvese que esta recomendación no se aplica a los niños. Dolor de la articulación coxofemoral, con amplitud de l
os movimientos
restringida

EXAMEN [Clase]: RX de la pelvis [I]

RECOMENDACIÓN [Categoría]: No indicada en un primer momento [C]

COMENTARIOS: Los síntomas suelen ser pasajeros. RX si va a considerarse una artroplastia
de cadera o si persisten los síntomas. P
uede ser útil la PET cuando RX, RM y MN son
normales. Obsérvese que esta recomendación no se aplica a los niños. Dolor de la articulación coxofemoral con sospecha de necrosis aséptica

EXAMEN [Clase]: RX de la pelvis [I] instaurada.

RECOMENDACIÓN [Categor
ía]: Indicada [B]

COMENTARIOS: Resultado anormal cuando la enfermedad ya está.EXAMEN [Clase]: RM [0]

RECOMENDACIÓN [Categoría]: Exploración especializada [B]

COMENTARIOS: La RM es útil cuando la RX es normal, especialmente en pacientes muy
vulnerables. E
n estos casos, también la MN y la TC pueden proporcionar datos.Dolor de rodilla sin bloqueo de la articulación ni restricción de la amplitud de
movimientosEXAMEN [Clase]: RX [I]

RECOMENDACIÓN [Categoría]: No sistemáticamente indicada [C]

COMENTARIOS: L
os síntomas suelen comenzar en partes blandas, que la RX no pone de
manifiesto. Son habituales las modificaciones artrósicas. La RX es necesaria si se piensa
operar.Dolor de rodilla con bloqueo de la articulación, restricción de la amplitud de
movimiento
s o derrame articular (quizá por cuerpo extraño)

EXAMEN [Clase]: RX [I]

RECOMENDACIÓN [Categoría]: Indicada [C]

COMENTARIOS: Para poner de manifiesto cuerpos sueltos radiopacos.
42Dolor de rodilla que hace pensar en la posibilidad de una artroscopia

EXAMEN

[Clase]: RM [0]

RECOMENDACIÓN [Categoría]: Exploración especializada [B]

COMENTARIOS: La RM puede ayudar a tomar la decisión de proceder o no a una artroscopia.
Aun en pacientes con anomalías clínicas categóricas que exigen una intervención, los cirujanos

encuentran la RM útil para detectar lesiones imprevistas.Deformidad en valgo del dedo gordo del pie

EXAMEN [Clase]: RX [I]

RECOMENDACIÓN [Categoría]: Exploración especializada [C]

COMENTARIOS: Para evaluación prequirúrgica.Sospecha de fascitis plantar

con posible excrecencia del calcáneo

EXAMEN [Clase]: RX [I]

RECOMENDACIÓN [Categoría]: No sistemáticamente indicada [B]

COMENTARIOS: Las excrecencias plantares son descubrimientos casuales habituales.
Raramente permite la RX detectar la causa del dolor. L
a ecografía, la MN y la RM son más
sensibles para poner de manifiesto los cambios inflamatorios, pero la mayoría de los pacientes
puede tratarse sin recurrir a las técnicas de imagen. 43REGIONES CORPORALES

F.

CUELLO

Nódulos tiroideos e hipertrofia tiroidea

EXAMEN [Clase]: Ecografía [0] y MN [I]

RECOMENDACIÓN [Categoría]: Indicadas [B]

COMENTARIOS: Ponen de mani
fiesto la morfología; permiten
monitorizar la punción aspiración
para citología o la biopsia para histología. Algunos médicos realizan la punción aspi
ración sin
ayuda de medios de imagen. Es necesaria una RX de tórax simultánea para poner de
manifiesto la tráquea.Hipertiroidismo

EXAMEN [Clase]: MN [I],

RECOMENDACIÓN [Categoría]: Indicadas [B] ecografía [0]

COMENTARIOS: Pueden servir para el diagnóstic
o diferencial entre el bocio exoftálmico
hipertiroideo, el bocio tóxico multinodular y la tiroiditis granulomatosa subaguda. Ofrecen
información funcional sobre los nódulos. Son también útiles en la tiroiditis.Sospecha de tejido tiroideo ectópico (por ej
emplo, lingual)

EXAMEN [Clase]: MN [I]

RECOMENDACIÓN [Categoría]: Indicada [C]

COMENTARIOS: La MN es excelente en caso de pequeños restos de

tejido tiroideo ectópico.
En caso de bocio generalizado

o multinodular, la ecografía pone de manifiesto la

extensió
n
retroesternal; los estudios en tiempo real

permiten ver el efecto de la extensión hacia el cuello,

etc. La TC o la RM son necesarias para observar toda

la extensión retroesternal y la afectación
traqueal.H
iperparatiroidismo

EXAMEN [Clase]: Diagnóstico
por la imagen

RECOMENDACIÓN [Categoría]: Exploración especializada [C]

COMENTARIOS: Consulte con un especialista. El diagnóstico se hace basándose en la clínica
y la analítica. Las técnicas de diagnóstico por la imagen pueden ser útiles para la localizació
n
preoperatoria, pero los cirujanos experimentados pueden no necesitarlas. Depende mucho de
las prácticas locales y de la disponibilidad de especialistas y de material. La ecografía, la MN, la
TC y la RM son todas adecuadas en un cuello no operado.Soplo
carotídeo asintomático

EXAMEN [Clase]:
Ecografía carotídea [0]

RECOMENDACIÓN [Categoría]:
No
sistemáticamente

indicada [B]

COMENTARIOS:

Raramente se encuentran lesiones significativas de la carótida interna.
44Masa de origen
desconocido

EXAMEN [Clase]: Ecog
rafía [0]

RECOMENDACIÓN [Categoría]: Indicada [C]

COMENTARIOS: La ecografía es la técnica de elección, que puede también servir para
monitorizar la
biopsia. Normalmente
, la RM o la TC sólo se hacen si el radiólogo o el
especialista las encuentran justifica
dasObstrucción de los conductos salivales

EXAMEN [Clase]: Ecografía [0] o sialografía [II]

RECOMENDACIÓN [Categoría]: Indicadas [C]

COMENTARIOS: En caso de hinchazón intermitente relacionada con los alimentos. Algunos
servicios prefieren la hialografía p
or RM.EXAMEN [Clase]: RX

RECOMENDACIÓN [Categoría]: No sistemáticamente indicada [C]
-

COMENTARIOS: Salvo si se sospecha un cálculo en la región sublingual, en cuyo caso quizá
sólo se precise una RX.Sialolito

EXAMEN [Clase]: Ecografía [0]

RECOMENDACIÓN

[Categoría]: Indicada [B]

COMENTARIOS: La ecografía es de gran sensibilidad y, en función de la disponibilidad local de
especialistas, debería ser la técnica de elección. La RM es excelente cuando la afección es
extensa o recidivante. El uso de la TC es a
ctualmente limitado. La sialografía por TC no está
indicada.Xerostomía, quizá por enfermedad del tejido conjuntivo

EXAMEN [Clase]: Ecografía [0], sialografía [II] o MN [II]

RECOMENDACIÓN [Categoría]: Exploraciones especializadas [C]

COMENTARIOS: No suele
n ser necesarias. La sialografía puede ser diagnóstica, pero la MN
permite una mejor valoración funcional. También se emplea la sialografía por RM.Disfunción de la articulación té
mporomaxilar

EXAMEN [Clase]: RX [I]

RECOMENDACIÓN [Categoría]: Exploración
especializada [B]

COMENTARIOS: Aunque las RX pueden poner de manifiesto anomalías óseas, en general son
normales, pues los problemas suelen ser debidos a la disfunción articular.EXAMEN [Clase]: RM [0] o artrografía [II]

RECOMENDACIÓN [Categoría]: Explora
ción especializada [B]45COMENTARIOS:

Si falla el tratamiento médico
-
farmacológico y se sospecha una alteración
interna. La artrografía proporciona una visión realmente dinámica.G.

COLUMNA VERTEBRAL

Y MÉ
DULA ESPINAL

Enfermedades congénitasEXAMEN [Clase]:
RX

[I]

RECOMENDACIÓN [Categoría]:
Exploración especializada [C]

COMENTARIOS:

RX de columna completa, en bipedestación, para la escoliosis.
D
olor de
espalda.EXAMEN [Clase]: RM [0]

RECOMENDACIÓN [Categoría]: Exploración especializada [B]

COMENTARIOS: Con la
RM se evidencian todas las malformaciones de la columna y se
descartan posibles anomalías asociadas de la duramadre. Puede ser
necesaria

la TC para los
detalles óseos, pero recuerde el problema de la alta irradiación.
Mielopatías: tumores, inflamación, i
nfección, infarto, etc.

EXAMEN [Clase]: RM [0]

RECOMENDACIÓN [Categoría]: Indicada [B]

COMENTARIOS: La RM es claramente la técnica de elección para todas

las lesiones
vertebrales o medulares, así como para determinar la compresión medular. Puede requerirs
e
TC si se precisa un mayor detalle óseo. Mielografía sólo si no se dispone de RM o si resulta
imposible hacerla. Sigue usándose mucho la MN para buscar metástasis y para identificar
lesiones óseas focales (como el osteoma osteoide).Columna cervical
: Pos
ible subluxación atloaxoidea

EXAMEN [Clase]: RX [I]

RECOMENDACIÓN [Categoría]: Indicada [C]

COMENTARIOS: Una RX cervical lateral, con el paciente en flexión supervisada y confortable,
debería poner de manifiesto

cualquier subluxación significativa en pacie
ntes conartritis
reumatoide, síndrome de Down, etc. La RM

(flexión/extensión) pone de manifiesto la afectación

medular tras una RX positiva o cuando hay signos

neurológicos
.Dolor en el cuello o en el brazo, quizá debido a cambios degenerativos

EXAMEN [
Clase]: RX [I]

RECOMENDACIÓN [Categoría]: No sistemáticamente indicada [B]

COMENTARIOS: Las degeneraciones comienzan con la mediana edad, y generalmente no
guardan relación con síntomas que suelen deberse a cambios discales o ligamentosos que la
RX simple
no detecta. Cada vez se está usando más la RM, especialmente cuando duele el
brazo.EXAMEN [Clase]: RM [0]46RECOMENDACIÓN [Categoría]: Exploración especializada [B]

COMENTARIOS: Piense en RM y en un envío al especialista ante dolor

incapacitante o signos
n
eurales. La mielografía

(asociada a la TC) puede ser necesaria a veces para una

mayor
delimitación, si no se dispone de RM o si

resulta imposible hacerla.

Columna dorsal
: Dolor sin traumatismo, quizá debido a enfermedad degenerativa

EXAMEN [Clase]: RX [I]

RECOMENDACIÓN [Categoría]: No sistemáticamente indicada [B]

COMENTARIOS: Las degeneraciones comienzan invariablemente en la edad adulta. Esta
exploración raramente es útil si no

hay signos neurológicos o indicación de
metástasis o infección. Piense en envi
ar urgentemente al especialista a pacientes de edad
avanzada con dolor de aparición brusca, para poner de manifiesto un aplastamiento
osteoporótico u otras formas de osteólisis. Piense en la MN para posibles lesiones
metastásicas.EXAMEN [Clase]: RM [0]

R
ECOMENDACIÓN [Categoría]: Exploración especializada [B]

COMENTARIOS: La RM puede estar indicada si persiste el dolor local,

hay dificultades de
tratamiento o síntomas piramidales.
Columna lumbar
: Lumbalgia crónica sin signos de infección o neoplasia

EXAM
EN [Clase]: RX [II]

RECOMENDACIÓN [Categoría]: No sistemáticamente indicada [C]

COMENTARIOS: Las degeneraciones son habituales e inespecíficas. Mayor valor en pacientes
jóvenes (por ejemplo, de menos de 20 años con espondilolistesis, espondiloartritis
a
nqu
ilosante, etc.) o en pacientes mayores de 55 años.EXAMEN [Clase]: TC [II], RM [0] o MN [II]

RECOMENDACIÓN [Categoría]: Exploraciones especializadas [C]

COMENTARIOS: En casos de difícil tratamiento. Un resultado negativo

puede tener valor
diagnóstico.Lu
mbalgia con características potencialmente preocupantes, como:•

Aparición 20 o 55 años

•

Trastornos de la marcha o disfunción esfinteriana

•

Anestesia en silla de montar
,

•

Abolición grave o progresiva de la movilidad
,

•

Disfunción neurológica generalizada

•

Antec
edentes de carcinoma
,

•

Malestar sistemático
,

•

VIH
,47•

Adelgazamiento
,

•

Toxicomanía i.v.
,

•

T
ratamiento corticoesteroideo

•

Deformidades estructurales
,

•

Dolor no debido a causas mecánicas. EXAMEN [Clase]: Diagnóstico por la imagen

RECOMENDACIÓN [Categoría]: Indicada

[B]

COMENTARIOS: Envío urgente al especialista; la RM suele ser la mejor

prueba. No hay que
retardar el envío al especialista por

estar esperando las técnicas de imagen. También se usa

mucho la MN para posible osteólisis, y en casos de

dolor crónico o de
sospecha de infección.
(Una RX simple «normal» puede ser erróneamente

tranquilizadora)Lumbalgia aguda por posible hernia discal; ciática sin características
preocupantes

EXAMEN [Clase]:
RX [II]

RECOMENDACIÓN [Categoría]:
No sistemáticamente indicada [C]

COMENTARIOS:

La lumbalgia aguda suele deberse a cuadros clínicos que la RX simple no
permite diagnosticar (una excepción es el aplastamiento osteoporótico). Una RX simple
«normal» puede ser erróneamente tranquilizadora. Para poner de manifiesto una hernia
de
disco hace falta RM o TC, en las que hay que pensar inmediatamente si el tratamiento médico
-
farmacológico no ha surtido efecto.EXAMEN [Clase]: RM [0] o TC [II]

RECOMENDACIÓN [Categoría]: No indicadas en un primer momento [B]

COMENTARIOS: Suele preferi
rse la RM (mayor campo de visión, cono medular, cambios
posquirúrgicos, etc.), que no produce Irradiación. Se necesitan RM o TC antes de la
intervención (por ejemplo, inyección epidural). La RM es preferible a la TC cuando hay
problemas postoperatorios.
48H.

TORAX

Dolor torácico inespecífico

EXAMEN [Clase]: RX de tórax [I]

RECOMENDACIÓN [Categoría]: No indicada en un primer
momento [
C]

COMENTARIOS: Las enfermedades como la condritis costal no dan

signos de anormalidad en
la RX de tórax. La finalidad

principal
es tranquilizar al paciente.Traumatismo torácico

EXAMEN [Clase]: RX de tórax [I]

RECOMENDACIÓN [Categoría]: No sistemática
-

mente indicada [C]

COMENTARIOS: Poner de manifiesto una fractura costal no modifica su tratamiento (véase
sección K, traumatismos)
.

Reconocimientos médicos previos a un empleo, o detección sistemática

EXAMEN [Clase]: RX de tórax [I]

RECOMENDACIÓN [Categoría]: No sistemáticamente indicada [B]

COMENTARIOS: Injustificada, salvo en unas pocas categorías de riesgo (por ejemplo,
inmigrante
s vulnerables sin RX de tórax reciente). Algunas hay que hacerlas por razones
profesionales (diversos ejemplos) o de emigración (categoría 2 en el Reino Unido).
Preoperatorio

EXAMEN [Clase]:
RX de tórax [I]

RECOMENDACIÓN [Categoría]:
No sistemáticamente
indicada [B]

COMENTARIOS:

Excepto antes de cirugía cardiopulmonar, posible ingreso en UCI, sospecha
de tumor maligno o de tuberculosis. Los anestesistas piden también a veces RX de tórax de los
pacientes con disnea, de los cardiópatas y de los muy ancianos
. Muchos de los pacientes
aquejados de cardioneumopatías disponen de RX de tórax recientes. En esos casos no suele
ser necesario repetir la RX.Rinofaringitis

EXAMEN [Clase]: RX de tórax [I]

RECOMENDACIÓN [Categoría]: No sistemáticamente indicada [C]

COME
NTARIOS:Enfermedades obstructivas crónicas de vías respiratorias, o asma; seguimiento

EXAMEN [Clase]: RX de tórax [I]

RECOMENDACIÓN [Categoría]: No sistemáticamente indicada [B]

COMENTARIOS: Sólo si han cambiado los signos o los síntomas.
49Seguimiento d
e la neumonía del adulto

EXAMEN [Clase]: RX de tórax [I]

RECOMENDACIÓN [Categoría]: Indicada [A]

COMENTARIOS: Para confirmar que ya no hay obstrucción, etc. No tiene sentido repetir las
pruebas a intervalos menores de 10 días, pues la desobstrucción puede
ser lenta
(especialmente en los ancianos). (
Para

los niños, véase la sección M)Posible derrame pleural

EXAMEN [Clase]: RX de tórax [I]

RECOMENDACIÓN [Categoría]: Indicada [B]

COMENTARIOS: Puede pasar por alto un derrame pe
queño, en particular en la RX

steroanterior de tórax.EXAMEN [Clase]: Ecografía [0]

RECOMENDACIÓN [Categoría]: Indicada [B]

COMENTARIOS: Para comprobar la consistencia

del líquido y para guiar

la punción aspirativa.
A veces se necesita la TC para circunscribir mejor el derrame, evalua
r sus componentes
sólidos, etc.Hemo
p
tisis

EXAMEN [Clase]:
RX

de Tórax (I)

RECOMENDACIÓN [Categoría]: Indicada (B)

COMENTARIOS:

steroanterior y lateral.EXAMEN [Clase]: TC (III)

RECOMENDACIÓN [Categoría]: Exploración especializada (B)

COMENTARIOS: Muc
hos servicios recurren primero a la TC y luego a la broncoscopía; está
aumentando el empleo de la TC en primer lugar Piense en la broncoarteriografía en casos de
hemoptisis masiva.EXAMEN [Clase]: TCAR

-

Tomografía Computada de Alta Resolución

RECOMENDACI
ÓN [Categoría]: Exploración especializada

COMENTARIOS: Puede ser útil para la evaluación de la luz bronquial.Paciente de UCI o de una unidad de hemodiálisis

EXAMEN [Clase]: RX de tórax [I]

RECOMENDACIÓN [Categoría]: Indicada [B]

COMENTARIOS: La RX de tór
ax es muy útil si se han modificado los síntomas, o para colocar
o retirar un aparato. Cada vez se pone más en tela de juicio la indicación de una RX de tórax
diaria sistemática.50
Posible enfermedad pulmonar inadvertida

EXAMEN [Clase]: TC [II]

RECOMENDACIÓ
N [Categoría]: Indicada [B]

COMENTARIOS: La TC de alta resolución puede poner de manifiesto anomalías que no
aparecieron en la RX de tórax, especialmente enfermedades intersticiales.EXAMEN [Clase]: MN [II]

RECOMENDACIÓN [Categoría]: Exploración especiali
zada [B]

COMENTARIOS: La MN permite evaluar la actividad de la enfermedad (por ejemplo, medir la
permeabilidad en caso de alveolitis) y controlar el efecto del tratamiento.Fumadores

EXAMEN [Clase]:
RX

de Tórax

RECOMENDACIÓN [Categoría]: Indicada (B)

COME
NTARIOS: Evaluación de enfisema. Detección de nódulos.Pacientes con alto riesgo

EXAMEN [Clase]: TC

RECOMENDACIÓN [Categoría]: Exploración especializada (B)

COMENTARIOS: Estudio de nódulo sin o con calcio, caracterización.EXAMEN [Clase]: TCAR

-

Tomograf
ía Computada de Alta Resolución

RECOMENDACIÓN [Categoría]: Exploración especializada (B)

COMENTARIOS: Detección de nódulos poco densos, menores de 6mm pueden pasar
inadvertidos en
RR.Estudio de nódulo

EXAMEN [Clase]: TC C/C yodado

RECOMENDACIÓN [Categorí
a]: Indicada (B)

COMENTARIOS: Caracterización, realce menor de 15 UH alto valor predictivo negativo.Dolor torácico

EXAMEN [Clase]:
RX

de Tórax

RECOMENDACIÓN [Categoría]: Exploración especializada (B)

COMENTARIOS: NeumotóraxEXAMEN [Clase]: TCAR51RECOMEND
ACIÓN [Categoría]: Exploración especializada (B)

COMENTARIOS: Neumotórax recidivante, cortes de 2mm cada 4mm

búsqueda de pequeñas
bullas en ápices.Disnea

EXAMEN [Clase]:
RX

de Tórax

o TC (II)

RECOMENDACIÓN [Categoría]: Indicada

COMENTARIOS:

La TC de alta

resolución

puede poner de
manifiesto

anomalías que no
aparecieron en la RX de tórax, especialmente enfermedades intersticiales.EXAMEN [Clase]: MN (II)

RECOMENDACIÓN [Categoría]: Exploración especializada (B)

COMENTARIOS: La MN nos permite evaluar la ac
tividad de la enfermedad (por ejemplo, medir
la permeabilidad en caso de alveolitos) y controlar el efecto del tratamiento).
52ESPECIALIDADES

I.

GINECOLOGÍA Y OBSTETRICIA

Nota: todos los servicios que realizan ecografías pélvicas deben disponer de equipos de
ecografía transvaginal (TV)Detección sistemática

EXAMEN [Clase]:
Ecografía [0]

RECOMENDACIÓN [Categoría]:
Indicada [C]

COMENTARIOS:

El screening por ecografía no altera la mortalidad
perinatal. Da

información
útil en cuanto a la cronología y a embarazos
múltiples. También ha demostrado su eficacia para
evaluar la placenta previa y el crecimiento intrauterino. En la atención especializada de
embarazos de alto

riesgo, la valoración con Doppler de los flujos placentarios y arteriales y
venosos fetales sirve
para orientar las decisiones terapéuticas. Puede ser útil en la valoración
de malformaciones fetales para orientar el parto en un centro de alta complejidad. Existe
escasa evidencia de la utilidad de los procedimientos invasivos intrauterinos excepto en lo
s
casos de anemia fetal y embarazos múltiples con sí
ndrome transfundido
-
transfusor.

Hay
grandes variaciones de empleo de la ecografía en distintos países y en distintos centros dentro
de un mismo país
.Sospecha de embarazo

EXAMEN [Clase]: Ecografía [0]

RE
COMENDACIÓN [Categoría]: No sistemáticamente indicada [C]
-

COMENTARIOS: Los tests
bioquímicos

son los más adecuados. La ecografía es útil si hay
metrorragia o dolor abdominal con el objeto de descartar implantaciones ectópicas o
enfermedad molar.EXAMEN
[Clase]: Ecografía [0]

RECOMENDACIÓN [Categoría]: Indicada [C]

COMENTARIOS: Si se duda de la viabilidad de un embarazo, es fundamental retrasar el
legrado uterino y hacer un test
bioquímico

de seguimiento del embarazo. Puede ser preciso
repetir la ecografí
a al cabo de una semana especialmente si el saco gestacional es 20 mm o
la longitud
cráneo
-
caudal es 6 mm).Sospecha de embarazo ectópico

EXAMEN [Clase]: Ecografía [0]

RECOMENDACIÓN [Categoría]: Indicada [B]

COMENTARIOS: Después de una prueba de embar
azo positiva. Se prefiere la ecografía
transvaginal. Más

sensible con Doppler
-
color.Sospecha de masa pélvica

EXAMEN [Clase]: Ecografía [0] 53RECOMENDACIÓN [Categoría]: Indicada [C]

COMENTARIOS: Suele ser necesario combinar la ecografía transabdominal y la

transvaginal.
Con la ecografía se confirma la presencia de lesión y se determina el probable órgano de
origen.EXAMEN [Clase]: RM (0)

RECOMENDACIÓN [Categoría]: No
sistemáticamente

indicada (C)

COMENTARIOS: La RM es la segunda mejor

exploración, y es pre
ferible a la TC dada su
capacidad

d
e estudio multiplanar y a que no produce irradiación
.Dolor pélvico, que hace pensar en un proceso inflamatorio pélvico o en
endometriosis

EXAMEN [Clase]: Ecografía [0]

RECOMENDACIÓN [Categoría]: Indicada [C]

COMENTARIOS
: Especialmente cuando la exploración clínica es difícil o imposible.EXAMEN [Clase]: RM [0]

RECOMENDACIÓN [Categoría]: Exploración especializada [B]

COMENTARIOS: Pueden ser de utilidad para localizar colecciones líquidas

o focos
endometriósicos.Pérdida

del DIU

EXAMEN [Clase]: Ecografía [0]

RECOMENDACIÓN [Categoría]: Indicada [C]

COMENTARIOS:
En caso de que

con ecografía suprapúbica y transvaginal no se logre
identificar DIU en
útero

se procede a efectuar una RX de abdomen.EXAMEN [Clase]: RX de abdome
n [II]

RECOMENDACIÓN [Categoría]: No sistemáticamente indicada [C]

COMENTARIOS:Repetidos abortos espontáneos

EXAMEN [Clase]:
Ecografía [0]

RECOMENDACIÓN [Categoría]:
Indicada [C]

COMENTARIOS:

La ecografía y la RM ponen de manifiesto los principales probl
emas, tanto
congénitos como adquiridos.
54EXAMEN [Clase]: RM [0]

RECOMENDACIÓN [Categoría]: Exploración especializada [C]

COMENTARIOS: La RM es complementaria a la ecografía.

Esterilidad

EXAMEN [Clase]: Ecografía [0]

RECOMENDACIÓN [Categoría]: Indicada [C]

COMENTARIOS: La ecografía Transvaginal se encuentra indicada para el estudio de la
anatomía uterina y el monitoreo de la ovulación
. S
e puede efectuar histerosnografí
a para
estudiar permeabilidad tubárica.EXAMEN [Clase]: RM [0]

RECOMENDACIÓN [Categoría]:

No sistemáticamente indicada [C]

COMENTARIOS: La RM brinda importante información
adicional de la anatomía uterina en
caso de sospecha de malformaciones
.EXAMEN [Clase]: Histerosalpin
g
ografía [II]

RECOMENDACIÓN [Categoría]: No sistemáticamente indicada [
C]

COMENTARIOS: En algunos centros se sigue utilizando

histerosalpingografí
a para valorar
permeabilidad

tubárica.Sospecha de inadecuación cefalopélvica

EXAMEN [Clase]: Pelvimetría por RX [II]

RECOMENDACIÓN [Categoría]: No sistemáticamente indicada [B]

CO
MENTARIOS: Se está poniendo cada vez más en tela de juicio la necesidad de la
pelvimetría. La pauta de cada centro deberá determinarse en colaboración con los obstetras.EXAMEN [Clase]: RM [0] o TC [II]

RECOMENDACIÓN [Categoría]: Exploraciones especializa
das [C]

COMENTARIOS: Además, cuando sea posible conviene recurrir a RM o TC. Es preferible la
RM, que no irradia. La TC suele dar una dosis de radiación menor que la pelvimetría clásica por
RX.
55J.

MASTOLOGÍ
A

Pesquisa del cáncer de mama. Población general si
n
antecedentes

de riesgo de
c
á
ncer comprobado.

EXAMEN [Clase]: Mamografía [I]

RECOMENDACIÓN [Categoría]: Principal indicación de prevención secundaria.

COMENTARIOS:

Una mamografía anual a partir de los 40 años.

No existen actualmente
estudios randomizados
que

demuestren la reducción de mortalidad por screening

en este
grupo,
sin embargo
,
muchos médicos

asumiendo la existencia de beneficio lo recomiendan
.
EXAMEN [Clase]: Mamografía [I]

RECOMENDACIÓN [Categoría]: Estrategia en mujeres por debajo de los 40 a
ños

COMENTARIOS: La limitación principal es la menor incidencia de cáncer en este grupo, se
deberían establecer subgrupos determinados de riesgo para el desarrollo de cáncer de mama y
por lo tanto pasibles de utilización de la metodología. EXAMEN [Clase]
: Mamografía [I]

RECOMENDACIÓN [Categoría]: Estrategia en mujeres de 40 a

69 años.

COMENTARIOS: La recomendación universal sería de una mamografía

anual.

El screening
mamográfico disminuye de manera

sustancial y significativa la mortalidad por cáncer de

ma
ma.
Los resultados de recientes
metaanálisis

muestran una reducción significativa global del 20%.

El estudio efectuado,
m
uestra un 39%

de reducción de mortalidad para aquel grupo y un 44%

de reducción de mortalidad en las mujeres sujetas

actualmente a scre
ening
.
Adecuar a las
prácticas locales y la
d
isponibilidad de

tecnolog
ías especializadas
.

“Sin embargo existe
controversia respecto al grupo

40
-
49 años.

“Esta controversia radica en que el screening es
más

efectivo en edades superiores a 50 años: más cánce
res

detectados, menores falsos
positivos, buena relación

costo
-
beneficio. La tendencia en muchos países de

acuerdo a
esto

consiste en recomendar screening

bianual.

“No obstante la exclusión de mujeres 40
-
49 años
refleja

generalmente limitaciones presupuest
arias, antes que

falta de eficacia.

“La eficacia del
screening en mujeres de 40
-
49 años ya

ha sido demostrada.

El intervalo sugerido debería ser
de 1 año, dado el

relativamente corto “sojourn time” en las mujeres

jóvenes.”

La recomendación
indica la prácti
ca
a
mujeres que

hallándose en un razonable estado de salud y en

condiciones
generales que permita ser tratada

e
fectivamente por un cáncer de mama, no debería ser

privada del screening mamográfico.EXAMEN [Clase]: Mamografía [I]

RECOMENDACIÓN [Categoría]:

Estrategia en mujeres mayores de 70 años

COMENTARIOS: En

general el beneficio teórico indica que para este grupo se aplica la
generalidad indicando que la incidencia es mayor a medida que la edad aumenta, y por lo tanto
no debería limitarse el screening e
n grupos de edad avanzada, considerando la alta
sensibilidad mamográfica en estas pacientes, Algunas limitaciones: principalmente. 1.
sobrediagnóstico, como detectar un cáncer que podría no haber sido detectado en el resto de
la vida de la paciente, princi
palmente CDIS. 2. presencia de comorbilidades: las severas limitan
la aplicación.
56Antecedentes familiares de cáncer de mama

EXAMEN [Clase]: Mamografía [I]

RECOMENDACIÓN [Categoría]: Estrategia en mujeres por debajo de los 40 a
ños.

COMENTARIOS: Establecer
grupos determinados de riesgo para el desarrollo de cáncer de
mama y por lo tanto pasibles de utilización de la metodología. Se han propuesto dos
definiciones al respecto:

1.

20% de riesgo de cáncer de mama en total de vida antes de los 30 años.

2.

Riesgo de cán
cer a cualquier edad, similar al riesgo de cáncer de mama de la mujer
promedio a los 40 años, edad de comienzo del screening en la población en general. Además,

existen indicaciones específicas de alto riesgo:

1.

Mujeres con alteración genética conocida

BRC
A1/BRCA2.

2.

Mujeres con antecedentes de cáncer de mama.

3.

Mujeres con diagnóstico previo de CLIS, HDA, HLA.

4.

Mujeres con terapia radiante previa en tórax antes de

la edad de 30 años.

5.

Mujeres con fuerte historia familiar de cáncer de

mama: madre o hermana con cá
ncer
de mama en

premenopausia o cáncer en menor de 50 años.La recomendación indica screening mamográfico

anual a mujeres con:1.

Diagnóstico histológico de cáncer, CLI, HLA, HDA.

2.

10 años después de terapia radiante en tórax.

3.

A la edad de 30 años en casos d
e fuerte historia

familiar.

4.

Antes de los 30 años con familiar en primer grado

con cáncer antes de los 40 años.

También puede evaluarse mediante la
asociación

con ecografía, y la RM, según las
prácticas locales y la disponibilidad de especialistas, aconsejá
ndose el diseño de un
protocolo previo.EXAMEN [Clase]: Ecografía [0]

RECOMENDACIÓN [Categoría]: Indicada (B y C)

COMENTARIOS: Se están finalizando estudios randomizados, controlados en pacientes de alto
riesgo (ACRIN 6666). Detecta 3 carcinomas adicional
es a la mamografía por 1000 pacientes.Mujeres 0 años que han recibido o reciban terapia hormonal sustitutiva

EXAMEN [Clase]: Mamografía [I]

RECOMENDACIÓN
[Categoría]:

Sistemáticamente indicada, sigue las mismas
recomendaciones.

COMENTARIOS: Es especia
lmente útil ante mamas densas, en donde la sensibilidad
mamográfica baja de 98 a 47,8%. Por eso es también método de elección en pacientes
jóvenes. El seguimiento de las mujeres mayores de 50 años que

reciben terapia hormonal
sustitutiva puede hacerse en

e
l marco del programa nacional de pesquisa del cáncer.

Datos
estadísticos referente a este tema, extraídos del

“Women Health Initiative Trial”, con resultados
finales

surgidos en finales del año 2004, estudio efectuado en los

años 2000/2001, analizaron

57la r
epercusión sobre algunas

patologías que podrían estar en relación con la THR.

Comprendió 373.092 mujeres de las cuales 161.809

estaban en el grupo et
ario 50
-
79 años.

Relacionó la ingesta de terapia dual, estrógenos

solamente y placebo y su influencia sobre

la
enfermedad

cardíaca, los cánceres de mama y colo
-
rectal y las

fracturas por osteoporosis en
postmenopáusicas
.

De acuerdo a resultados iniciales, ya obtenidos en el

a•o 2003, la “Data
Safety Monitoring Board” (DSMB)

del “Nacional Institute Of Health”, s
uspendió el

estudio
parcialmente para algunas ramas de la investigación,

pues los datos ya obtenidos mostraban
un

aumento en el cáncer de mama y una disminución en el

número de cáncer colo
-
rectal
.
Este
estudio introdujo importantes resultados para la

valor
ación del médico clínico en este contexto.

Hubo un aumento significativo estadístico del número de

cáncer total de mama (HR = 1.24 P =

0.001),

cáncer de mam
a invasor (HR = 1.24 P = 0.003) y

aumento no significativo de cáncer
“in
-
situ”: (HR = 1.18 P = .09
).

Estas diferencias se hicieron más notables al cuarto año

de
tratamiento, con un aumento del número de cáncer de

mama invasor (HR=1.49;

P= .001). Para
aquellas paciente
s
con THR dual la frecuencia de una mamografía anormal

fue ya en el primer
año del 9.4
% comparada con el 5.4%

en aquellas pacientes sin THR.

Esta diferencia fue aún
más significativa en pacientes 50
-

58 años: 8.8% vs. 5.9%
.

La causa principal sería la

dificultad
en la lectura mamográfica y su interpretación,

lo cual llevaría a diagnósticos
tardíos, con mayor
tamaño

tumoral y mayor porcentaje de axilas positivas.

El uso
e
xtendido de la THR, puede
afectar la apariencia

de la mamografía, produciendo densidades más
f
recuentes,

quistes y
nódulos. Los radiólogos tendrán que

estar familiarizados co
n estos cambios y estar preparados

para efectuar toda aquella imagenología adicional

con el fin de confirmar o no su benignidad.Mujeres asintomáticas que se han sometido a mamoplastia para aumentar su
volumen (implantes mamarios)

EXAMEN [Clase]: Mamograf
ía [I]

RECOMENDACIÓN [Categoría]:

COMENTARIOS: La incidencia de cáncer de mama generalmente no es

mayor. El efecto de las
prótesis sobre la sensibilidad y

especificidad del BSE y CBE, no es abundante.

Algunos
estudios comparando mujeres con prótesis y

sin

ellas (33 vs. 1735), demostró que aquellos
métodos

detectaron más cánceres que la mamografía (70% vs.

58%), con tamaño tumoral
menor y menores axilas

positivas (22% vs. 58%).

No
obstante,

existen algunas limitaciones
para el

diagnóstico clínico dada la fo
rma de presentación del

cáncer y las características de los
implantes y sus

complicaciones. Por lo
tanto,

se
requiere
e
l uso de posiciones adicionales para
obviar este inconveniente, generalmente conocidas, incluidas aquellas

con desplazamiento
posterior d
e la
p
rótesis
. (Retropulsión

de la prótesis o técnica de Eklund).

No
obstante,

la
cantidad de tejido mamario que se

podría agregar al diagnóstico con estas técnicas no ha

sido
cuantificado debidamente todavía.
La detectabilidad del cáncer en pacientes co
n implantes

dependerá de:

1.

selección apropiada del tamaño del implante en relación

al volumen mamario.

2.

CBE anual por examinador experimentado.

3.

instrucción adecuada para efectuar BSE anual.

4.

reporte de alteraciones clínicas inmediatas.

5.

estudio mamográfico ade
cuado complementado con

otras técnicas en caso de ser
necesario: ecografía, RNM.En la Argentina

expertos

en detección establecieron

tácitamente y en la práctica como standard
el estudio

mamográfico con retropulsión de la prótesis acompañado

por un estudi
o ecográfico
dedicado de mama y examen

clínico de mamas.58
EXAMEN [Clase]: Ecografía [0]

RECOMENDACIÓN [Categoría]: Indicada
en [
B y C]

COMENTARIOS: Puede evaluar sin dificultad las áreas en las la mamografía esta limitada por
la densidad protésica. Es útil

en la detección de ruptura protésica, especialmente la
extracapsular.EXAMEN [Clase]:
RM

(0)

RECOMENDACIÓN [Categoría]:
Exploración

especializada [B y C]

COMENTARIOS: Puede evaluar el tejido glandular. Indicando cuando la mamografía y
ecografía no resuel
van el diagnóstico en esos casos deberá efectuarse con contraste
(
Gadolinio
).

Es
útil

para la detección de ruptura protésica tanto intra
-
capsular como
extracapsular.Pacientes sintomáticas
.
Sospecha clínica de cáncer

EXAMEN [Clase]: Mamografía [I]

RECOMEN
DACIÓN [Categoría]: Indicada [A
, B

y C]

COMENTARIOS: Envíe a la paciente a un centro especializado de mama (diagnóstico) para
proceder a realizar una exploración mamográfica como primer método de elección en
detección.Cáncer sub
-
clínico histológicamente
confirmado

EXAMEN [Clase]: Ecografía [0]

RECOMENDACIÓN [Categoría]:
Exploración

especializada [B y C]

COMENTARIOS: Hay que recurrir a la mamografía y/o a la ecografía como parte de la triple
evaluación: exploración física, técnicas de imágenes (mamografía
y ecografía) y citología o
biopsia.EXAMEN [Clase]: MN [III] o RM [0]

RECOMENDACIÓN [Categoría]: Exploraciones especializadas [A y B]

COMENTARIOS: La MN o la RM son a veces un complemento útil de la triple evaluación de
una lesión dudosa y por excelencia
en la evaluación de la extensión de la enfermedad cuando
ya fuera confirmado con histología. La RM es mandatoria en lesiones mamográficas y/o
histológicamente confirmada como un método aliado en la evaluación de la extensión de la
enfermedad.Masas o nódu
los múltiples, mastalgia difusa, dolor con la palpación o retracción
permanente del pezón

EXAMEN [Clase]:
Mamografía [I] y/o ecografía [0]

RECOMENDACIÓN [Categoría]:
No sistemáticamente indicadas
[C]

COMENTARIOS:

En ausencia de otros signos neoplásicos, es

poco probable que las técnicas
de imagen influyan en la conducta diagnóstico
-
terapéutica. Un dolor localizado, más que
generalizado, puede requerir la exploración. Si
algunos de los nódulos o la retracción del pezón

59fueran clínicamente

sospechoso
s, la mam
ografía y la ecografía si estarían sistemáticamente
indicadas.

Mastalgia Cíclica

EXAMEN [Clase]: Mamografía [I] y/o ecografía [0]

RECOMENDACIÓN [Categoría]: No sistemáticamente indicada [B]

COMENTARIOS: En ausencia de otros signos clínicos de neoplasia y d
e dolor localizado,

es
poco probable que esta exploración influya en la conducta diagnóstico
-
terapéutica.Mamoplastia para aumentar el volumen (implantes)

EXAMEN [Clase]: Ecografía [0]

RECOMENDACIÓN [Categoría]: Indicada [B]

COMENTARIOS: La evaluación de
la integridad de los implantes

mamarios o de masas
concomitantes requiere

competencias humanas y recursos materiales

especializados.
Ref
erencia J7 y J8EXAMEN [Clase]: RM [0] o MN [III]

RECOMENDACIÓN [Categoría]: Exploraciones especializadas [B]

COMENTARI
OS: La RM se ha convertido en una exploración habitual de una rotura de
implante, que también permite evidenciar tumores. La mamogammagrafía y la PET pueden
también ser útiles si otras exploraciones fracasan.Carcinoma intracanalicular del pezónEXAMEN [
Clase]: Mamografía [I]

RECOMENDACIÓN [Categoría]: Indicada [C]

COMENTARIOS: La prevalencia de un cáncer de mama concomitante del pezón varía entre los
distintos estudios publicados, pero su asociación no deja lugar a dudas y justifica el envío a un
especia
lista.Mastitis

EXAMEN [Clase]: Ecografía [0]

RECOMENDACIÓN [Categoría]: Indicada [B]

COMENTARIOS: La ecografía permite distinguir entre un absceso que ha de ser evacuado y
una inflamación difusa, como también puede servir, en su caso, para monitorizar la

aspiración.
La mamografía es útil si se sospecha un tumor maligno. Ganglios

axilares

comprometidos

EXAMEN [Clase]: MN de mama y axila [III]

RECOMENDACIÓN [Categoría]: Exploración especializada [C]

COMENTARIOS: Se está evaluando actualmente la convenienc
ia de la gammagrafía y
localización de una adenopatía axilar Infra y/o supraclavicular izquierda indicativa de neoplasia.
60Estadiaje

EXAMEN [Clase]: MN ósea [II]

RECOMENDACIÓN [Categoría]: Indicada [B]

COMENTARIOS:
EXAMEN [Clase]: Ecografía hepática [O]

RECOMENDACIÓN [Categoría]: No sistemáticamente indicada [C]

COMENTARIOS:Seguimiento
y
control

EXAMEN [Clase]: Mamografía [I]

RECOMENDACIÓN [Categoría]: Indicada [A]

COMENTARIOS: Se aplican los principios de la triple evaluación. En caso

de recidiva
loco
rregional, la mamogammagrafía, la MN

y la RM pueden estar indicad
o
s. 61K.

PEDIATRÍA

Minimícese la radiación X que reciben los niños, en particular los que presentan afecciones de
larga duración. Sistema N
ervi
o
so
C
entralEnfermedades congénitas

EXAMEN [C
lase]: RM [0]

RECOMENDACIÓN [Categoría]: Indicada [C]

COMENTARIOS: Exploración concluyente para todas las malformaciones, que evita la
irradiación. Habitualmente hay que sedar a los niños pequeños. Plantearse la ecografía en los
neonatos. En caso de anomal
ías óseas puede ser necesaria una TC tridimensional.Deformidad de la cabeza por posible hidrocefalia

EXAMEN [Clase]: Ecografía [0]

RECOMENDACIÓN [Categoría]: Indicada [B]

COMENTARIOS: La ecografía está indicada cuando la fontanela anterior está abierta y

las
suturas están cerradas o cerrándose.Posible anomalía de las suturas

EXAMEN [Clase]: RX de cráneo [I]

RECOMENDACIÓN [Categoría]: Exploración especializada [C]

COMENTARIOS: La RM está indicada con niños mayores. (Si no se dispone de RM, puede
convenir

una TC).Epilepsia

EXAMEN [Clase]: RX de cráneo [I]

RECOMENDACIÓN [Categoría]: No sistemáticamente indicada [B]

COMENTARIOS: Malos resultados.EXAMEN [Clase]: RM [0] o MN [II]

RECOMENDACIÓN [Categoría]: Exploraciones especializadas [B]

COMENTARIOS: La R
M suele ser más apropiada que la TC. También el

SPECT en la crisis y
en el período intermedio permite identificar el foco antes de proceder a una intervención
quirúrgica.Sordera infantil

EXAMEN [Clase]: TC [II] o RM [0]

RECOMENDACIÓN [Categoría]: Explor
aciones especializadas [C]62COMENTARIOS: Tanto la TC como la RM pueden ser necesarias en niños con sordera
congénita y consecutiva a una infección.Hidrocefalia por posible disfunción de la derivación de LCR

EXAMEN [Clase]: RX [I]

RECOMENDACIÓN [Categoría
]: Indicada [B]

COMENTARIOS: La RX debe incluir todo el sistema de válvulas.EXAMEN [Clase]: Ecografía [0] o RM [0]

RECOMENDACIÓN [Categoría]: Indicadas [B]

COMENTARIOS: Ecografía si resulta práctica. RM con niños mayores o, si no se dispone de
ella, TC.
MN para evaluar la función de derivación.Retraso del desarrollo por posible parálisis cerebral

EXAMEN [Clase]: RM de cráneo [0]

RECOMENDACIÓN [Categoría]: Exploración especializada [B]

COMENTARIOS: Cefaleas

EXAMEN [Clase]:
RX

de Cráneo (I)

RECOMENDACI
ÓN [Categoría]: No sistemáticamente indicada [B]

COMENTARIOS: Si son persistentes o se asocian con signos clínicos, indique la realización de
exploraciones especializadas.EXAMEN [Clase]: RM (O) o TC (II)

RECOMENDACIÓN [Categoría]: Exploraciones especial
izadas [B]

COMENTARIOS: Es preferible la RM con los niños, si se dispone de ella, pues no irradia.
Véase
también

A6 para posibles meningitis y encefalitis. La TAC helicoidal requiere menos
anestesia y tiempo de estudio (por esto mismo se la prefiere)Sosp
echa de sinusitis

EXAMEN [Clase]: RX de senos paranasales [I]

RECOMENDACIÓN [Categoría]: No sistemáticamente indicada [B]

COMENTARIOS: No está indicada antes de los 5 años, por el escaso desarrollo de los senos
paranasales; el engrosamiento de la mucosa p
uede ser normal en niños. Una única proyección
en plano ligeramente inclinado con la boca abierta puede ser mejor que la habitual con la boca
abierta, según la edad del niño.
63Columna vertebral Tortícolis sin traumatismo

EXAMEN [Clase]: RX [I]

RECOMENDA
CIÓN [Categoría]: No sistemáticamente indicada [B]

COMENTARIOS: La deformidad suele deberse al espasmo, sin que haya cambios óseos
significativos. Si persiste, puede ser necesaria otra técnica (por ejemplo, la TC) después de
consultarEXAMEN [Clase]: RX [
II]

RECOMENDACIÓN [Categoría]: No sistemática mente indicada [B]

COMENTARIOS: La deformidad suele deberse al espasmo, sin que haya cambios óseos
significativos. Si persiste, puede ser necesaria otra técnica (por ejemplo, la TC) después de
consultarEXAMEN

[Clase]: Ecografía

RECOMENDACIÓN [Categoría]:

COMENTARIOS: Por el hematoma esternocleidomastoideo del recién nacido.Dolor de cuello y de espalda

EXAMEN [Clase]: RX [I]

RECOMENDACIÓN [Categoría]: Indicada [B]

COMENTARIOS: El dolor de espalda sin causa
inmediata es infrecuente o entre los niños. Se
necesita un seguimiento si hay sospecha de infección.EXAMEN [Clase]: MN [II]

RECOMENDACIÓN [Categoría]: Exploración especializada [B]

COMENTARIOS: Cuando el dolor persiste y las RX son normales. Útil ante es
coliosis dolorosa.EXAMEN [Clase]: RM [0]

RECOMENDACIÓN [Categoría]: Exploración especializada [B]

COMENTARIOS: Véase también la sección C, columna vertebral. La RM permite definir las
malformaciones vertebrales y descartar anomalías concomitantes de la d
uramadre. La RM
permite también poner de manifiesto lesiones discales infantiles.Posible espina bífida inadvertida

EXAMEN [Clase]: RX [I]

RECOMENDACIÓN [Categoría]: No sistemáticamente indicada [B]

COMENTARIOS: Es una variante habitual, no significativa
por sí misma

(ni siquiera en la
enuresis). La exploración se impone si hay signos neurológicos.64
Hipertricosis localizada en hoyuelo sacro

EXAMEN [Clase]: RX [I]

RECOMENDACIÓN [Categoría]: No sistemáticamente indicada [B]

COMENTARIOS: Puede ser de utilida
d en niños mayores.EXAMEN [Clase]: Ecografía [0]

RECOMENDACIÓN [Categoría]: Indicada [B]

COMENTARIOS: La ecografía puede ser útil en el período neonatal para

detectar una médula
anclada subyacente,
etc.EXAMEN [Clase]: RM [0]

RECOMENDACIÓN [Categoría]:

Exploración especializada [B]

COMENTARIOS: En particular si hay signos neurológicos.
Aparato locomotorSospecha de lesión no accidental por posibles malos tratos

EXAMEN [Clase]: RX [I] de las partes afectadas

RECOMENDACIÓN [Categoría]: Indicadas [B
]

COMENTARIOS: Según las pautas locales; es fundamental la estrecha colaboración clínico
-
radiológica. Estudio óseo para niños menores de 2 años, después de la consulta clínica. Puede
ser de utilidad alguna vez en niños mayores. Puede necesitarse la TC o la

RM de cerebro,
aunque no haya lesión craneal aparente.EXAMEN [Clase]: MN [II]

RECOMENDACIÓN [Categoría]: Indicada [B]

COMENTARIOS: Sensible para fracturas costovertebrales ocultas. EXAMEN [Clase]:

RECOMENDACIÓN [Categoría]:

COMENTARIOS:Lesión de

un miembro: Compárese con el del otro lado

EXAMEN [Clase]: RX [I]

RECOMENDACIÓN [Categoría]: No sistemáticamente indicada [B]

COMENTARIOS:
65Talla baja, retraso del crecimientoEXAMEN [Clase]: RX [I] para establecer la edad ósea

RECOMENDACIÓN [Categorí
a]: Indicada en intervalos adecuados [B]

COMENTARIOS: De 2 a 18 años: sólo de la mano y muñeca izquierda (o no dominante).
Prematuros y neonatos: de rodilla (exploración especializada). Puede ser necesario, como
complemento, un estudio óseo y una RM del hi
potálamo y de la fosa hipofisaria (exploraciones
especializadas).Sinovitis transitoria

EXAMEN [Clase]: Ecografía [0]

RECOMENDACIÓN [Categoría]: Indicada [B]

COMENTARIOS: La ecografía permite delimitar los derrames, que pueden aspirarse para fines
diagnós
ticos y terapéuticos. Puede retrasarse la RX, pero hay que tenerla en cuenta si
persisten los síntomas. Piense en MN o RM si sospecha necrosis aséptica idiopática de la
epífisis de la cabeza del fémur y las RX simples son normales.Cojera

EXAMEN [Clase]:
RX de la pelvis [I]

RECOMENDACIÓN [Categoría]: Indicada [C]

COMENTARIOS: Se usa sistemáticamente una protección gonadal, a menos que enmascare la
zona de sospecha clínica. Si es probable una epifisiolisis, hay que hacer RX laterales de ambas
articulaciones

coxofemorales.
EXAMEN [Clase]: Ecografía [0], MN [II] o RM [0]

RECOMENDACIÓN [Categoría]: Exploraciones especializadas [B]

COMENTARIOS: Según las prácticas locales y la disponibilidad de especialistas y equipos.Dolor óseo localizado

EXAMEN [Clase]: RX

de tórax [I] y ecografía [0]

RECOMENDACIÓN [Categoría]: Indicadas [B]

COMENTARIOS: La RX puede ser normal al principio. La ecografía puede ser útil,
especialmente en la osteomielitis.EXAMEN [Clase]: MN [II] o RM [0]

RECOMENDACIÓN [Categoría]: Exploracio
nes especializadas [B]

COMENTARIOS: Cada vez se va usando más la RM.Chasquido de caderas por posible luxación

EXAMEN [Clase]:
Ecografía [0]

RECOMENDACIÓN [Categoría]:
Indicada [B]

COMENTARIOS:

La
RX

puede servir como complemento a la ecografía, o cuando
no hay

66especialistas que practiquen esta última. La
RX

está

indicada en el niño de más edad. La
osificación impide un correcto estudio después de los seis meses de edad.Sospecha deosteocodrosis de la tuberosidad anterior

EXAMEN [Clase]:
RX

de la rodilla

RECOMENDACIÓN [Categoría]: No sistemáticamente indicada [C]

COMENTARIOS: Aunque las modificaciones óseas debidas a esta enfermedad son visibles a
la RX, pueden dar apariencia de la tibia de normalidad. La inflamación asociada de partes
blandas debe valorar
se por la clínica, mas que radiográficamente. Tenemos que valorar la
fragmentación del núcleo asociada a engrosamiento de partes blandas.
Pulmón y corazónInfección respiratoria aguda

EXAMEN [Clase]: RX de tórax [I]

RECOMENDACIÓN [Categoría]: No sist
emáticamente indicada [B]

COMENTARIOS: Las RX iniciales y de seguimiento están indicadas cuando persisten los
signos y los síntomas clínicos, o en niños gravemente enfermos. Piense en la RX de tórax ante
una fiebre de origen desconocido. Los niños pueden p
resentar neumonía sin signos clínicos.Tos productiva recurrente

EXAMEN [Clase]: RX de tórax [I]

RECOMENDACIÓN [Categoría]: No sistemática mente indicada [C]
-

COMENTARIOS: Los niños con infecciones pulmonares de repetición tienden a presentar RX
de tórax

normales (al margen del engrosamiento de la pared bronquial). Para el seguimiento,
no está sistemáticamente indicada, a menos que la RX de tórax inicial hubiera mostrado
atelectasia. Ante la sospecha de fibrosis quística hay que mandar al paciente al espe
cialista.Sospecha de cuerpo extraño

EXAMEN [Clase]: RX de tórax [I]

RECOMENDACIÓN [Categoría]: Indicada [B]

COMENTARIOS: No suele estar claro que haya habido inh
alación. La inhalado broncoscopí
a
está indicada, aunque la RX de tórax sea normal. La MN o l
a TC pueden contribuir a poner de
manifiesto una ligera retención aérea. Amplias variaciones de pautas locales en cuanto a
placas en espiración, radioscopia, TC y MN (gammagrafía pulmonar de ventilación).Sibilancias y roncus

EXAMEN [Clase]: RX de tórax [
I]

RECOMENDACIÓN [Categoría]: No sistemáticamente indicada [B]

COMENTARIOS: Los niños con asma tienden a presentar RX de tórax normales (al margen del
engrosamiento de la pared bronquial). La RX de tórax está indicada ante roncus o sibilancias
repentinos o

inexplicados, que pueden deberse a la inhalación de un cuerpo extraño (ya

67comentada).Estridor agudo

EXAMEN [Clase]: RX del cuello [I]

RECOMENDACIÓN [Categoría]: No sistemáticamente indicada [B]

COMENTARIOS: El diagnóstico de la epiglotitis es clínico, p
ero piense en un cuerpo extraño
(ya comentado). En la epiglotis o cruz los signos radiológicos son característicosSoplo cardíaco

EXAMEN [Clase]: RX de tórax [I]

RECOMENDACIÓN [Categoría]: No sistemáticamente indicada [C]

COMENTARIOS: Puede ser necesario
enviar al paciente al especialista; suele estar indicada la
ecocardiografía.Aparato
Digestivo Invaginación intestinal

EXAMEN [Clase]: RX de abdomen [II]

RECOMENDACIÓN [Categoría]: Indicada [C]

COMENTARIOS: Las estrategias locales exigen una colaboració
n estrecha entre pediatras,
radiólogos y cirujanos. Si hay especialistas para hacerlos, tanto la ecografía como el enema de
contraste (aire o bario) permiten confirmar el diagnóstico y monitorizar la corrección.EXAMEN [Clase]: Otras técnicas de diagnósti
co por la imagen

RECOMENDACIÓN [Categoría]: Exploración especializada [B]

COMENTARIOS:Ingestión de un cuerpo extraño

EXAMEN [Clase]: RX de abdomen [II]

RECOMENDACIÓN [Categoría]: No sistemáticamente indicada [C]

COMENTARIOS: Excepto en caso de cuerpos e
xtraños punzantes o potencialmente
venenosos, como las pilas. Véase la sección K. Si hay duda sobre si el cuerpo extraño ha sido
evacuado, puede estar indicada una RX de abdomen al cabo de 6 días.EXAMEN [Clase]: RX de tórax [I] (con inclusión del cuello)

RECOMENDACIÓN [Categoría]: Indicada [C]

COMENTARIOS: Si hay duda sobre si el cuerpo extraño ha sido evacuado, puede estar
indicada una RX de abdomen al cabo de 6 días

Traumatismo abdominal ligero

EXAMEN [Clase]: RX de abdomen [II]68RECOMENDACIÓN [Categorí
a]: No sistemáticamente indicada [C]

COMENTARIOS: Puede comenzarse con una ecografía, si bien la TC es más específica, en
particular para traumatismos viscerales. Las RX pueden poner de manifiesto lesiones óseas en
traumatismos graves. Los principios de la

exploración de traumatismos graves en los niños son
similares a los de los adultos (véase K40
-
K42, traumatismos graves).Vómitos explosivos

EXAMEN [Clase]: Ecografía [0]

RECOMENDACIÓN [Categoría]: Indicada [A]

COMENTARIOS: La ecografía permite confirmar
una estenosis pilórica Hipertrófica, sobre todo
cuando los signos clínicos son dudosos.Vómitos recurrentes

EXAMEN [Clase]:
Tránsito esó
fago
-
gastroduodenal

RECOMENDACIÓN [Categoría]: No sistemáticamente indicada [C]

COMENTARIOS: Este síntoma puede tener m
uchas causas, que van desde la oclusión en el
período neonatal al reflujo, pasando por la regurgitación y la migraña infantil. La

ecografía
puede ser útil para confirmar una rotación patológica. No obstante, pueden estar indicadas
pruebas de contraste eso
fágicas y gastroduodenales para descartar una rotación patológica,
aunque la RX de abdomen sea normal. Las pruebas de contraste en neonatos son una
exploración especializada.Ictericia neonatal persistente

EXAMEN [Clase]: Ecografía [0]

RECOMENDACIÓN [Cate
goría]: Indicada [B]

COMENTARIOS: Es fundamental una exploración precoz ( semanas) y rápida. La ausencia
de dilatación de las vías biliares intrahepáticas no excluye una colangiopatía obstructiva. Tener
en cuenta que el 25% de las atresias de vías bilia
res cursan con vesícula visible.EXAMEN [Clase]: MN [II]

RECOMENDACIÓN [Categoría]: Indicada [B]

COMENTARIOS:Rectorragia

EXAMEN [Clase]: MN [II]

RECOMENDACIÓN [Categoría]: Exploración especializada [B]

COMENTARIOS: Si hay sospecha de divertículo de Meck
el, se hace primero MN. Pueden ser
necesarias exploraciones del intestino delgado con medios de contraste. La MN también es útil
para el estudio de la colitis inflamatoria. Se prefiere la endoscopia al enema opaco en caso de
pólipos y de colitis inflamator
ia. Puede usarse la ecografía para el diagnóstico de quistes
proliferativos.
69E
streñimiento

EXAMEN [Clase]: RX de abdomen [II]

RECOMENDACIÓN [Categoría]: No sistemáticamente indicada [C]

COMENTARIOS: La RX de abdomen muestra en muchos niños sanos abundante

material
fecal, lo que hace imposible evaluar el significado de los signos radiológicos. La RX de
abdomen, sin embargo, puede ayudar a algunos especialistas en casos rebeldes.EXAMEN [Clase]: Enema opaco

RECOMENDACIÓN [Categoría]: No sistemáticamente ind
icado [B]

COMENTARIOS: Ante sospecha de megacolon congénito, se prefiere consultar al especialista
y la biopsia a las exploraciones radiológicas.Masa abdominal o pélvica palpable

EXAMEN [Clase]: Ecografía [0] + RX de abdomen [II]

RECOMENDACIÓN [Categoría
]: Indicadas [B]

COMENTARIOS: Si se sospecha tumor maligno, hay que recurrir al diagnóstico por la imagen
en un centro especializado.Aparato urinarioEnuresis

EXAMEN [Clase]: Diagnóstico por la imagen

RECOMENDACIÓN [Categoría]: No sistemáticamente indic
ado [B]

COMENTARIOS: Pueden necesitarse ecografía y pruebas urodinámicas en casos de enuresis
persistente.Incontinencia urinaria permanente

EXAMEN [Clase]: Ecografía [0]

RECOMENDACIÓN [Categoría]: Indicada [B]

COMENTARIOS: Ambas pruebas pueden ser necesa
rias para evaluar un sistema doble con
uréter ectópico.EXAMEN [Clase]: UIV [II]

RECOMENDACIÓN [Categoría]: Indicada

COMENTARIOS:Criptorquidia

EXAMEN [Clase]: Ecografía [0]

RECOMENDACIÓN [Categoría]: Indicada [B]

COMENTARIOS: Para localizar el testículo

ectópico. La RM puede contribuir a localizar un

70testículo intraabdominal, aunque se está imponiendo la laparoscopia como técnica de elección.Diagnóstico prenatal de dilatación de vías urinarias

EXAMEN [Clase]: Ecografía [0]

RECOMENDACIÓN [Categoría]: In
dicada [B]

COMENTARIOS: Conviene establecer protocolos locales. Una dilatación moderada puede
habitualmente monitorizarse mediante ecografía. No dude en enviar al paciente al especialista.Infección urinaria demostrada

EXAMEN [Clase]: Ecografía [0], MN [I
I] o cistografía [III]

RECOMENDACIÓN [Categoría]: Exploraciones especializadas [C]

COMENTARIOS: Existen muy diversas pautas locales. Depende mucho de los equipos locales
y de la disponibilidad de especialistas. Casi todos los pacientes deben seguir una pro
filaxis
antibiótica mientras se esperan los resultados de las exploraciones. También la edad del
paciente influye en las decisiones que hay que tomar. Actualmente se insiste mucho en
minimizar la dosis de radiación, por lo que la RX de abdomen no está sist
emáticamente
indicada (son raros los cálculos). La ecografía realizada por un especialista es la exploración
clave de todas las técnicas de imagen para estas edades. Después, la MN pone de manifiesto
datos sobre la estructura renal (ácido dimercaptosuccíni
co, DMSA), y ha sustituido
prácticamente a la UIV en estos casos. La MN permite determinar el funcionamiento y
descartar una obstrucción, como también puede servir la cistografía (directa o indirecta) para
poner de manifiesto el reflujo. La cistografía dir
ecta tradicional por RX sigue siendo necesaria
para los varones más pequeños (2 años), en los que es fundamental la delimitación
anatómica (por ejemplo, válvulas uretrales). La incidencia de cálculos ha aumentado por lo que
es necesario valorar la RX de
abdomen simple. 71L.

ONCOLOGIA

Muchos de los problemas clínicos del diagnóstico del cáncer se han visto ya, en parte, en las
secciones dedicadas a los distintos sistemas y aparatos. Presentamos aquí unas breves notas
sobre el diagnóstico por la imagen, la c
lasificación y el seguimiento de algunos de los tumores
malignos primarios más frecuentes. No se incluyen los tumores pediátricos, pues su tratamiento
lo realizan siempre los especialistas. Para el cáncer de mama, véase la sección J. Casi siempre
hay que h
acer una RX de tórax cuando el paciente acude por tumores malignos, para detectar
posibles metástasis pulmonares. De modo general, en esta sección reviste menos interés
preocuparse por la radiación debida a las técnicas de diagnóstico por la imagen. La RX
de
tórax también forma parte de muchos protocolos de seguimiento (por ejemplo, lesiones
testiculares). Suelen ser precisos exámenes complementarios para valorar la evolución de la
enfermedad (por ejemplo, después de quimioterapia); algunos de ellos se efec
túan para
protocolos y/o ensayos, más que por su necesidad clínica, por lo que tienen que estar
debidamente justificados.Parótida

Diagnóstico

EXAMEN [Clase]: Ecografía [0]

RECOMENDACIÓN [Categoría]: Indicada [B]

COMENTARIOS: Para comprobar la presencia d
e una masa, especialmente en lesiones
superficiales.EXAMEN [Clase]: RM [0] o TC [II]

RECOMENDACIÓN [Categoría]: Indicadas [B]

COMENTARIOS: La RM presenta una mejor caracterización tisular que la TC.Estadiaje

EXAMEN [Clase]: RM [0] o TC [II]

RECOMENDACI
ÓN [Categoría]: Indicadas [B]

COMENTARIOS: La RM es útil en la porción interna de la glándula, como también antes de
una operación quirúrgica compleja. Permite una adecuada valoración de la extensión local.
Ocasionalmente la relación del tumor con las estr
ucturas óseas puede ser bien demostrada con
la TC.Laringe

Diagnóstico

EXAMEN [Clase]: Diagnóstico por la imagen

RECOMENDACIÓN [Categoría]: No sistemáticamente indicado [B]

COMENTARIOS: El diagnóstico es clínico.Estadiaje

EXAMEN [Clase]: TC [II] o RM
[0]72RECOMENDACIÓN [Categoría]: Indicadas [B]

COMENTARIOS: La RM presenta la ventaja de ofrecer imágenes directas en el plano coronal.
Con el tiempo, se impondrá la RM. Presenta una mejor caracterización tisular con respecto a la
TC. Ocasionalmente la relac
ión del tumor con los cartílagos calcificados puede evaluarse con
TC.Glándula tiroidea

Diagnóstico

EXAMEN [Clase]: Ecografía [0 y MN [I]]

RECOMENDACIÓN [Categoría]: Indicadas [A]

COMENTARIOS: Se está usando cada vez más la biopsia profunda guiada con ec
ografía, en
particular para nódulos «fríos» en MN.Estadiaje

EXAMEN [Clase]: TC [II] o RM [0]

RECOMENDACIÓN [Categoría]: Indicadas [B]

COMENTARIOS: Para evaluar la afectación local (por ejemplo, retroesternal y ganglionar).
Después de la tiroidectomía pa
ra precisión topográfica de recidiva, detectada por MN.EXAMEN [Clase]: MN [IV]

RECOMENDACIÓN [Categoría]: Indicada [B]

COMENTARIOS: Después de tiroidectomía. También se emplea para el seguimiento, si se
sospecha una recidiva.Pulmón

Diagnóstico

EXAMEN
[Clase]: RX PA y lateral de tórax [I]

RECOMENDACIÓN [Categoría]: Indicadas [B]

COMENTARIOS: Pero puede ser normal, en particular cuando los tumores son centrales.EXAMEN [Clase]: TC de tórax y abdomen (III)

RECOMENDACIÓN [Categoría]: Indicadas [B]

COMENTA
RIOS: En muchos servicios se hace directamente una broncoscopía, que permite la
biopsia. La TC da mejores resultados para identificar lesiones hemoptoicas y aquellas
localizadas periféricamenteEstadiaje

EXAMEN [Clase]: TC de tórax y abdomen (III)

RECOMEN
DACIÓN [Categoría]: Indicadas [B]

COMENTARIOS: Pese a las limitaciones en cuanto a la especificidad de la afectación
ganglionar, permite evaluar el pulmón, mediastino, hígado y las glándulas suprarrenales en la

73misma exploración. Algunos servicios recurren

a la MN para detectar posibles metástasis
óseas.EXAMEN [Clase]: RM [0]

RECOMENDACIÓN [Categoría]: Exploración especializada [B]

COMENTARIOS: Contribuye a evaluar la invasión local de la pared torácica, sobre todo en
lesiones del vértice y periféricas, c
omo también la invasión mediastínica. Contribuye a distinguir
el adenoma suprarrenal de las metástasis.EXAMEN [Clase]: MN [IV]

RECOMENDACIÓN [Categoría]: Exploración especializada [B]

COMENTARIOS: Una única PET con FDG es una exploración cara, pero que p
ermite detectar
pequeños focos metastásicos; puede obviar muchas otras exploraciones y una intervención
quirúrgica inadecuada. La PET puede permitir evaluar la viabilidad de las masas residuales.Esófago

Diagnóstico

EXAMEN [Clase]: Esofagograma [II]

RECO
MENDACIÓN [Categoría]: Indicado [B]

COMENTARIOS: Previo a la endoscopia en una disfagia.Estadiaje

EXAMEN [Clase]: TC [III]

RECOMENDACIÓN [Categoría]: Indicada [B]

COMENTARIOS: Pese a sus limitaciones, en cuanto a sensibilidad y especificidad, para la
afe
ctación ganglionar. Más sencilla que la RM para los ganglios mediastinales y del abdomen
superior.EXAMEN [Clase]: Ecografía transesofágica [0]

RECOMENDACIÓN [Categoría]: Indicada [A]

COMENTARIOS: Cuando se dispone de ella, va usándose cada vez más para e
l estadiaje
local.Tumor primario del hígado

Diagnóstico

EXAMEN [Clase]: Ecografía [0]

RECOMENDACIÓN [Categoría]: Indicada [B]

COMENTARIOS: Permite identificar la mayor parte de las lesiones. No debe usarse como
única exploración.EXAMEN [Clase]: RM [0]

o TC [III]74RECOMENDACIÓN [Categoría]: Indicadas [B]

COMENTARIOS: Una RM con contraste y la TC en fase arterial son de gran precisión para
hacer el diagnostico y delimitar la extensión del tumor. En un futuro mediato se utilizará la RM
con contraste tejido

específico que presenta mayor sensibilidad diagnóstica que cualquier
protocolo de TC.Estadiaje

EXAMEN [Clase]: RM [0] o TC [III]

RECOMENDACIÓN [Categoría]: Indicadas [B]

COMENTARIOS: La

ecografía intraoperatoria es útil cuando se dispone de ella. La RM
permite
la planificación quirúrgica al evaluar parénquima hepático, vía biliar y vasos. Presenta a su vez
mayor sensibilidad que la TC en la evaluación del número de lesiones. La PET puede permitir
evaluar la viabilidad de las masas residuales.Tumores se
cundarios del hígado

Diagnóstico

EXAMEN [Clase]: Ecografía [0]

RECOMENDACIÓN [Categoría]: Indicada [B]

COMENTARIOS: La ecografía muestra la mayor parte

de las metástasis y

sirve para dirigir la
biopsia. No debe usarse como única exploración.EXAMEN [Clase
]: TC [III] o RM [0]

RECOMENDACIÓN [Categoría]: Indicadas [B]

COMENTARIOS: La RM es mejor para caracterizar las lesiones. Permite el diagnóstico
diferencial entre quites, hemangiomas y lesiones secundarias con gran precisión. Útil en la
evaluación del híga
do graso focal o difuso y en determinar el número de lesiones y
resecabilidad (evalúa parénquima, vía biliar y vasos). La TC helicoidal en triple fase después de
la inyección intravenosa de un medio de contraste, con reconstrucciones tridimensionales, es
ú
til para la estrategia quirúrgica. Va en aumento el interés por la PET para focos metastásicos
pequeños y de localizaciones periféricas en el domo hepático La PET puede permitir evaluar la
viabilidad de las masas residuales.Páncreas

Diagnóstico

EXAMEN [
Clase]: Ecografía [0] o RM (0) o TC [III]

RECOMENDACIÓN [Categoría]: Indicado [B]

COMENTARIOS: Depende mucho de los recursos locales y de la constitución física del
paciente. La ecografía suele dar buenos resultados con pacientes delgados y sin meteorismo.

La RM permite la evaluación no invasiva de la vía biliar y pancreática. La TC helicoidal triple
fase generalmente permite la identificación del tumor pero no valora las vías biliares y
pancreáticas con similar precisión. Biopsia guiada por ecografía o por

TC. Puede también ser
necesaria la CPRE. La ecografía endoscópica, si se dispone de ella, es de la máxima
sensibilidad. Va adquiriendo más relevancia la PET.
75Estadiaje

EXAMEN [Clase]: TC [III] o RM [0] de abdomen

RECOMENDACIÓN [Categoría]: Indicadas [B]

COMENTARIOS: Difieren mucho las pautas locales: algunos servicios recurren a la
arteriografía, otros a la TC helicoidal y a la RM. También se emplea la ecografía laparoscópica.
En particular cuando se piensa en una operación quirúrgica radical, la RM perm
ite la evaluación
de la glándula, vía biliar y pancreática, vasos mesentéricos y una adecuada valoración del
hígado.Colon y recto

Diagnóstico

EXAMEN [Clase]: Enema opaco [III] o colonoscopia

RECOMENDACIÓN [Categoría]: Indicados [B]

COMENTARIOS: Depende
mucho de las prácticas locales y de la disponibilidad de
especialistas y equipos. Véase la sección G. Va aumentando el interés por la TC y la RM de
colon, sobre todo con técnicas endoscópicas virtuales.Estadiaje

EXAMEN [Clase]: Ecografía [0]

RECOMENDACIÓ
N [Categoría]: Indicada [B]

COMENTARIOS: En caso de metástasis hepáticas (no debe ser la única exploración). La
ecografía endoluminal es útil para visualizar tumores
superficiales

con limitaciones en el
estadiaje N y en determinar el margen circunferencial

de resección para la planificación
terapéutica.
EXAMEN [Clase]: RM (0) de abdomen y pelvis de alta resolución

RECOMENDACIÓN [Categoría]: Indicadas [B]

COMENTARIOS: La RM de pelvis de alta resolución permite evaluar el estadiaje T, N y el
margen circunfe
rencial de resección para la planificación terapéutica adecuada (quimioterapia
-
radioterapia
-
cirugía y sus combinaciones). En la misma exploración evalúa el retroperitoneo y
el hígado. Evalúa resecabilidad de secundarismos hepáticos. Va adquiriendo más rele
vancia la
PET.Sospecha de recidiva

EXAMEN [Clase]: Ecografía hepática [0]

RECOMENDACIÓN [Categoría]: Indicada [B]

COMENTARIOS: En caso de metástasis hepáticas. Se discute el valor de la ecografía habitual
para el seguimiento de pacientes asintomáticos.EXAMEN [Clase]: RM [0] de abdomen y pelvis

RECOMENDACIÓN [Categoría]: Indicadas [B]

COMENTARIOS: En caso de metástasis hepáticas y para las recidivas locales. La RM presenta

76mayor sensibilidad que la TC en la evaluación de secundarismos hepáticos y permit
e el
diagnóstico diferencial entre cicatriz y recidiva pelviana.EXAMEN [Clase]: MN [IV]

RECOMENDACIÓN [Categoría]: Exploración especializada [C]

COMENTARIOS: La PET y los anticuerpos monoclonares permiten identificar metástasis
hepáticas y recidivas loca
les ante datos no concluyentes de la RM o para determinar
diseminación de la enfermedad.

La PET puede permitir evaluar la viabilidad de las masas
residualesRiñón

Diagnóstico

EXAMEN [Clase]: Ecografía

RECOMENDACIÓN [Categoría]: Indicada [B]

COMENTARIOS:
Tumor

en el riñón. Como estudio inicial. No debe ser la única exploración.Estadiaje

EXAMEN [Clase]: RM de abdomen y URORM [0] o TC de abdomen [III]

RECOMENDACIÓN [Categoría]: Indicadas [B]

COMENTARIOS: Para la diseminación local, la afectación venosa, ga
nglionar y ureteral, riñón
contralateral, etc.EXAMEN [Clase]: TC de tórax [III]

RECOMENDACIÓN [Categoría]: No sistemáticamente indicada [B]

COMENTARIOS: La presencia de metástasis pulmonares no suele modificar el tratamiento.EXAMEN [Clase]: MN [I]

RECO
MENDACIÓN [Categoría]: Exploración especializada [C]

COMENTARIOS: La MN clásica permite evaluar la función contralateral. Va adquiriendo más
relevancia la PET.Sospecha de recidiva

EXAMEN [Clase]: RM de abdomen [III]

RECOMENDACIÓN [Categoría]: Indicada [
B]

COMENTARIOS: Cuando hay síntomas que apuntan a una recidiva en torno al lecho de la
nefrectomía.

La PET puede permitir evaluar la viabilidad de las masas
residuales
77Vejiga

Diagnóstico

EXAMEN [Clase]: Diagnóstico por la imagen

RECOMENDACIÓN [Categoría]
: No sistemáticamente indicada [B]

COMENTARIOS: La cistoscopia es la exploración óptima (aunque no es infalible, como en caso
de divertículo).Estadiaje

EXAMEN [Clase]: UIV [II]

RECOMENDACIÓN [Categoría]: Indicada [B]

COMENTARIOS: Para ver si en los riño
nes y uréteres hay otros tumores uroteliales.EXAMEN [Clase]: TC [III] o RM [0] de abdomen y pelvis

RECOMENDACIÓN [Categoría]: Indicadas [B]

COMENTARIOS: Cuando se piensa en una operación quirúrgica radical. La RM es
seguramente más sensible. Se usa mucho

la TC para planificar la radioterapia.Próstata

Diagnóstico

EXAMEN [Clase]: Ecografía transrectal [0]

RECOMENDACIÓN [Categoría]: Indicada [B]

COMENTARIOS: Hay variaciones, según las prácticas locales y la disponibilidad de
especialistas. Se usa mucho la

ecografía, junto con las biopsias guiadas. La RM
(espectroscopía) y la PET pueden tener aquí cierto interés.Estadiaje

EXAMEN [Clase]: TC [III] o RM [0] de pelvis y abdomen

RECOMENDACIÓN [Categoría]: Exploraciones especializadas [B]

COMENTARIOS: Varían a
lgo los protocolos de investigación y las pautas terapéuticas. Si se
encuentra afectación pélvica, se procede al estadiaje en el abdomen. La TC evalúa mejor las
metástasis osteoblásticas.EXAMEN [Clase]: MN [II]

RECOMENDACIÓN [Categoría]: Indicada [A]

COM
ENTARIOS: Para evaluar las metástasis óseas, cuando el PSA está elevado
significativamente.Testículo

Diagnóstico

EXAMEN [Clase]: Ecografía [0]78RECOMENDACIÓN [Categoría]: Indicada [B]

COMENTARIOS: Especialmente cuando los datos clínicos son dudosos o nor
malesEstadiaje

EXAMEN [Clase]: TC de tórax, abdomen y pelvis [III]

RECOMENDACIÓN [Categoría]: Indicadas [B]

COMENTARIOS: Actualmente, la conducta a seguir depende mucho del estadiaje radiológico
preciso. Va adquiriendo más relevancia la PETSeguimiento

EXAMEN [Clase]: TC de abdomen [III]

RECOMENDACIÓN [Categoría]: Indicada [B]

COMENTARIOS: En algunos servicios se explora sistemáticamente también el tórax, en
particular cuando el paciente no presenta indicios bioquímicos de la enfermedad. Se cuestiona
si

se necesita una TC pélvica para el seguimiento cuando no se han detectado factores de
riesgo.EXAMEN [Clase]: MN [IV]

RECOMENDACIÓN [Categoría]: Exploración especializada [C]

COMENTARIOS: La PET puede permitir evaluar la viabilidad de las masas residuale
s.Ovario

Diagnóstico

EXAMEN [Clase]: Ecografía [0]

RECOMENDACIÓN [Categoría]: Indicada [B]

COMENTARIOS: La mayor parte de las lesiones se diagnostican por ecografía (también
ecografía Doppler transvaginal), laparoscopia o laparotomía. Otras, mediante TC

o RM para los
síntomas abdominales. La RM permite resolver algunos problemas.Estadiaje

EXAMEN [Clase]: TC [III] o RM [0] de abdomen e y pelvis

RECOMENDACIÓN [Categoría]: Exploraciones especializadas [B]

COMENTARIOS: Muchos especialistas piden una TC o
una RM además del estadiaje por
laparotomía. Suele haber mayor disponibilidad de TC.Seguimiento

EXAMEN [Clase]: TC de abdomen y pelvis [III]

RECOMENDACIÓN [Categoría]: Exploración especializada [B]

COMENTARIOS: Suele emplearse para evaluar la respuesta
al tratamiento complementario.
También, junto con marcadores, para detectar recidivas. Se recomienda el seguimiento con la
misma exploración. 79Cuello del útero

Diagnóstico

EXAMEN [Clase]: Diagnóstico por la imagen

RECOMENDACIÓN [Categoría]: No sistemáti
camente indicado [B]

COMENTARIOS: El diagnóstico suele ser clínico. La RM puede ayudar en casos complicadosEstadiaje

EXAMEN [Clase]: RM [0] de abdomen y pelvis de alta resolución

RECOMENDACIÓN [Categoría]: Indicadas [B]

COMENTARIOS: La RM de alta resolu
ción pone mejor de manifiesto el tumor y la extensión de
la afectación local. También es mejor para los ganglios pélvicos. Hay que explorar
así

mismo
los ganglios aórticos y los uréteres.Sospecha de recidiva

EXAMEN [Clase]: RM [0] de abdomen y pelvis de

alta resolución

RECOMENDACIÓN [Categoría]: Exploraciones especializadas [B]

COMENTARIOS: La RM da mejor información de la pelvis. La biopsia (por ejemplo, de un
tumor ganglionar) es más fácil con y pelvis la TC.Diagnóstico

EXAMEN [Clase]: Ecografía [0]

o RM [0]

RECOMENDACIÓN [Categoría]: Indicadas [B]

COMENTARIOS: La RM puede dar información útil sobre lesiones benignas y malignas.Estadiaje

EXAMEN [Clase]: RM de pelvis de alta resolución.

RECOMENDACIÓN [Categoría]: Exploraciones extrauterinas.

COMENT
ARIOS: La RM puede poner de manifiesto enfermedades La RM puede, además,
evidenciar la anatomía intrauterina.Linfoadenoma

Diagnóstico

EXAMEN [Clase]: TC [III]

RECOMENDACIÓN [Categoría]: Indicada [B]

COMENTARIOS: La TC permite evaluar las localizaciones
ganglionares de todo el cuerpo.
También permite la biopsia, aunque cuando es posible es preferible la extirpación de todo el
ganglio.
80EXAMEN [Clase]: MN [III]

RECOMENDACIÓN [Categoría]: Exploración especializada [B]

COMENTARIOS: La MN (galio) puede po
ner de manifiesto focos ocultos de afectación
(mediastínicos, por ejemplo). Otros servicios usan la PET.Estadiaje

EXAMEN [Clase]: TC de tórax, abdomen y pelvis [III]

RECOMENDACIÓN [Categoría]: Indicadas [B]

COMENTARIOS: Según la localización, puede ser
necesario explorar también la cabeza y el
cuello. Va adquiriendo más relevancia la PET.Seguimiento

EXAMEN [Clase]: TC [III] o RM [0]

RECOMENDACIÓN [Categoría]: Indicadas [B]

COMENTARIOS: Cada vez se recurre más a la RM para el seguimiento a largo plazo
y para las
masas residuales.EXAMEN [Clase]: MN [III]

RECOMENDACIÓN [Categoría]: Exploración especializada [B]

COMENTARIOS: Piense en la MN si las lesiones responden al galio. Algunos servicios
practican la PETTumores del aparato locomotor

Diagnóstico

EXAMEN [Clase]: RX [I] + RM [0]

RECOMENDACIÓN [Categoría]: Indicadas [B]

COMENTARIOS: Las técnicas de imagen son complementarias de la histopatología. Mejor
realizarlas antes de la biopsia. Véase sección D, aparato locomotor. Se necesita la MN para
tener c
erteza de que la lesión es única.Estadiaje

EXAMEN [Clase]: RM [0] de la localización + TC de tórax [III]

RECOMENDACIÓN [Categoría]: Exploraciones especializadas [C]

COMENTARIOS: Véase sección D, aparato locomotor. La TC para metástasis pulmonares.Metá
stasis de un tumor primario desconocido

Diagnóstico

EXAMEN [Clase]: Diagnóstico por la imagen mente

RECOMENDACIÓN [Categoría]: No sistemática indicado [C]81COMENTARIOS: Raramente aporta algo. Algunas excepciones por interés del especialista, con
pacientes
jóvenes o ante una histopatología favorable. La PET está adquiriendo mayor
relevancia.
82M.

TRAUMA
TISMOSMaterial de contraste endovenoso: Generalidades

Las indicaciones para la utilización de contrastes endovenosos en las
utilizaciones

de TC en
traumatismos

son:1. Sospecha de lesión vascular en cualquier territorio

2. Sospecha de extravasación urinaria.

3. Sospecha de lesión en
parénquimas

sólidos abdominales.Craneales: generalidades

Traumatismo craneoencefálico: Los protocolos de tratamiento de los trau
matismos
craneoencefálicos se revisan

permanentemente y varían en función de la disponibilidad de la
TC, la distancia hasta un centro especializado en neurocirugía, etc. Las presentes
recomendaciones tendrán que adaptarse consultando al centro de neurociru
gía de su zona y
teniendo en cuenta las circunstancias y estrategias locales.

Ante un traumatismo craneoencefálico, las cuestiones clave para una adecuada atención al
paciente son:

Diagnóstico clínico:

•

¿Hay signos de lesión cerebral?

•

¿Hay indicios de hemo
rragia endocraneal o de hipertensión endocraneal?

•

¿Hay signos clínicos de fractura de cráneo y, en caso afirmativo, la fractura está
deprimida?

•

¿Están afectados otros órganos u otras zonas?

Actitud diagnóstico
-
terapéutica: •

¿Hay que ingresar al paciente p
ara su observación?

•

¿Se necesita una TC?, ¿Hay que consultar a un neurocirujano?

Estas son las cuestiones subyacentes a las políticas clave para una adecuada atención al
paciente. Las decisiones sobre las técnicas de

imagen necesarias no pueden desglosarse

de
asuntos distintos de los del diagnóstico por la imagen, como el ingreso en un hospital.

Entre las indicaciones habituales para el ingreso figuran: desorientación o disminución del nivel
de conocimiento; fractura,

demostrada por la RX de cráneo; síntoma
s o signos neurológicos;
convulsiones; pérdida de LCR o sangre por la nariz o el oído;

trastornos de la coagulación; falta
de supervisión por adultos en el hogar; paciente de difícil evaluación (posibles malos tratos,

drogas, alcohol, etc.). Si se decide e
l ingreso en observación, las técnicas de imagen se hacen
menos urgentes, y se examinará

mejor al paciente cuando esté sobrio y cooperativo. La TC se
va utilizando cada vez mas como exploración inicial cuando

existe un riesgo medio de lesión
endocraneal, e
n cuyo caso la RX de cráneo suele ser innecesaria. Las dificultades de

interpretación de las imágenes o de la conducta diagnóstico
-
terapéutica a seguir con el
paciente pueden resolverse mediante

sistemas de transferencia de imágenes a centros
designados de

investigación neurológica.

Anomalías endocraneales que pueden requerir tratamiento neuroquirúrgico urgente:

•

Lesión endocraneal con densidad elevada o mixta83•

Desplazamiento de estructuras mediales, como el tercer ventrículo

•

Oclusión del tercer ventrículo
-

Dilatación relativa de los ventrículos laterales

•

Obliteración de la cisterna interpeduncular
-

Embolia gaseosa

•

Hemorragia subaracnoidea o intraventricularNiños:

En los niños, los traumatismos craneoencefálicos son relativamente frecuentes; las más
de las

veces no hay lesión grave,

por lo que las técnicas de imagen y la hospitalización son
innecesarias. Las técnicas de imagen son precisas si ha habido pérdida

de conocimiento,
signos o síntomas neurológicos (con exclusión de un único vómito), o ante una ana
mnesis no
adecuada o poco

lógica. La TC es la manera más sencilla de descartar una lesión cerebral
significativa. Si hay sospecha de malos tratos, es

necesaria una RX de cráneo como parte del
estudio óseo. Además, la RM del cerebro puede ser necesaria ulte
riormente para

documentar
mejor el momento en que se produjo la lesión.
Cabeza: bajo riesgo de lesión endocraneal

Sin pérdida de orientación Sin pérdida de memoria

• Ausencia de neuropatías

• No hay desgarro importante del cuero
cabelludo. Ausencia

de he
matoma
.EXAMEN [Clase]: RX de cráneo [I]

RECOMENDACIÓN [Categoría]: No sistemáticamente indicada [C]

COMENTARIOS: Suele mandarse a casa a estos pacientes, con

instrucciones para el cuidado
de la lesión craneal a

cargo de un adulto responsable. Si no hay t
al adulto,

puede convenir
ingresarlos.EXAMEN [Clase]: TC [II]

RECOMENDACIÓN [Categoría]: No sistemáticamente indicada [C]

COMENTARIOS:

Cabeza: riesgo moderado de lesión endocraneal

Síncope o amnesia

• La lesión se produjo de modo violento Magulladura, tu
mefacción o desgarro del cuero
cabelludo hasta el hueso, o � 5 cm

• Síntomas o signos neurológicos (incluidos
:

cefalea, vómitos repetidos, nueva consulta) •
Anamnesis o exploración inadecuadas (epilepsia, alcohol, niño, etc.)

• Ni•o menor de 5 a•os:

sospec
ha de malos tratos, quizá con fontanela tensa; caída desde una
altura mayor de 60 cm o a una
superficie dura.EXAMEN [Clase]: TC [II] o RX de cráneo [I]

RECOMENDACIÓN [Categoría]: Indicada [B]

COMENTARIOS: La TC se está usando

cada vez más como exploració
n
inicial y única en
esto
s pacientes, para descartar con

certeza una lesión endocraneal. Si en la RX de cráneo no
se ve fractura, suele mandarse a casa a estos pacientes, con instrucciones para el cuidado de

84la lesión craneal a cargo de un adulto responsab
le. Si no hay tal adulto, o en presencia de
fractura, generalmente se ingresa al paciente. La RM del cerebro es la exploración de elección
para lesiones endocraneales no accide
ntales, pero puede ser también
necesaria la RX de
cráneo para descartar fractura
s que la TC no hubiera puesto de manifiesto.Cabeza: riesgo alto de lesión endocraneal

Sospecha de cuerpo extraño, o lesión craneal penetrante un Desorientación o disminución del
nivel de conciencia Síntomas o signos neurológicos focales

• Convulsiones La

RX de cráneo pone

de manifiesto fractura

craneal o diástasis de las

suturas

• Pérdida de LCR por
la

nariz
, o bien LCR o

sangre del oído

• Estado general inestable

que impide el traslado

a un servicio de neurología

• No está claro el

diagnóstico
.EXAMEN [
Clase]:
TC [II]

RECOMENDACIÓN [Categoría]:
Indicada [B]

COMENTARIOS:

Habitualmente se ingresa a estos pacientes para

observación. Si la TC
urgente va a tardar, consulte con

neurocirujano. Obsérvese que a todo paciente con

fractura de
cráneo tiene que poder

hacérsele una

TC en las 4 primeras horas tras el ingreso. No es

precisa
la RX de cráneo antes de la TC. En caso de

rinorrea u otorrea, la MN puede determinar la

localización del derrame en fase crónica.Cabeza: riesgo muy elevado de lesión endocraneal

•
Deterioro del nivel de conciencia, o signos neurológicos (por

e
jemplo, alteraciones pupilares)

• Confusión o coma

p
ersistentes pese a la

r
eanimación

• Fontanela tensa o

diástasis de las suturas

• Traumatismo abierto o

penetrante

• Fractura deprimida o

abie
rta

• Fractura de la base del

cráneo.EXAMEN [Clase]: TC [II]

RECOMENDACIÓN [Categoría]: Indicada [B]

COMENTARIOS: Envío urgente a neurocirugía y anestesia, sin esperar a las técnicas de
imagen. TC urgente Traumatismo nasal

EXAMEN [Clase]: RX de cráneo
[I] RX de los huesos de la cara [I], RX de los huesos de la
nariz [I]

RECOMENDACIÓN [Categoría]: No sistemáticamente
indicadas [
B]

COMENTARIOS: Salvo que las pida un especialista. No existe una

relación muy marcada entre
los datos radiológicos y la

deformi
dad externa. La actitud ante una nariz

magullada depende de
la política local: habitualmente,

el seguimiento en un servicio de ORL o de cirugía

maxilofacial
dictará la necesidad de RX.
85Traumatismo orbitario cerrado

EXAMEN [Clase]: RX de los huesos de la c
ara [I]

RECOMENDACIÓN [Categoría]: Indicada [B]

COMENTARIOS: Especialmente cuando es posible una lesión del tipo de

la catarata
traumática. Algunos especialistas pueden

pedir ulteriormente RM o TC en dosis baja, sobre
todo

si los signos RX o clínicos
so
n d
udosos
.
Traumatismo orbitario

EXAMEN [Clase]: RX de la órbita penetrante [I]

RECOMENDACIÓN [Categoría]: Indicada [C]

COMENTARIOS:

Cuando: 1) Puede haber un cuerpo extraño radiopaco

intraocular.
2) La pide
el oftalmólogo.

3) Sospecha de lesión de las pare
des de la órbita.EXAMEN [Clase]: Ecografía [0] o TC [II]

RECOMENDACIÓN [Categoría]: Exploraciones especializadas [B]

COMENTARIOS: Pueden ser necesarias la ecografía o la TC a dosis baja;

la RM está
contraindicada si se trata de un cuerpo

extraño metálico
Lesión del
3er

par craneal

EXAMEN [Clase]: RX de los huesos de la cara [I]

RECOMENDACIÓN [Categoría]: Indicada [B]

COMENTARIOS: La cooperación del paciente es fundamental. Sin ella,

vale más retrasar la
RX. En los niños, la RX suele serde poca ayuda.EXAMEN [Clase]: TC a dosis
baja [
II]
.

RECOMENDACIÓN [Categoría]: Exploración especializada [B]

COMENTARIOS: Consulte con el cirujano maxilofacial, que puede pedir

enseguida una TC a
dosis bajaTraumatismo de la mandíbula

EXAMEN [Clase]: RX de la mandíbul
a [I] o RX panorámica [I]

RECOMENDACIÓN [Categoría]: Indicada [C]

COMENTARIOS: Para los problemas no traumáticos de la articulación


mporomaxilarColumna cervica
lPaciente consciente, con solo traumatismo en la cabeza y/o la cara

EXAMEN [Clase]: RX de l
a columna cervical [I]

RECOMENDACIÓN [Categoría]: No sistemáticamente indicada [B]

COMENTARIOS: Puede practicarse a quienes reúnen estos cuatro criterios: 1) No haber

86perdido el conocimiento. 2) No estar embriagado. 3) Ausencia de datos neurológicos
anorma
les. 4) Ausencia de dolor de cuello, espontáneo o a la palpación.Lesión craneal con paciente inconsciente

EXAMEN [Clase]: RX de la columna cervical [I]

RECOMENDACIÓN [Categoría]: Indicada [B]

COMENTARIOS: Tiene que ser de buena calidad para que su

inter
pretación sea precisa, y
puede ser muy difícil en

un paciente con traumatismos graves, aunque también

hay que evitar
la manipulación Lesión dolorosa del cuello

EXAMEN [Clase]: RX de la columna cervical [I]

RECOMENDACIÓN [Categoría]: Indicada [B]

COMENTAR
IOS: Las RX de la columna cervical pueden ser muy difíciles de interpretar. La RX
es difícil y: 1) Tiene que mostrar C7/T1. 2) Tiene que mostrar la apófisis odontoides (no siempre
posible en el momento del estudio inicial). 3) Puede requerir proyecciones e
speciales, TC o
RM, en particular si la RX es dudosa o si hay lesiones complejas.Lesión del cuello con insuficiencia neurológica

EXAMEN [Clase]: TC [II] o RM [0]

RECOMENDACIÓN [Categoría]: Exploraciones especializadas [B]

COMENTARIOS: Consulte con un ser
vicio de radiología clínica.EXAMEN [Clase]: RX [I]

RECOMENDACIÓN [Categoría]: Indicada [B]

COMENTARIOS: Para la evaluación previa a la cirugía ortopédica.EXAMEN [Clase]: RM [0]

RECOMENDACIÓN [Categoría]: Indicada [B]

COMENTARIOS: Hay imperativos impues
tos por algunos equipos de respiración asistida. La
RM es el método mejor y más seguro para poner de manifiesto afectaciones medulares
intrínsecas, compresión medular, lesiones de ligamentos y fracturas vertebrales a distintos
niveles. Si no se dispone de
RM, puede sopesarse proceder a una mieloTC.Lesión dolorosa del cuello, pero con una RX normal en un principio; sospecha de
lesión ligamentosa

EXAMEN [Clase]:
RX de la columna cervical en
flexión

y en extensión [I]

RECOMENDACIÓN [Categoría]:
Exploración e
specializada [B]

COMENTARIOS:

En la flexión y la extensión (considérese la

radioscopia) que le sea posible al
paciente, sin ayuda y

bajo control médico. La RM puede ser útil.
87Columna dorsal y lumbar

Traumatismo no doloroso y sin clínica neurológica

EXAMEN

[Clase]: RX [II]

RECOMENDACIÓN [Categoría]: No sistemáticamente

indicada [B]

COMENTARIOS: En esta región, la exploración física es fiable. Si el paciente está despierto,
consciente y asintomático, hay poca probabilidad de lesión.Traumatismo doloroso, pe
ro

sin clínica neurológica, o no ha sido posible analizar
la situación del paciente

EXAMEN [Clase]: RX de la zona dolorida [II]

RECOMENDACIÓN [Categoría]: Indicada [B]

COMENTARIOS: No dude en pedir RX si hay dolor espontáneo o a la palpación, una caída o
u
n accidente de circulación importantes, otra fractura vertebral o si no puede procederse a la
evaluación clínica del paciente. Cada vez se van usando más la TC y la RM.Traumatismo doloroso con clínica neurológica

EXAMEN [Clase]: RX [II]

RECOMENDACIÓN [C
ategoría]: Indicada [B]

COMENTARIOS:EXAMEN [Clase]: RM [0]

RECOMENDACIÓN [Categoría]: Indicada [B]

COMENTARIOS: Cuando sea técnicamente posible. Suele recurrirse a la TC porque ya se
hace por otras razones, pero la RM es el método mejor y más seguro para

poner de manifiesto
afectaciones medulares intrínsecas, compresión medular, lesiones de ligamentos y fracturas
vertebrales a distintos niveles.Cinturón pelviano:
huesos coxales y sac
ros

El paciente se cae y no puede llevar peso.

EXAMEN [Clase]: RX de pe
lvis + RX axial y/o l oblicuas de la articulación coxofemoral

RECOMENDACIÓN [Categoría]: Indicadas [C]

COMENTARIOS: La exploración física puede no ser fiable. Atención a las fracturas del cuello
del fémur, que pueden no observarse en la RX inicial aun con
buenas proyecciones axiales. En
algunos casos pueden ser útiles la MN, la RM o la TC, si la RX es normal o dudosaHemorragia uretral y lesión pélvica

EXAMEN [Clase]: Uretrografía retrógrada [II]

RECOMENDACIÓN [Categoría]: Indicada [C]

COMENTARIOS: Para po
ner de manifiesto la integridad uretral o una rotura. Piense en realizar
una cistografía si la uretra es normal, y se sospecha escape vesical.
88Traumatismo o dolor cóccix

EXAMEN [Clase]: RX del cóccix [I]

RECOMENDACIÓN [Categoría]: No sistemáticamente indi
cada [C]

COMENTARIOS: La apariencia de normalidad suele ser engañosa. Además, estos datos no
modifican la actitud diagnóstico
-
terapéutica.Miembro superior

Lesión del hombro

EXAMEN [Clase]: RX del
hombro [
I]

RECOMENDACIÓN [Categoría]: Indicada [B]

COMENTA
RIOS: En algunas luxaciones se encuentran ligeras alteraciones. Hacen falta, como
mínimo, proyecciones ortogonales. Tanto la ecografía como la RM, la TC y la artrografía tienen
sus indicaciones en las lesiones de partes blandas.Lesión del codo

EXAMEN [Cl
ase]: RX del codo [I]

RECOMENDACIÓN [Categoría]: Indicada [B]

COMENTARIOS: Para evidenciar un derrame. Las RX de control no están sistemáticamente
indicadas cuando hay «derrame sin fractura aparente» (véase también la sección M). Cada vez
se van usando más

la TC y la RM.Lesión de la muñeca

EXAMEN [Clase]: RX de la muñeca [I]

RECOMENDACIÓN [Categoría]: Indicada [B]

COMENTARIOS: Las fracturas del escafoides pueden no ser visibles en el momento inicial.
Casi todos los servicios repiten la RX a los 10 o 14 dí
as si la primera fue negativa y persisten
claros signos clínicos.EXAMEN [Clase]: MN [II] o RM [0]

RECOMENDACIÓN [Categoría]: Exploración especializada [B]

COMENTARIOS: Algunos servicios recurren antes a la TC, MN o RM para descartar la fractura.
Está aum
entando el uso de la RM como exploración única.Miembro inferiorLesión de la rodilla (caída/traumatismo cerrado)

EXAMEN [Clase]: RX de la rodilla [I]

RECOMENDACIÓN [Categoría]: No sistemática mente

COMENTARIOS: Especialmente cuando los signo
s físicos de

lesión son indicados

[B] mínimos.
Conviene proceder a la RX ante una incapacidad para llevar peso o un dolor óseo a la

palpación, especialmente en la rótula y la cabeza del

peroné. Pueden ser necesarios TC o RM
si se requiere

más información 89
Lesión del
tobillo

EXAMEN [Clase]: RX del tobillo [I]

RECOMENDACIÓN [Categoría]: No sistemáticamente indicada [B]

COMENTARIOS: Está justificada la RX ante: enfermos de edad avanzada, dolor con la
palpación de los maléolos, hinchazón pronunciada de partes blandas e in
capacidad para llevar
peso.Lesión del pie

EXAMEN [Clase]: RX del pie [I]

RECOMENDACIÓN [Categoría]: No sistemáticamente indicada [B]

COMENTARIOS: A menos que haya verdadero dolor óseo. Aun en este caso, llegar a
demostrar que hay fractura raramente influ
ye en el tratamiento. Raramente está indicado
realizar RX del pie y del tobillo. No hay que hacer una ni otra sin buenas razones. Las
anomalías clínicas suelen limitarse al pie o al tobillo.Sospecha de fractura por sobrecarga

EXAMEN [Clase]: RX [I]

RECOM
ENDACIÓN [Categoría]: Indicada [B]

COMENTARIOS: Aunque a menudo no da buenos resultados.EXAMEN [Clase]: MN [II] o RM [0]

RECOMENDACIÓN [Categoría]: Indicadas [B]

COMENTARIOS: Son una herramienta de detección temprana, y permiten visualizar las
propiedade
s biomecánicas del hueso. Algunos servicios practican la ecografía.Cuerpo extraño

Lesión de partes blandas, quizá por cuerpo extraño (metal, vidrio, madera
pintada)

EXAMEN [Clase]: RX [I]

RECOMENDACIÓN [Categoría]: Indicada [B]

COMENTARIOS: El vidrio es
siempre radiopaco; algunas pinturas son radiopacas. La RX y su
interpretación pueden ser difíciles; retire primero los apósitos manchados de sangre. Piense en
la ecografía, especialmente en zonas en las que la RX es difícil.Lesión de partes blandas, quiz
á por cuerpo extraño (plástico, madera)

EXAMEN [Clase]: RX [I]

RECOMENDACIÓN [Categoría]: No sistemática mente indicada [B]

COMENTARIOS: El plástico no es radiopaco, y la madera raras veces lo es.EXAMEN [Clase]: Ecografía [0]90RECOMENDACIÓN [Categoría]: I
ndicada [B]

COMENTARIOS: La ecografía de partes blandas puede evidenciar un cuerpo extraño no
radiopaco.Ingestión de cuerpo extraño, que puede estar alojado en la orofaringe o en la
zona esofágica superior

EXAMEN [Clase]:
RX de partes blandas del cuello
[I]

RECOMENDACIÓN [Categoría]:
Indicada [C]

COMENTARIOS:

Después de la exploración visual de la orofaringe (donde se alojan casi todos
los cuerpos extraños), si se piensa que el cuerpo extraño es radiopaco. Puede ser difícil
distinguirlo de un cartílago ca
lcificadoEXAMEN [Clase]: RX de abdomen [II]

RECOMENDACIÓN [Categoría]: No sistemáticamente indicada [B]

COMENTARIOS:
Casi todas las espinas de pescado son invisibles por RX. No dude en
proceder a laringoscopia o endoscopia, especialmente si el dolor pers
iste al cabo de 24 horas
Para ingestión de cuerpo extraño en los niños, Ingestión de cuerpo extraño liso y pequeño (por ejemplo, una moneda)

EXAMEN [Clase]: RX de tórax [I]

RECOMENDACIÓN [Categoría]: Indicada [B]

COMENTARIOS: Pocos cuerpos extraños inger
idos son radiopacos. Con niños, debería ser
suficiente una RX de tórax frontal, ligeramente sobreexpuesta, que incluya el cuello. Con
adultos, puede ser necesaria una RX de tórax lateral si la frontal es negativa. La mayor parte de
los cuerpos extraños se
alojan a nivel cricofaríngeo.EXAMEN [Clase]: RX de abdomen [II]

RECOMENDACIÓN [Categoría]: No sistemáticamente indicada [B]

COMENTARIOS: Si el cuerpo extraño no se ha evacuado al cabo de unos 6 días, una RX de
abdomen puede ser útil para su localización.EXAMEN [Clase]: RX de abdomen [II]

RECOMENDACIÓN [Categoría]: Indicada [B]

COMENTARIOS: La mayor parte de los cuerpos extraños ingeridos que atraviesan el esófago
acaban recorriendo el resto del tubo digestivo sin complicaciones. Es importante

localizar

las
pilas, porque un escape puede ser peligroso.EXAMEN [Clase]: RX de tórax [I]

RECOMENDACIÓN [Categoría]: No sistemáticamente indicada [B]

COMENTARIOS: A menos que la RX de abdomen sea negativa.
91Ingestión de un cuerpo extraño grande (por ejemplo, una
dentadura postiza)

EXAMEN [Clase]: RX de tórax [I]

RECOMENDACIÓN [Categoría]: Indicada [B]

COMENTARIOS: Las dentaduras postizas pueden tener diversos grados de radiopacidad. Las
de plástico suelen ser radiotransparentes. Puede ser necesaria una RX de abdom
en si la de
tórax es negativa; lo mismo puede decirse de la papilla baritada o de la endoscopia. Una RX de
tórax lateral puede ser útil.TóraxTraumatismo torácico leve

EXAMEN [Clase]: RX de tórax [I]

RECOMENDACIÓN [Categoría]: No sistemática mente indic
ada [B]
-

COMENTARIOS: Poner de manifiesto una fractura costal no modifica su

tratamiento.Traumatismo torácico moderado

EXAMEN [Clase]: RX de tórax [I]

RECOMENDACIÓN [Categoría]: Indicada [B]

COMENTARIOS: RX de tórax frontal ante neumotórax, derrame o

c
ontusión pulmonar. Una RX
de tórax normal no

permite descartar una lesión aórtica, por lo que hay que

pensar en una
arteriografía, TC o RM.Herida punzante

EXAMEN [Clase]: RX de tórax [I]

RECOMENDACIÓN [Categoría]: Indicada [C]

COMENTARIOS:
Proyecciones p
ó
steroanterior y otras para poner de manifiesto un
neumotórax, afectación pulmonar o derrame. La ecografía es útil en caso de exudado pleural o
líquido pericárdico.Sospecha de fractura esternal

EXAMEN [Clase]: RX lateral del esternón [I]

RECOMENDACIÓN [C
ategoría]: Indicada [C]

COMENTARIOS: Además de la RX de tórax. Piense también en lesiones

de la columna
dorsal y de la aorta torácica.Abdomen (riñón incluido) Traumatismo cerrado o herida penetrante

EXAMEN [Clase]: RX de abdomen en decúbito supino [II]
y RX de tórax en bi

pe
destación [I]

RECOMENDACIÓN [Categoría]: Indicadas [B]

COMENTARIOS: La ecografía es útil para detectar un hematoma y la posible lesión de algunos
órganos, como el bazo o el hígado. Puede necesitarse una TC 92Sospecha de traumatismo re
nal

EXAMEN [Clase]: Diagnóstico por la imagen

RECOMENDACIÓN [Categoría]: Indicada [B]

COMENTARIOS: Consulte con el radiólogo. Según las prácticas locales y

la disponibilidad de
especialistas y de material. La

ecografía suele bastar en caso de lesiones loca
les leves.

Muchos servicios recurren a una UIV limitada

simplemente para controlar la normalidad del
riñón

contralateral. Algunos pacientes con lesiones más

importantes (véase más adelante) se
someten a TC, lo

que hace la UIV innecesaria. Piense en afectac
ión de la

arteria renal,
especialmente en lesiones por

desaceleración; puede ser necesaria una arteriografía, y

la MN
para determinar el funcionamiento residual.Traumatismo grave. Examen sistemático del paciente inconsciente o confuso

EXAMEN [Clase]: RX
de la columna cervical [I], RX de tórax [I], RX de pelvis [I], TC de la
cabeza [II]

RECOMENDACIÓN [Categoría]: Indicadas [B]

COMENTARIOS: La prioridad es estabilizar la situación hemodinámica del paciente. Se
procederá únicamente a las RX mínimas necesaria
s para la evaluación inicial. Para la RX de
tórax puede esperarse hasta que la columna y la médula estén convenientemente protegidas.
La TC vertebral puede combinarse con la de cráneo. Las fracturas pélvicas suelen
acompañarse de hemorragia abundante. Tr
aumatismo grave de abdomen o pelvis

EXAMEN [Clase]: RX de tórax [I],

RECOMENDACIÓN [Categoría]:

COMENTARIOS:EX
AMEN [Clase]: RX de la pelvis

RECOMENDACIÓN [Categoría]: Indicadas [B]

COMENTARIOS: Hay que descartar neumotórax y/o hemotórax. Las fracturas p
élvicas con
aumento del volumen pélvico suelen acompañarse de hemorragia abundante.EXAMEN [Clase]: TC de abdomen [III]

RECOMENDACIÓN [Categoría]: Indicada [B]

COMENTARIOS: Sensible y específica, pero lleva tiempo y puede retrasar la entrada en el
quirófa
no. La TC debe preceder al lavado peritoneal. Va aumentando el uso de la ecografía en
el servicio de urgencias, para poner de manifiesto líquido libre peritoneal y lesiones de órganos
macizos.Traumatismo torácico grave

EXAMEN [Clase]: RX de tórax [I]

REC
OMENDACIÓN [Categoría]: Indicada [B]

COMENTARIOS: Permite el tratamiento inmediato (por ejemplo, del neumotórax).93

EXAMEN [Clase]: TC de tórax [III]

RECOMENDACIÓN [Categoría]: Indicada [B]

COMENTARIOS: Muy útil para descartar una hemorragia mediastínica.
No dude en proceder a
una arteriografía.94N.

ODONTOLOGÍADetección de Caries

EXAMEN [Clase]: Peria
pical [
I]
-

Oclusal [II]
-

Panorámica

[II]

RECOMENDACIÓN [Categoría]: Indicadas [B]

COMENTARIOS:
C
ada una de las técnicas deberá complementarse con evaluaciones

clínicas.Enfermedad periodontal

EXAMEN [Clase]:
Periapical [
I]
-

Panorámica [II]

RECOMENDACIÓN [Categoría]: Indicadas [B]

COMENTARIOS:
A
mbas técnicas pueden
utilizarse

para la etapa de diagnóstico y también
para control y evolución del tratamiento. En
dodoncia

EXAMEN [Clase]:
Periapical [
I]

RECOMENDACIÓN [Categoría]: Indicadas [B]

COMENTARIOS:

T
écnica
utilizada

antes, durante y posteriormente al tratamiento.Implantes y Cirugía Máxilo
-
Facial

EXAMEN [Clase]: Oclusal [II]
-

Panorámica [II] Tomografía [II
I]

RECOMENDACIÓN [Categoría]: Indicadas [B]

COMENTARIOS: Los exámenes radiológicos son indispensables para la evaluación
preoperatoria

y el seguimiento de la osteogénesi
s en el caso de los implantes.95O.

ENFERMEDADES TROPICALESEnfermedad de Chagas

Cardiopat
ía chagásica

EXAMEN [Clase]: RX (I) Ecografía (0) MN (III)

RECOMENDACIÓN [Categoría]: Exploraciones especializadas [C]

COMENTARIOS: se recomienda: RX para Tórax y Miocardiopatía. Ecografía, para evaluar la
dilatación y contracción del espesor de la pared y

posible aneurisma en el ápice. MN para
diferenciar con un ataque al corazón.Acalasia

EXAMEN [Clase]: RX (I)

RECOMENDACIÓN [Categoría]: Exploraciones especializadas (C)

COMENTARIOS: En esofagograma

de diagnóstico, considerar el tamaño y tiempo de vaciadoMegacolon

EXAMEN [Clase]: RX (I)

RECOMENDACIÓN [Categoría]: Exploraciones especializadas (C)

COMENTARIOS: Colon por enema con técnica de Neuhauser
-

área aganglionar.Tuberculosis

Osteomielitis

EXAMEN [Clase]: RX (I) TC (III) RM (0)

RECOMENDACIÓN [Categ
oría]: Exploraciones especializadas (C)

COMENTARIOS: RX diagnóstico y TC para evaluar y distinguir la osteomielitis del hueso
cortical del edema de médula ósea. Más sensible que la TC es la RM. Distinguir la osteomielitis
de la infección de tejidos blandos

adyacentes.Mal de Pott

EXAMEN [Clase]: RX (I) TC (II) RM (0)

RECOMENDACIÓN [Categoría]: Exploraciones especializadas (C)

COMENTARIOS: RX para evaluar los segmentos involucrados y deformidades. TC para
absceso paravertebral con o sin calcificaciones. Eva
luación de canal óseo espinal, así como
algunas
estructuras

de tejidos blandos intraespin
ales
. La RM proporciona imágenes
anatómicas precisas y multiplanar en forma
directa
. Tuberculosis pulmonar

EXAMEN [Clase]: RX (I) y TC (II)

RECOMENDACIÓN [Categoría]
: Exploraciones especializadas (C)

COMENTARIOS: RX diagnóstico para registro de pecho y para el tratamiento e seguimiento.

96La TC es más sensible que la radiografía de tórax en la detección y
caracterización

de la
enfermedad del parénquima.Tuberculosis ur
inaria

EXAMEN [Clase]: RX (I) y TC (II)

RECOMENDACIÓN [Categoría]: Exploraciones especializadas (C)

COMENTARIOS: Búsqueda de calcificaciones. Supervisión de la lesión renal durante el
tratamiento y la detección de las
complicaciones (
TC)
...
Tuberculosis
genital

EXAMEN [Clase]: RX (I) y TC (II)

RECOMENDACIÓN [Categoría]:

COMENTARIOS Para la búsqueda de calcificaciones en útero y anexos. TC para exploración
anatómica de diagnóstico y de extensión de la lesión.Suprarrenales con tuberculosis

EXAMEN [Clase]
: RX (I) TC (II)

RECOMENDACIÓN [Categoría]: Exploraciones especializadas (C)

COMENTARIOS: RX para la búsqueda de calcificaciones y TC para tamaño, densidad y
calcificaciónTuberculosis del SNC

EXAMEN [Clase]: TC (II) RM (0)

RECOMENDACIÓN [Categoría]: Expl
oraciones especializadas (C)

COMENTARIOS: Para
detectar

y caracterizar lesiones intracraneales.Tuberculosis Gastrointestinal

EXAMEN [Clase]: RX (I) TC (II)

RECOMENDACIÓN [Categoría]: Exploraciones especializadas (C)

COMENTARIOS: RX intestinal para explor
ación anatómica de diagnóstico y de extensión de la
lesión. TC para infiltración del mesenterio y ganglios linfáticos.Esquistosomiasis

Pulmonar

EXAMEN [Clase]: RX (I) TC (II)

RECOMENDACIÓN [Categoría]: Exploraciones especializadas (C)

COMENTARIOS: Para d
iagnóstico y monitoreo.Hígado y el bazo

EXAMEN [Clase]: Ecografía (0) TC (II)

RECOMENDACIÓN [Categoría]: Exploraciones especializadas (C)97COMENTARIOS: Para diagnóstico, vigilancia y complicacionesEsófago

EXAMEN [Clase]: RX (I)

RECOMENDACIÓN [Categoría
]: Exploraciones especializadas (C)

COMENTARIOS: Esofagograma para diagnóstico y seguimiento.Recto

EXAMEN [Clase]: RX (I) y TC (II)

RECOMENDACIÓN [Categoría]: Exploraciones especializadas (C)

COMENTARIOS: con enema de bario para diagnóstico extensión de
la lesión.

TC para
infiltraciones vecinas.Paracoccidioidomicosis

Pulmonar

EXAMEN [Clase]: RX (I) TC (II)

RECOMENDACIÓN [Categoría]: Exploraciones especializadas (C)

COMENTARIOS: RX para diagnóstico y control y TC para linfoadenopatía y evaluar las
estruc
turas

circundantes.Intestinal

EXAMEN [Clase]: RX (I) TC (II)

RECOMENDACIÓN [Categoría]: Exploraciones especializadas (C)

COMENTARIOS: De tránsito del intestino delgado
-

El diagnóstico y la extensión Enema de
bario
-

El diagnóstico y la extensión. TC
-

L
a infiltración del mesenterio y la extensiónOsteoarticular

EXAMEN [Clase]: RX (I) TC (II)

RECOMENDACIÓN [Categoría]: Exploraciones especializadas (C)

COMENTARIOS: RX de los huesos largos, costillas, clavícula, y mano. TC para la columna
vertebral.Supra
rrenal

EXAMEN [Clase]: TC (II)

RECOMENDACIÓN [Categoría]: Exploraciones especializadas (C)

COMENTARIOS: Para diagnóstico y seguimientoSNC

EXAMEN [Clase]: TC (II)

RECOMENDACIÓN [Categoría]: Exploraciones especializadas (C)98COMENTARIOS: Para evaluar lesion
es intracraneales.Parásitos

Ascariasis

EXAMEN [Clase]: RX (I)

RECOMENDACIÓN [Categoría]: Exploraciones especializadas (C)

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Áscaris
) y extensión.Estrongiloidiasis y Necatoriasis

EXAMEN [Clase
]: RX (I)

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búsqueda de eosinofilia pulmonar.Giardiasis

EXAMEN [Clase]: RX (I)

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raciones especializadas (C)

COMENTARIOS: Para tránsito intestinal como diagnóstico y extensión.
Teniasis

EXAMEN [Clase]: RX (I) y TC (II)

RECOMENDACIÓN [Categoría]: Exploraciones especializadas (C)

COMENTARIOS: Para tránsito intestinal en diagnóstico y t
ratamiento. Búsqueda de
cisticercosis (Tenia solium). TC de cráneo para neurocisticercosis.Amebiasis

EXAMEN [Clase]: RX (I)

RECOMENDACIÓN [Categoría]: Exploraciones especializadas (C)

COMENTARIOS: RX Simple de abdomen para megacolon tóxico y trá
nsito de
l intestino
delgado en
diagnóstico y tratamiento con enema de bario. Hidatidosis

EXAMEN [Clase]: RX (I) y TC (II)

RECOMENDACIÓN [Categoría]: Exploraciones especializadas (C)

COMENTARIOS: Para búsqueda de quistes calcificados y TC para complicaciones y ex
amen
de columna vertebral
99AGRADECIMIENTO
SA

los siguientes expertos que han contribuido con el contenido del presente trabajo
:

Dr. Alfredo Buzzi
,
Dra. Susana Blanco
,
Dra. María del Rosario Pérez
,
Dr. Pablo Jiménez
,
Dr.
Joao Paulo
Matushita
,
Dr. Francisco

José Avelar
,
Dr. Rodolfo Touzet
,
Dr. Daniel Andisco
,
Dr.
Alvaro Rodríguez
,
Dr. Nelson Di Trápani
,
Dr. Juan Cárdenas
,
Dra.
María del Cármen Larios
,
Dra.
Cecilia Di Risio
,
Dr.
Jorge Neira
,
Dr.
Mario De Luca
,
Dr. José Luis Sanromá
,
Dr. Ezequiel
Salas
,
Dr. Gu
illermo Azulay
,
Dr. Marcos Hjelt
,
Dra. Patricia Carrascosa
,
Dr. Pérez Arensa
,
Dr.
Juan C. Espina
,
Dr. Eduardo Diez
,
Dr. Salvador Mérola
,
Dr. Alberto Seehaus
,
Dr. Gustavo

Saubidet
, Dr. Alejandro Beresñak, Dr. Diego Elías, Dra. Fernanda Dovasio, Dr. Roberto
Rojas
,
Dr. Gustavo Mysler, Dr. Osvaldo Velán, Dr. Ruben González Villaveirán, Dr. Juan Mazzuco
,
Dra. Adriana Dieguez, Dr. Fernando Gentile, Dr. Roberto Pittaluga, Expertos de la Asociación
Argentina de Biología y Medicina Nuclear.Descargo de responsabili
dad:

La información presentada

en este documento

no refleja necesariamente la opinión del OIEA o
de los Estados Miembros del OIEA, ni tampoco de las instituciones a las cuales pertenecen los
expertos

que han contribuido al presente trabajo y como tal no se

trata de una publicación
oficial

del Organismo
,

sino de un

producto de
l

proyecto regional de cooperación técnica

para
América Latina

identificado como RLA9067
. 100

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