Diagnóstico y tratamiento de las enfermedades pulmonares

Las enfermedades pulmonares intersticiales difusas (EPID) constituyen un grupo de afecciones con mani-festaciones clínicas, radiológicas y funcionales respira-torias similares, en las que las principales alteraciones anatomopatológicas afectan las estructuras alveoloin-


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Arch Bronconeumol2003;39(12):580-600Definici—nfestaciones cl’nicas,radiol—gicas y funcionales respira-torias similares,en las que las principales alteracionesanatomopatol—gicas afectan las estructuras alveoloin-cas,puesto que Žstas afectan no s—lo las estructuras al-veolointersticiales,sino tambiŽn,en muchas ocasiones,las peque–as v’as respiratorias,as’ como la vasculaturaEtiolog’a y clasificaci—nLa etiolog’a de las EPID es muy variada. En la actua-lidad se conocen m‡s de 150 causas diferentes,aunqueidentificar el agente causal. Su clasificaci—n se ha modi-ficado recientemente tras el consenso elaborado por laAmerican Thoracic Society (ATS) y la European Respi-l—gicas cuya definici—n histol—gica ha suscitado granatenci—n en los œltimos a–os. En el segundo grupo figu-dades cl’nicas bien definidas. En Žl se incluyen las ma-col‡geno,que con frecuencia tienen una histolog’a in-das por f‡rmacos,polvos org‡nicos (alveolitis alŽrgicasextr’nsecas),polvos inorg‡nicos (neumoconiosis) y lasest‡ formado por un conjunto de entidades que,aunqueson idiop‡ticas,presentan una cl’nica e histolog’a biendefinidas. EPID. En los estudios realizados se observa que su inci-dencia y prevalencia son muy variables,ya que los mŽ-NORMATIVA SEPAR
pulmonares intersticiales difusas,J. Ancochea,R. Blanquer,C. Montero,F. Morell,E. Rodr’guez Becerra
Correspondencia: Dr. A. Xaubet. Servei de Pneumologia. Hospital Cl’nic.Villarroel, 170. 08036 Barcelona. Espa–a.Recibido: 18-3-2003; aceptado para su publicaci—n: 18-3-2003.
88.518TABLA IClasificaci—n de las enfermedades pulmonares intersticialesdifusas (EPID)Neumon’as intersticiales idiop‡ticasFibrosis pulmonar idiop‡tica(bronquiolitis respiratoria/EPID)Neumon’a intersticial descamativaDe causa conocida o asociadasAsociadas a enfermedades del col‡genode Hermansky-Pudlak, etc.)Primarias o asociadas a otros procesos no bien definidosSarcoidosis
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todos epidemiol—gicos utilizados difieren de un estudioa otro. Adem‡s,los cambios recientes en la clasifica-dencia y prevalencia de nuevas entidades cl’nicas,comola neumon’a intersticial no espec’fica. Por otra parte,lamayor’a de los registros de EPID se han elaborado me-exclusivamente,por lo que no se tienen en cuenta las en-te,existe acuerdo general en que las EPID m‡s frecuen-tes son la fibrosis pulmonar idiop‡tica y la sarcoidosis,seguidas por las alveolitis alŽrgicas extr’nsecas y lasEdad y sexo. cuentes la sarcoidosis,la histiocitosis X,las EPID aso-ciadas a enfermedades del col‡geno y la linfangioleio-miomatosis. La fibrosis pulmonar idiop‡tica (FPI) suelefangioleiomiomatosis es propia del sexo femenino. Asi-mismo,las EPID asociadas a enfermedades del col‡ge-Antecedentes familiares. algœn otro miembro de la familia afectado (fibrosis pul-monar familiar). La microlitiasis alveolar,la esclerosistuberosa,la neurofibromatosis y la sarcoidosis son otroscial descamativa [NID],bronquiolitis respiratoria/EPID,histiocitosis X) son propias de fumadores. Ocurre locontrario en la sarcoidosis y las alveolitis alŽrgicas ex-Historia ocupacional y laboral. La exposici—n aagentes org‡nicos es causa de alveolitis alŽrgica extr’n-seca,y la exposici—n a polvos inorg‡nicos,de neumoco-niosis. La anamnesis laboral debe ser extensa e incluirlas actividades laborales,y respecto a ellas,en especial,la presencia de polvo inorg‡nico,as’ como la fecha enque tuvo lugar la exposici—n y la duraci—n de Žsta. De-ben consignarse todas las actividades laborales en ordenno infrecuente de EPID. Deben,por tanto,anotarse to-dos los f‡rmacos que toma o ha tomado el paciente,laRadioterapia. de enfermedades sistŽmicas (colagenosis,sarcoidosis)gresiva,que suele asociarse a alteraciones en la radio-graf’a de t—rax. No obstante,los pacientes pueden pre-sentar disnea con radiograf’a de t—rax normal,o bienestudio radiol—gico realizado por otro motivo. En gene-ral,la disnea es lentamente progresiva y durante unrara,pero puede observarse en pacientes con linfangio-minero de carb—n pueden presentar melanoptisis. Algu-torios de aparici—n subaguda o aguda,en ocasiones aso-ciados con fiebre y otros s’ntomas sistŽmicos:neumon’aintersticial no espec’fica,neumon’a intersticial aguda(NIA),alveolitis alŽrgicas extr’nsecas,neumonitis porf‡rmacos,neumon’a organizada criptogenŽtica (NOC) yeosinofilias pulmonares. El dolor tor‡cico,subesternal opleur’tico,es infrecuente. El dolor pleur’tico agudo,ocasionado por un neumot—rax,puede ser la forma depresentaci—n de la histiocitosis X o de la linfangioleio-Arch Bronconeumol2003;39(12):580-600
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Los datos m‡s relevantes de la exploraci—n f’sica sonlos estertores crepitantes y la acropaqu’a,aunque no es-en las alveolitis alŽrgicas extr’nsecas y las eosinofiliaspulmonares. Aparte de estas caracter’sticas generales,(vŽanse las caracter’sticas espec’ficas de los diferentesco (edemas,hepatomegalia,ingurgitaci—n yugular). signos extrapulmonares,que pueden estar presentes endiversas enfermedades aociadas a las EPID (tabla II).La enzima de conversi—n de la angiotensina est‡ oca-sionalmente elevada en la sarcoidosis. Su determinaci—nse ha utilizado para valorar la actividad de la enferme-dad,con resultados controvertidosjunto al hecho de que la enzima de conversi—n de la an-giotensina puede estar elevada en otras EPID,ha moti-vado que actualmente deba valorarse con cautela en elRadiolog’asustituible en la evaluaci—n radiol—gica inicial y el se-guimiento de los pacientes con EPID por varios moti-vos:alteraciones radiogr‡ficas en el momento del diagn—sti-nes asociadas tienen valor en la orientaci—n diagn—stica,el seguimiento de la enfermedad. Los patrones radio-gr‡ficos relacionados con las EPID son:vidrio deslus-trado,nodulillar,reticular,reticulonodulillar y pulm—nen panal de abeja,que suelen afectar de forma difusama–o de los campos pulmonares. Algunas EPID puedencursar con un patr—n alveolar:neumon’a intersticialaguda,neumon’a intersticial no espec’fica,NID,NOC,neumon’a intersticial linfoc’tica,proteinosis alveolar,alveolitis alŽrgicas extr’nsecas y eosinofilias pulmona-res. La distribuci—n de las opacidades pulmonares y lapresencia de otras alteraciones radiogr‡ficas puedenLa tomograf’a axial computarizada (TAC) tor‡cica esde las alteraciones del intersticio pulmonar. En el estu-dio de las EPID debe realizarse siempre la TAC de altaresoluci—n (TACAR). Esta tŽcnica permite la detecci—nnormal. Adem‡s,resulta œtil para valorar la extensi—nde las lesiones parenquimatosas y su naturaleza,ya quelas im‡genes reticulares son indicativas de fibrosis,y lasim‡genes en vidrio deslustrado,de inflamaci—n. Noobstante,cuando las im‡genes en vidrio deslustrado vanacompa–adas de im‡genes reticulares,pueden represen-tar conglomerados de fibrosis,y no inflamaci—n. En laFPI,histiocitosis X,asbestosis y linfangioleiomiomato-sis,los hallazgos de la TACAR se consideran criteriodiagn—stico. En otras entidades cl’nicas (NOC,alveoli-tis alŽrgicas extr’nsecas,sarcoidosis,proteinosis alveo-Arch Bronconeumol2003;39(12):580-600
Alteraci—n anal’ticaEnfermedadEosinofiliaEosinofilias pulmonaresAumento de la Proteinosis alveolar y otraslactatodeshidrogenasaEPIDHipercalciuria, hipercalcemiaSarcoidosisEnzimas musculares Dermatomiositis/(creatinfosfocinasa, aldolasa)polimiositisAnticuerpo anti-Jo-1Dermatomiositis/polimiositisFactor reumatoideArtritis reumatoideAnticuerpos antitisularesLupus eritematoso sistŽmicoAnticuerpos anti-ENA, Esclerosis sistŽmicaPrecipitinas sŽricasAlveolitis alŽrgicas extr’nsecas
TABLA IVAlteraciones de la radiograf’a de t—rax en las enfermedadespulmonares intersticiales difusas (EPID)Afectaci—n predominante de los campos pulmonares inferioresFibrosis pulmonar idiop‡tica
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lar),los hallazgos de la TACAR son œtiles para la orien-taci—n diagn—stica. La TAC permite seleccionar el lugaradecuado para la pr‡ctica del lavado broncoalveolar(LBA) y de las biopsias transbronquial y quirœrgica. UnaTACAR normal no excluye el diagn—stico de EPIDEl valor cl’nico de la resonancia nuclear magnŽtica,at—rax,no pasa de ser puramente especulativo. Las radio-graf’as —seas pueden ser de interŽs para la valoraci—ndiagn—stica de las enfermedades del col‡geno,la sarcoi-Ga no debe utilizar-se en el estudio de las EPID por su falta de especifici-en algunos casos,muy poco frecuentes,de sarcoidosisde diagn—stico dif’cil,ya que muestra estas dos im‡ge-nes,t’picas de la enfermedad:ÒlambdaÓ(captaci—nde adenopat’as hiliares y paratraqueles derechas),y Òoso pandaÓ(captaci—n de gl‡ndulas lagrimales y sali-vares). Aunque algunos estudios han se–alado la utili-Tc-DTPA (dietilaminopen-tacetato) para valorar la permeabilidad epitelial y laevoluci—n de las EPID,no existen datos suficientes paraExploraci—n funcional respiratoriadiagn—stico,orientar el pron—stico,controlar la evolu-las EPID. No obstante,una exploraci—n funcional respi-ratoria normal no excluye el diagn—stico de EPID. Lasde desestructuraci—n del parŽnquima pulmonar,aunquealveolitis o la fibrosis. En la espirometr’a forzada,el pa-tr—n funcional se caracteriza por un trastorno restrictivo.Algunas EPID pueden cursar con alteraci—n ventilatoriaobstructiva:alveolitis alŽrgicas extr’nsecas,sarcoidosis,histiocitosis X,neumon’a eosin—fila,y linfangioleio-tes subdivisiones de los volœmenes pulmonares est‡ndisminuidas. En las EPID asociadas a enfisema pulmo-nar,la capacidad vital forzada (FVC) y los volœmenes(cociente DLCO/volumen alveolar) suele ser normal o(gradiente alveoloarterial de Ocon moderada hipocapnia. La hipoxemia arterial s—loaparece de forma evidente en las fases avanzadas de laenfermedad,y la hipercapnia,en las fases finales. Enla tolerancia al esfuerzo por disnea asociada a hipoxe-mia desencadenada por el ejercicio. El valor diagn—sti-exploraciones radiol—gicas y funcionales respiratorias. Aunque existe poca experiencia,la prueba dela marcha de los 6 min se ha mostrado œtil para valorarla evoluci—n de la enfermedadLavado broncoalveolarEl an‡lisis celular e inmunocitoqu’mico del lavadobroncoalveolar (LBA) es de gran interŽs en la valora-la determinaci—n de inmunoglobulinas no aporta datosde interŽs. Por el contrario,el an‡lisis mineral—gico esdemostrado que la pr‡ctica seriada del LBA tenga inte-rŽs en la valoraci—n del pron—stico o de la respuesta altratamiento. El LBA puede evitar la necesidad de prac-ticar una biopsia pulmonar en algunas EPID. A pesar deello,en la mayor’a de los casos el valor diagn—stico delLBA va a ser orientativo,permitiendo apoyar un diag-n—stico provisional o sugerir una alternativa. El valordel LBA en las EPID est‡ representado en la tabla V.El diagn—stico definitivo y espec’fico de las EPID re-La biopsia transbronquial realizada mediante fibro-broncoscopia puede permitir el diagn—stico de variasEPID:sarcoidosis,alveolitis alŽrgicas extr’nsecas,his-tiocitosis X,amiloidosis,linfangioleiomiomatosis,pro-teinosis alveolar,NOC,eosinofilia pulmonar y algunasArch Bronconeumol2003;39(12):580-600
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neumoconiosis. En cambio,no es rentable para el diag-n—stico de las neumon’as intersticiales idiop‡ticas (ex-en que no se ha obtenido un diagn—stico espec’fico deEPID con las exploraciones comentadas en los aparta-tiempo operatorio,menos incidencia de complicacionesSu indicaci—n debe valorarse en cada caso en particular,ya que depender‡ del estado cl’nico del paciente y delas ventajas que pueda implicar desde el punto de vistaser predeterminadas por los hallazgos de la TACAR.tes,una con aspecto macrosc—pico patol—gico,y otraLa biopsia pulmonar transparietal con aguja no debeutilizarse,debido al peque–o tama–o de las muestrasPauta diagn—sticaest‡ representado en la figura 1. La orientaci—n diagn—s-tica de EPID se establece despuŽs de la anamnesis,laexploraci—n f’sica y de realizar la radiograf’a de t—rax.r‡n de la orientaci—n diagn—stica. La siguiente explora-pirometr’a,volœmenes,capacidad de transferencia delCO,gasometr’a arterial). Las pruebas de esfuerzo o laprueba de la marcha de los 6 min no deben realizarse entodos los casos de EPID. Como pauta orientativa,estar’-an indicadas en la FPI y en las EPID de evoluci—n cr—-de otras exploraciones (examen ocular,electrocardio-grama,entre otras) depender‡ de las manifestacionescl’nicas y de los hallazgos de la radiograf’a de t—rax yde los an‡lisis sangu’neos. La TACAR debe realizarsesiempre que sea posible antes de la fibrobroncoscopia.En los casos en que no se haya establecido el diagn—sti-co,debe practicarse siempre que sea posible la biopsiaDiagn—stico diferencialInsuficiencia card’aca.card’aca,si se observa cardiomegalia,l’neas B de Ker-ley,derrame pleural e infiltrados de predominio perihi-Bronquiectasias.rax,las manifestaciones cl’nicas y los hallazgos de laTACAR las diferencian de las EPID.radiogr‡ficas de las neumon’as pueden confundirse conla forma aguda de las alveolitis alŽrgicas extr’nsecas.Linfangitis carcinomatosa. Kerley. El diagn—stico se establece por los hallazgos delLBA y de la biopsia transbronquial.Infiltrados pulmonares en pacientes inmunodepri-Los infiltrados pulmonares en pacientes inmuno-deprimidos,principalmente los ocasionados por gŽrme-nes oportunistas,cursan con im‡genes intersticiales ensi—n y el an‡lisis microbiol—gico del LBA suelen esta-Hemorragias pulmonares difusas. genes alveolares o alveolointersticiales difusas en la ra-mia,hemoptisis),los hallazgos del LBA (obtenci—n del’quido hemorr‡gico,presencia de hemosider—fagos) yanticitoplasma de neutr—filos,anticuerpos antinucleares,anticuerpos antimembrana basal) suelen ser suficienteslipoidea ocasiona infiltrados intersticiales bilaterales. Eldiagn—stico suele establecerse por los hallazgos del LBA(tinci—n de vacuolas de grasa en los macr—fagos alveola-res) y de la biopsia pulmonar transbronquial o quirœrgica.Arch Bronconeumol2003;39(12):580-600
Diagn—stico
TACAR
Fibrobroncoscopia
Exploraci—n f’sica
An‡lisis sangu’neosPFR
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Tuberculosis miliar y enfermedad miliar por el ba-. El patr—n radiogr‡fico de tipomiliar puede observarse en el 6% de los pacientes conCalmette-GuŽrin puede observarse en pacientes concarcinoma de vejiga urinaria que reciben tratamientost—picos con el bacilo de Calmette-GuŽrin,y cursa concocorticoides y/o inmunodepresores,y en los pacientescon FPI o con otras formas de EPID que evolucionan ala fibrosis pulmonarInsuficiencia respiratoria. el 40% de los casos. En las fases avanzadas de la enfer-medad,un gran nœmero de pacientes presenta insufi-con otras formas de EPID que han evolucionado a la fi-racterizado por disnea,fiebre e insuficiencia respiratoriaaguda,r‡pidamente progresiva. La radiograf’a de t—raxmuestra im‡genes alveolares,y la TACAR,opacidadesextensas en vidrio deslustrado. En el 30-40% de los ca-sos la exacerbaci—n de la enfermedad est‡ producidapor infecciones respiratorias. No obstante,en la mayo-r’a de los casos no es posible identificar ninguna causadesencadenante y cabe atribuir la insuficiencia respira-dad. El examen de la biopsia pulmonar objetiva da–o al-veolar difuso o neumon’a organizada,adem‡s de lasde los pacientes fallecen y no se ha demostrado ningœnefecto beneficioso de la ventilaci—n mec‡nica ni del tra-Ð Infecciones respiratorias. tracci—n,la disminuci—n del aclaramiento ciliar y el tra-disponen a las infecciones respiratorias,tanto por gŽr-Hipertensi—n pulmonar. En las fases avanzadas de laFPI y otras EPID que evolucionan a fibrosis,la hiperten-Existe una elevada incidenciaÐ Tromboembolia pulmonar. muerte del 3-7% de los pacientes. Los factores predispo-nentes son la inactividad debida a la disnea,la insufi-Neumot—rax. sos). Se acompa–a de r‡pido deterioro cl’nico e insufi-ciencia respiratoria. Generalmente no se resuelve condrenaje tor‡cico,por la rigidez del parŽnquima pulmo-nar,que impide la reexpansi—n del pulm—n.res destructivas de tipo fibr—tico. TratamientoLos objetivos fundamentales del tratamiento consis-ten en evitar la exposici—n al agente causal,suprimir elcomponente inflamatorio de la enfermedad (alveolitis)y tratar las complicaciones. El primer objetivo s—lo essupresi—n de la alveolitis es el œnico medio terapŽuticoen las EPID de casusa desconocida,ya que no se dispo-ne en la actualidad de f‡rmacos antifibr—ticos con pro-bada eficacia. Los f‡rmacos que se utilizan son gluco-duraci—n del tratamiento var’an segœn el tipo de EPID(vŽase el apartado ÒCaracter’sticas espec’ficas de los di-secundaria pueden beneficiarse de la oxigenoterapia y delos vasodilatadores. El iloprost (an‡logo de la prostaglan-) podr’a ser un f‡rmaco eficaz. Un estudio recienteha demostrado que el sildenafilo ocasiona vasodilataci—ngo,no existe ninguna estrategia recomendadaTrasplante pulmonarca para las EPID que progresan a fibrosis y causan insu-ficiencia respiratoria. Los candidatos a trasplante deben(tablas VI y VII)Existen m‡s de 120 causas de EPID que evolucionan afibrosis y por ello es muy dif’cil identificar la ventana delciente,sin ser demasiado precoz ni tan tarde que compro-meta la viabilidad del trasplante). No existen protocolosrogŽneo de enfermedades que evolucionan a fibrosispacientes con FPI se acepta como indicaci—n para valorarel trasplante la existencia de disnea progresiva a pesar detratamiento inmunodepresor adecuado e hipoxemia per-sistente en reposo o al esfuerzo,que generalmente seacompa–a de una FVC menor del 60-70% de los valoresArch Bronconeumol2003;39(12):580-600
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bargo,estos criterios podr’an no ser aplicables a otras cau-sas de fibrosis pulmonar porque no se dispone de modelospron—sticos te—ricos fiables ni de grupos amplios de pa-la supervivencia,como se ha demostrado en la FPItrasplante. Se ha descrito recidiva de la enfermedad enla NID,proteinosis alveolar,linfangioleiomatosis y sar-coidosis. La experiencia sobre la recidiva de estas enfer-coidosis,la recidiva de la enfermedad no aumenta elpreferentemente unipulmonar,y debe reservarse el tras-plante bipulmonar para pacientes en los que existan du-cientes j—venes con insuficiencia card’aca derecha re-fractaria,situaci—n que es muy infrecuente. Valoraci—n de la evoluci—n y de la respuesta A fin de valorar la evoluci—n de las EPID y la res-puesta al tratamiento,la ERS y la ATS han elaboradocriterios de consenso para la sarcoidosis y la FPI,que,de forma general,pueden utilizarse para las otras EPID.A t’tulo orientativo,es recomendable realizar las si-guientes exploraciones (tabla VIII):1. Control trimestral:Ð Valoraci—n de la sintomatolog’a (en especial la dis-nea,utilizando escalas validadas). Los cuestionarios sobreel WHOQOL-100 (World Health Organization Quality ofLife ) y el SF-36 (36-Item Short-Form Questionnaire)ÐExploraci—n funcional respiratoria (espirometr’aforzada,volœmenes pulmonares,DLCO y gasometr’aTACAR. Ð Pruebas de esfuerzo. Aunque aportan informaci—nmuy valorable,las pruebas de esfuerzo no se suelen utili-zar de forma habitual para valorar la respuesta al trata-miento. Es una exploraci—n que,segœn la experiencia devarios autores,s—lo se puede practicar en el 30-40% de los. El consenso ATS/ERS considera que un aumentopruebas de esfuerzo es indicativo de mejor’a,y que un au-superior a 4 mmHg es indicativo de em-. Tal como se ha comentado anteriormente,existe poca experiencia con la prueba de la marcha de los 6min,aunque deber’a recomendarse su utilizaci—nEl deterioro cl’nico,radiol—gico o funcional respira-torio en los pacientes con EPID significa progresi—n dela enfermedad o falta de respuesta al tratamiento,aun-Caracter’sticas espec’ficas de los diferentes tipos de enfermedades pulmonares intersticiales difusasFibrosis pulmonar idiop‡ticacia de neumon’a intersticial usual (NIU) en el examenhistol—gico del parŽnquima pulmonar. Se estima que laArch Bronconeumol2003;39(12):580-600
Valoraci—n de la respuesta al tratamiento y de la evoluci—nde las enfermedades pulmonares intersticiales difusas*Mejor’aLa evoluci—n favorable y/o la buena respuesta al tratamiento se definir‡ por dos o m‡s de los siguientes criterios:t—rax y/o TACARMejor’a de las alteraciones funcionales, definida por uno de estos criterios:Aumento Disminuci—n (A-a)OEstabilizaci—nCambios FVC Empeoramientode los siguientes criterios:y/o TACAR, especialmente la aparici—n de im‡genes Deterioro de las alteraciones funcionales, definida por uno de estos criterios:Disminuci—n Disminuci—n Aumento (A-a)O
*No existen en la actualidad recomendaciones sobre la prueba de la marcha de los 6min. Modificada de referencia 3. TACAR: tomograf’a axial computarizada de altaresoluci—n; FVC: capacidad vital forzada; DLCO: capacidad de difusi—n del CO;(A-a) O.
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prevalencia de la enfermedad es de 20/100.000 habitantesen varones,y de 13/100.000 en mujeres,y es la EPIDm‡s frecuente. No se conoce su etiolog’a,aunque es pro-bable que sea consecuencia de la acci—n de agentes exter-nos en individuos con predisposici—n genŽticaCaracter’sticas cl’nicas. la enfermedad es generalmente superior a los 50 a–os,ysu inico es insidioso,en forma de disnea progresiva y tossospechar un diagn—stico alternativo. En la exploraci—nos pueden evidenciar alteraciones de los marcadores deinflamaci—n (prote’na C reactiva,velocidad de sedimen-taci—n globular,gammaglobulinas). Los anticuerpos an-tinucleares y el factor reumatoideo son positivos en el10-20% de los casos,aunque los t’tulos son bajos. La fi-brosis pulmonar familiar es una forma de fibrosis pul-familia. Las caracter’sticas de la enfermedad son simila-res a las de la forma no familiar,aunque la enfermedadres asociadas o no a im‡genes en panal de abeja,de dis-tribuci—n basal y bilateral. Las im‡genes alveolares sondiagn—stico alternativo. La TACAR muestra alteracio-nes caracter’sticas,que se consideran criterio diagn—sti-90%. Consisten en im‡genes reticulares,engrosamien-tos septales irregulares,bronquiectasias de tracci—n eim‡genes en panal de abeja,bibasales,subpleurales ysimŽtricas. Para considerar la TACAR como criteriodiagn—stico,no deben observarse micron—dulos paren-quimatosos,nodulillos broncovasculares ni ‡reas exten-sas en vidrio deslustrado. Las alteraciones de la TACARalteraciones del LBA suelen consistir en neutrofilia aso-ciada o no a moderada eosinofilia. La linfocitosis no eslinfocitos es superior al 15% o el de eosin—filos mayordel 20%,deben descartarse otros diagn—sticosDiagn—stico. El diagn—stico definitivo de FPI requie-re la presencia del cuadro histol—gico de NIU. En casode no disponer de muestras de biopsia pulmonar,se hantualizar que el simple hallazgo de NIU en el examenPron—stico. El 50% de los pacientes fallecen a los 3-5 a–os del diag-Tratamiento. No existe ningœn tratamiento que modi-fique el pron—stico de la enfermedad. De las estrategiasterapŽuticas utilizadas,la œnica que se ha demostradoœtil para aumentar ligeramente la supervivencia es laasociaci—n de glucocorticoides con azatioprina. La ATS,que consis-ciclofosfamida o azatioprina. Este œltimo f‡rmaco esm‡s utilizado que la ciclofosfamida debido a que tienenes a la administraci—n de glucocorticoides,se puedeArch Bronconeumol2003;39(12):580-600
EPID: enfermedades pulmonares intersticiales difusas; (A-a)O2: gradiente alveoloarterial de O2; DLCO: capacidad de transferencia pulmonar de CO; TACAR: tomograf’aaxial computarizada de alta resoluci—n.TABLA XEntidades cl’nicas que se asocian con el cuadro histol—gico de neumon’a intersticial usualFibrosis pulmonar idiop‡ticaEnfermedades del col‡geno
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iniciar el tratamiento con azatioprina o ciclofosfamida.La colchicina,f‡rmaco con propiedades antifibr—ticas,puede representar una alternativa en los pacientes condel tratamiento depende de la evoluci—n de la enferme-dad,pero se recomienda continuar con la pauta inicialal menos durante 6 meses. Si se observa mejor’a o esta-bilizaci—n de la enfermedad,se debe continuar con lamiento se observa un deterioro progresivo de la enfer-medad,debe plantearse la posibilidad del trasplante pul-monar. Algunos pacientes permanecen estables durantelargos per’odos de tiempo sin tratamiento. Se trata decionales respiratorias de car‡cter leve. En estos casos,yhasta que se disponga de f‡rmacos antifibr—ticos efica-ces,puede optarse por no iniciar el tratamiento hastaque se observen cambios cl’nicos y funcionales indicati-vos de progresi—n de la enfermedadciente ha demostrado una mejor’a significativa en lasla actualidad se est‡n desarrollado estudios para confir-mar la eficacia de este f‡rmaco y los resultados prelimi-nares han demostrado un aumento de la supervivencia. Neumon’a intersticial no espec’ficacos a–os,la neumon’a intersticial no espec’fica (NINE)se englobaba bajo el tŽrmino genŽrico de FPI,aunqueCaracter’sticas cl’nicas. medad es insidiosa o subaguda,con tos y disnea de es-tŽmicos,y el 30%,acropaqu’a. La NINE puede sermedades del col‡geno,alveolitis alŽrgicas extr’nsecas,de distrŽs respiratorio agudo. La radiograf’a de t—rax yla TACAR muestran caracter’sticas inespec’ficas,notrado,asociadas o no a im‡genes reticulares,de distri-buci—n simŽtrica y basal. Es rara la presencia de im‡ge-TACAR pueder ser idŽnticos a los de la FPI. Los hallaz-gos del LBA son variables y no son diagn—sticos. En al-gunos casos se han observado lesiones de NIU y deNINE en el mismo paciente,lo que ha llevado a algunosSe distinguen dos tipos de NINE segœn los hallazgosanatomopatol—gicos:I,con predominio de inflamaci—ny II,con predominio de fibrosisDiagn—stico. Pron—stico. muestras bi—psicas. En cualquier caso,el pron—stico esTratamiento. Glucocorticoides (prednisona o equiva-lente),por v’a oral a la dosis de 1 mg/kg de peso (m‡xi-mo 80 mg),durante un mes,que se disminuye a raz—n de10 mg cada 15 d’as,hasta 20 mg/d’a. Esta dosis se man-forma progresiva hasta 5-10 mg en d’as alternos,dosisde respuesta a los glucocorticoides,se a–adir‡ azatiopri-na,a las mismas dosis que las utilizadas en la FPINeumon’a organizada criptogenŽticaERS/ATS,es preferible usar el tŽrmino NOC que loscl‡sicos de bronquiolitis obliterante con neumon’a orga-nizada (BOOP o BONO),debido a que la neumon’a or-ca de la enfermedad,y a que en algunos casos labronquiolitis obliterante est‡ ausente. Adem‡s,el tŽrmi-no NOC evita confusiones con enfermedades de las v’asCaracter’sticas cl’nicas. es subagudo,con tos y disnea progresiva,a menudo confiebre,que motiva su confusi—n con infecciones respira-torias,astenia y moderada pŽrdida de peso. En algunoscasos el inicio es agudo con insuficiencia respiratoriagrave. La neumon’a organizada puede ser idiop‡tica oasociada a colagenosis,infecciones,administraci—n deen ocasiones migratorias y recidivantes,aunque en algu-res. Los hallazgos de la TACAR (‡reas de consolidaci—nde distribuci—n subpleural o peribronquiolar) orientan aldiagn—stico. El LBA evidencia linfocitosis marcada,amenudo asociada con moderada neutrofilia y/o eosinofi-lia,junto con un cociente linfocitos T CD4+/CD8+ dis-Arch Bronconeumol2003;39(12):580-600
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Diagn—stico. l—gica de neumon’a organizada en las muestras de biop-sia transbronquial o quirœrgica. En este contexto,las alteraciones del LBA ayudan a establecer el diagn—sticoPron—stico. La evoluci—n de la enfermedad es buena,ya que suele mejorar con el tratamiento con glucocorti-coides. No obstante,algunos casos pueden evolucionara fibrosis. Tratamiento. Glucocorticoides,por v’a oral a la mis-los pacientes presentan recidivas de la enfermedad,habi-menor. En estos casos,se aumentar‡ la dosis a 20-30mg/d’a. Las reca’das no suelen modificar el pron—stico alargo plazococorticoides,podr’a a–adirse azatioprina,a las mismasdosis que las utilizadas en la FPI. No obstante,no existeexperiencia sobre el efecto de este f‡rmaco en la NOC.Neumon’a intersticial agudaalveolar difuso en el parŽnquima pulmonar. El da–o alve-nada por infecciones,inhalaci—n de productos t—xicos,f‡rmacos,radioterapia y enfermedades del col‡geno. Eltermino NIA debe utilizarse exclusivamente en los casosseel tŽrmino NIA en los casos de da–o alveolar difusoCaracter’sticas cl’nicas. es agudo,en ocasiones con s’ndrome seudogripal,elcual evoluciona a insuficencia respiratoria aguda graveque precisa ventilaci—n mec‡nica. La radiograf’a de t—-rax muestra infiltrados alveolares bilaterales. La TA-daci—n,que se han relacionado con la fases exudativasdel da–o alveolar difuso. En las fases proliferativa y fi-Pron—stico. La supervivencia de los pacientes es del 50% a los dosla fase exudativa de la enfermedad tienen mejor pron—s-tico. Los pacientes que sobreviven pueden presentar lacuraci—n completa,recidivas o desarrollar una EPIDDiagn—stico. Tratamiento. controlados,el tratamiento con glucocorticoides a dosistravenosa) se ha mostrado efectivo en la fase exudativaBronquiolitis respiratoria asociada con enfermedadpulmonar intersticial difusaque se caracteriza,como indica su nombre,por bron-siste en la acumulaci—n de macr—fagos pigmentados enlos bronquiolos. En algunos casos las lesiones se extien-den a los alveolos dando lugar a la bronquiolitis respira-toria/EPID. Afecta a fumadores de 30 paquetes/a–o otar la fase inicial de la NID (vŽase ÒNeumon’a intersti-cial descamativaÓ)Caracter’sticas cl’nicas. EPID,aunque los s’ntomas son poco llamativos. La ra-diograf’a de t—rax y la TACAR muestran engrosamientotrado o reticulonodulillares. El LBA evidencia la pre-sencia de macr—fagos hiperpigmentados. Diagn—stico. Pron—stico. La evoluci—n de la enfermedad es favora-ble,sin secuelas.Tratamiento. nes radiogr‡ficas o funcionales respiratorias,deben ad-ministrarse glucocorticoides,a las mismas dosis que lasNeumon’a intersticial descamativatraalveolar de macr—fagos. Se la considera como la faseavanzada de la bronquiolitis respiratoria/EPID,debido aa–os la neumon’a intersticial descamativa (NID) se con-sideraba como la fase inflamatoria de la FPI,pero se hademostrado que no existe ninguna relaci—n entre las dosCaracter’sticas cl’nicas. insidioso o subagudo,con tos y disnea de esfuerzo,sins’ntomas sistŽmicos. En algunos casos puede evolucionara insuficiencia respiratoria grave. El 50% de los pacientespresentan acropaqu’a. Es rara la asociaci—n de la NIDenfermedades del col‡geno,aunque todos eran fumadoresy existe la posibilidad de que el tabaco,y no la colageno-pat’a,fuera la causa de la NID. La radiogaf’a de t—rax yla TACAR no son diagn—sticas,y muestran im‡genes di-fusas en vidrio deslustrado,en ocasiones con l’neas reti-culares. El LBA evidencia,al igual que en la bronquioli-tis respiratoria/EPID,macr—fagos hiperpigmentados,conalteraciones variables de la f—rmula celular.Arch Bronconeumol2003;39(12):580-600
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Diagn—stico. Pron—stico. El pron—stico es bueno,con mejor’a y/oTratamiento. b‡quico y la administraci—n de glucocorticoides,a lasNeumon’a intersticial linfoc’ticaEs una entidad caracterizada por infiltrados linfocita-rios intersticiales en el parŽnquima pulmonar. Antes seconsideraba una enfermedad linfoproliferativa pulmo-nar,precursora de linfomas pulmonares. No obstante,seha demostrado que es excepcional que la neumon’a in-Caracter’sticas cl’nicas. es subagudo,con tos,disnea de esfuerzo y s’ntomas sis-tŽmicos asociados (artralgias,fiebre,pŽrdida de peso).hipergammaglobulinemia. La NIL suele asociarse aotras enfermedades:enfermedades del col‡geno,enfer-medades autoinmunes (tiroiditis de Hashimoto,miaste-gravis,anemia perniciosa,cirrosis biliar prima-ria) e inmunodeficiencias (agammaglobulinemia). Laradiograf’a de t—rax y la TACAR no son diagn—sticas ymuestran im‡genes en vidrio deslustrado,aunque pue-den observarse im‡genes reticulares y nodulares. ElLBA no es diagn—stico y evidencia linfocitosis.Diagn—stico. Pron—stico. sos la enfermedad evoluciona a la fibrosis pulmonarTratamiento. ticoides,a las mismas dosis que las utilizadas en la NINE. log’a desconocida,que afecta fundamentalmente al pul-m—n y ganglios linf‡ticos del t—rax,con menor frecuen-cia a ojos y piel,y en ocasiones a otros —rganosprobable que la sarcoidosis sea consecuencia de la ex-posici—n de individuos genŽticamente predispuestos afactores ambientales que desencadenan una respuestainmunol—gica. Su incidencia es dif’cil de valorar,ya quepende del ‡rea geogr‡fica y del grupo Žtnico. En Espa–aCaracter’sticas cl’nicas. dad es muy variable y puede ser aguda,subaguda o cr—-cas y/o relacionadas con el —rgano afectado. El prototi-que consiste en fiebre,artralgias principalmente en lostobillos,eritema nudoso y adenopat’as hiliares bilatera-rechas. Otra forma de presentaci—n aguda,menos fre-cuente,es el s’ndrome de Heerfordt (uve’tis anterior,parotiditis,par‡lisis facial,fiebre). La sarcoidosis cr—ni-ca,con frecuencia recidivante,se caracteriza por s’nto-mas relacionados con los —rganos afectados,sobre todof’a de t—rax (adenopat’as hiliares e infiltrados pulmona-res) sirven de base para la estadificaci—n de la enferme-La TACAR es orientativa para el diagn—stico ya queconfirma la presencia de las adenopat’as,y cuando hayinfiltrados pulmonares,son caracter’sticos los patronesnodulillar y reticulonodulillar de distribuci—n subpleuraly broncovascular. El LBA objetiva linfocitosis con au-mento del cociente linfocitos T CD4+/CD8+. Un co-de la sarcoidosis,con una especificidad del 94%evaluaci—n de la enfermedad. El rastreo corporal puedeArch Bronconeumol2003;39(12):580-600
Manifestaciones cl’nicas de la sarcoidosis
îrganoFrecuencia (%)Manifestaciones cl’nicasPulm—n� 90Asintom‡ticos, s’ntomas de Nariz y senos2-18Obstrucci—n nasal, Sistema linf‡tico30Adenopat’as generalizadas H’gadoSin s’ntomas, hepatomegalia BazoRaroEsplenomegalia ()Coraz—n5-10Arritmias, alteraciones de la Ojos20-35Uve’tis anterior (aguda)Piel25Eritema nudoso (agudo)Sistema nervioso Par‡lisis facial (s’ndrome Ri–—n y 2-10Hipercalcemia, hipercalciuriametabolismoLitiasis, nefrocalcinososGl‡ndulas 6Parotiditis (s’ndrome salivaresde Heerfordt)OsteoarticularArtralgias, lesiones qu’sticas
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Diagn—stico. El diagn—stico de sarcoidosis es de ex-mas sarcoideos en muestras histol—gicas,y exclusi—nco/histol—gico similar,en particular enfermedades gra-la m‡s œtil para la demostraci—n de los granulomas,porco,se acepta un diagn—stico de alta probabilidad en lass’ndrome de Lšfgren,y CD4/CD8 de 3,5 o mayor en el LBA.La prueba de Kwein ha perdido valor por la dificul-tad de obtener ant’geno homologado,por una estandari-zaci—n deficiente y por ser potencial transmisor de en-per’odos de actividad de la enfermedad. Estas pruebaspodr’an constituir un mŽtodo no invasivo para valorar laevoluci—nPron—stico. Es variable,ya que la enfermedad puedemiento. En el s’ndrome de Lšfgren,la remisi—n espon-t‡nea de la enfermedad se observa en el 85% de los ca-del estadio radiogr‡fico (estadio I:remisi—n en el 85%estadio II:en el 40-70%; estadio III:en el 10-20%; esta-dio IV:en el 0%). Tienen peor pron—stico las sarcoido-sis en mayores de 40 a–os,en pacientes de raza negra,las sintom‡ticas durante m‡s de 6 meses,las que afec-tan a m‡s de tres —rganos y las que se acompa–an de lu-pus pernio. En las manifestaciones extrapulmonares elpuesta al tratamiento. Se aconseja seguir la evoluci—nde la enfermedad o de la finalizaci—n del tratamiento,yaque se observan recidivas en el 10% de los casosTratamiento. trovertido,debido a que la enfermedad puede remitir es-pont‡neamente,y a la variabilidad de las manifestacio-nes cl’nicas iniciales,su gravedad y evoluci—n. de glucocorticoides. No existe consenso respecto al ini-cio,duraci—n,dosis e indicaciones. No obstante,comoabiertos,se deducen pautas m‡s o menos uniformesSu indicaci—n est‡ bien definida en la sarcoidosis extra-pulmonar grave,principalmente en las afecciones card’-aca,neurol—gica,ocular,hep‡tica,muscular y cut‡nea,En la sarcodosis pulmonar,los glucocorticoides soneficaces a corto y a medio plazo,pero no est‡ demostra-do que modifiquen el curso de la enfermedadelevada frecuencia de resoluci—n espont‡nea. En los estadios II y III,se instaurar‡ tratamiento si existe sin-cuando no hay sintomatolog’a o alteraciones funcio-nales,el tratamiento debe iniciarse a los 6 meses deldiagn—stico si persisten los infiltrados intersticiales ocuando existan signos de progresi—n de la enfermedad.En el estadio IV,deben tratarse todos los pacientes.La dosis inicial es de 40 mg/d’a de prednisona,o do-sis equivalente de otro glucocorticoide por v’a oral du-rante un mes,que se disminuye de forma paulatina (vŽ-el estadio IV,la dosis inical recomendada es de 1mg/kg. Las reca’das obligan a modificar o reiniciar lapauta y mantener la dosis efectiva. Algunos pacientes10-15 mg/d’a o doble dosis a d’as alternos).Si precisan 20 mg/d’a o m‡s,debe considerarse la utili-zaci—n de f‡rmacos alternativoslos casos con hiperreactividad bronquial y como trata-pulmonar leve tratados inicialmente con corticoides ora-Arch Bronconeumol2003;39(12):580-600
EstadioAlteraciones radiogr‡ficasFrecuencia (%)0Normal5-10IAdenopat’as hiliares bilaterales50IIEstadio I m‡s infiltrados pulmonares25IIIInfiltrados pulmonares sin afectaci—n 15IVFibrosis (panal de abeja)5-10
TABLA XIVEtiolog’a de otras enfermedades granulomatosas
AgenteEnfermedadMicobacteriasTuberculosis, micobacterias HongosHistoplasmosis, coccidioidomicosisBacteriasBrucelosis, EspiroquetasTreponemaPar‡sitosLeishmaniasis, toxoplasmosisAgentes org‡nicosAlveolitis alŽrgicas extr’nsecasAgentes inorg‡nicosBeriliosis cr—nicaF‡rmacosNeumonitis por metotrexatoNeoplasiasLinfoma, granulomas asociados
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Arch Bronconeumol2003;39(12):580-600En la sarcoidosis pulmonar cr—nica y en la extrapul-monar grave se han utilizado otros f‡rmacos,como anti-nasal graves e hipercalcemiaÐ e inmunodepresores,so-bre todo metotrexato y azatioprina,aunque la experien-corticoides,pero habitualmente se utilizan en combina-lizar la azatioprina como primera elecci—n,y como se-gunda elecci—n,el metotrexato. Otros f‡rmacos que selos anticuerpos antifactor de necrosis tumoral alfaEn la tabla XV se especifican las dosis recomendadasEnfermedades del col‡geno(artritis reumatoidea,esclerosis sistŽmica,dermatomio-sitis/polimiositis,lupus eritematoso sistŽmico,s’ndromede Sjšgren,enfermedad del tejido conectivo) puedenpresentar EPID a lo largo de su evoluci—n. Las EPIDneumon’as intersticiales idiop‡ticas,principalmente NIUCaracter’sticas cl’nicas.cas,radiol—gicas y funcionales respiratorias y los ha-llazgos del LBA son similares a los de las neumopat’asAunque es relativamente frecuente encontrar una alve-olitis subcl’nica en el LBA,su significado cl’nico ytis/polimiositis,lupus o esclerosis sistŽmica,es relati-vamente frde anticuerpos anti-Jo-1 en pacientes conScl-70 positivoDiagn—stico. Pron—stico. No obstante,a ra’z de la nueva clasificaci—n de las neu-mon’as intersticiales idiop‡ticas,varios centros han ana-EPID asociadas a colagenosis y se ha observado queNINE,lo cual podr’a explicar el mejor pron—stico de laenfermedad. Esto es relevante en la esclerosis sistŽmica,Tratamiento. lagenosis,excepto en la dermatomiositis y la esclerosissistŽmica. En la dermatomiositis,se ha mostrado efecti-
F‡rmacoDosisIndicacionesCloroquina 250-750 mg/d’a (2 meses) y luego 250 mg/d’a (4 meses)Sarcoidosis cut‡nea graveHidroxicloroquina 200-400 mg/d’a(9 meses)NeurosarcoidosisMetotrexato 10-25 mg/semanaReducci—n de la dosis de glucocorticoidesAzatioprina 50Ð150 mg/d’a (m‡ximo 3 mg/kg)Sarcoidosis cr—nicas refractarias a Ciclofosfamida 50-150 mg/d’a (m‡ximo 3 mg/kg)glucocorticoides
TABLA XVIEnfermedades pulmonares intersticiales difusas (EPID) en las enfermedades del col‡geno
Artritis reumatoideaLupus Esclerosis sistŽmicaPM-DMS’ndrome de SjšgrenEMTCPrecede a la colagenosis10-25%RaraRara30%NoNoNIU+ ++/Ð+++/Ð++NINE+(?)+(?)+++(?)+(?)+(?)NIL++/ÐÐÐ++ÐNOC+++/Ð+/Ð+++/Ð+/ÐDAD+++/Ð+/ÐÐÐNID+(?)Ð+(?)ÐÐÐ
criptogenŽtica; DAD: da–o alveolar difu-
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va la adici—n de la ciclosporina en los casos que no res-ponden a los glucocorticoides e inmunodepresores,prin-vos. En la esclerosis sistŽmica con alveolitis (segœn loshallazgos de la TACAR) se ha mostrado eficaz la admi-nistraci—n de ciclofosfamida junto a glucocorticoides.tratamiento de la NINE),y la ciclofosfamida,en formade bolo,a la dosis de 750 mg/mha producido mejor’a o persiste la alveolitis,es reco-Alveolitis alŽrgicas extr’nsecasTambiŽn denominadas neumonitis por hipersensibili-dad,las alveolitis alŽrgicas extr’nsecas (AAE) son EPIDocasionadas por la inhalaci—n de productos org‡nicos,aunque tambiŽn pueden provocarlas sustancias inorg‡ni-g‡nicos que el ser humano puede inhalar,las causas deson el pulm—n del cuidador de aves y el pulm—n del gran-jero. Otros tipos diagnosticados en nuestro pa’s son:es-partosis,pulm—n del n‡car,alveolitis por acondicionadorde aire,pulm—n del humidificador ultras—nico,pulm—n delos limpiadores de embutidos,suberosis,pulm—n de iso-cianato,pulm—n de la soja y pulm—n de la c‡ndidaCaracter’sticas cl’nicas.ca y cursa con disnea,tos,fiebre,astenia,tirantez tor‡-cica presternal,artromialgias,escalofr’os y sudaci—n.La radiograf’a de t—rax muestra un patr—n miliar fino oim‡genes alveolares,y la TACAR,im‡genes en vidriotr—n micronodulillar. Los s’ntomas ceden espont‡nea-mente al evitar el contacto con el ant’geno. La formasubaguda ocurre tras inhalaciones continuadas,pero nomasivas,del agente causal. El cuadro cl’nico se caracte-riza,aparte de los s’ntomas respiratorios,por astenia,pŽrdida de peso,mal estado general y febr’cula. La ra-diograf’a de t—rax y la TACAR muestran im‡genes si-tos y expectoraci—n (cl’nica similar a la de la enferme-dad pulmonar obstructiva cr—nica). Los hallazgos delLBA consisten en linfocitosis muy marcada,mastocito-sis y cociente linfocitos T CD4+/CD8+ disminuido,aunque tras una exposici—n inmediata pueden predomi-nar los neutr—filos y los linfocitos CD4. La biopsiaDiagn—stico. te antigŽnica sospechosa,el diagn—stico puede estable-cerse con cierta seguridad. La mejor’a espont‡nea alevitar el contacto con el ant’geno causal y la positividadde las IgG espec’ficas (precipitinas o enzimoinmuno-an‡lisis) apoyar‡ el diagn—stico. Las pruebas intradŽr-micas con el extracto espec’fico y su lectura inmediataprovocaci—n bronquial est‡n indicadas en los casos condiagn—stico dif’cil y se consideran el Òpatr—n de oroÓenel diagn—stico de las AAE. La prueba de provocaci—nbronquial presupone la preparaci—n previa del extractolos valores de referencia. La prueba se considera positi-va si se constata cualquiera de los criterios expuestos enSi la prueba es negativa se repite al d’a siguiente conuna concentraci—n mayor. Si persiste la negatividad,sepuede repetir la prueba durante 2 d’as. TambiŽn puederealizarse la exposici—n directa a la fuente antigŽnicadurante 5 d’as seguidos. co de AAE se han propuesto unos criterios (tabla. El diagn—stico se confirma si se cumplen 4Pron—stico. Cuando el diagn—tico es temprano y seevita el contacto con el ant’geno,el pron—stico es bue-no,con la curaci—n de la enfermedad en la mayor’a deevoluciona hacia la fibrosis pulmonar o hacia la obs-Arch Bronconeumol2003;39(12):580-600
FVC: capacidad vital forzada; DLCO: capacidad de transferencia pulmonar deCO; SaOTABLA XVIIICriterios diagn—sticos de las alveolitis alŽrgicas extr’nsecasS’ntomas compatibles con AAEde anticuerpos en suero o LBA frente a este ant’genoHallazgos compatibles en la radiograf’a de de t—rax o TACARLBA con linfocitosis
LBA: lavado broncoalveolar; TACAR: tomograf’a axial computarizada de altaresoluci—n; DLCO: capacidad de transferencia pulmonar de CO.
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Tratamiento. Consiste en evitar el contacto con el an-utilizadas en el tratamiento de la NINE),aunque noexiste evidencia de que su administraci—n modifique elpron—stico a largo plazo de la enfermedad. Radioterapiatodos los casos en que la recibe,pero s—lo el 5-15% dedepende de varios factores:idiosincrasia,extensi—n delparŽnquima irradiado,dosis de radiaci—n utilizada,en-fermedades pulmonares previas y tratamiento conjuntoCaracter’sticas cl’nicas. nicas:neumonitis,fibrosis y neumon’a organizada. Lasemanas a los 6 meses de la misma,con un m‡ximo deintensidad habitualmente a las 4-6 semanas,y anatomo-alveolar difuso. La radiograf’a de t—rax muestra im‡ge-nes alveolares parcheadas o confluentes,que suelencoincidir con la zona irradiada,pero puede ser m‡s am-plia,incluso contralateral. Aparte de los s’ntomas respi-ratorios,los pacientes pueden presentar febr’cula y dolortor‡cico. La fibrosis por radioterapia suele aparecer a los6-12 meses de la radioterapia. La radiograf’a de t—rax yla TACAR muestran un patr—n reticular o en panal deabeja,en ocasiones con bronquiectasias de tracci—n. Sehan descrito casos de neumon’a organizada tras la radia-ci—n pulmonar,principalmente para el tratamiento delcarcinoma de mama,que puede afectar al pulm—n con-Diagn—stico. El diagn—stico de la neumonitis y fibro-Los criterios diagn—sticos de la neumon’a organizadaPron—stico. En la neumonitis con buena respuesta al tra-tamiento,el pron—stico es bueno. La fibrosis tiene un pro-n—stico variable. Aunque la mayor’a de los pacientes tie-nen una afectaci—n leve o moderada,en ocasiones puedeevolucionar a insuficiencia respiratoria. El pron—stico de laneumon’a organizada es el mismo que el de la NOC. Tratamiento. en la fibrosis el tratamiento con corticoides no se hamostrado eficaz. El tratamiento de la neumon’a organi-EPID son numerosos. Incluyen,entre otros,agentesquimioter‡picos,antiarr’tmicos,antibi—ticos,anticon-vulsionantes,antiinflamatorios o drogas il’citas. No esel objetivo de esta Normativa la elaboraci—n de una listaexhaustiva de ellos,por lo que referimos al lector inte-resado a la direcci—n de Internet http://www.pneumo-tox.com. La mayor’a de las publicaciones existentes co-de casos,por lo que la epidemiolog’a no est‡ bien ca-racterizada. Adem‡s,no existen unos criterios bien defi-patol—gico est‡ desencadenado por un f‡rmaco. Para lamayor’a de los f‡rmacos no se han identificado factoresque predispongan a su toxicidad pulmonar,representan-do reacciones idiosincr‡sicas. En otros,una mayor do-sis acumulada,el tipo de enfermedad tratada o los trata-mientos concomitantes,como agentes quimioter‡picos,radioterapia o elevadas concentraciones de ox’geno,pueden favorecerlaCaracter’sticas cl’nicas. sionar varios tipos de EPID:NIU,da–o alveolar difuso,neumon’a organizada,NIL,NID,NINE,eosinofilia pul-las del tipo de EPID que ocasionan. En el LBA,la f—r-mula celular es variable y el cociente linfocitos TDiagn—stico. iniciar de nuevo su administraci—n. Pron—stico. Tratamiento. nistraci—n del f‡rmaco sospechoso,y en los casos enque persisten alteraciones cl’nicas,radiol—gicas y/o fun-cionales respiratorias,est‡n indicados los glucocorticoi-des (vŽase ÒTratamiento de la NINEÓ). La linfagioleiomiomatosis es una enfermedad multi-sistŽmica poco frecuente y de causa desconocida,casiexclusiva de mujeres en edad fŽrtil,por lo que es proba-ble que intervengan factores hormonales en su patoge-las musculares lisas y puede afectar,adem‡s de a lospulmones (mœsculo liso peribronquiolar,perivascular yperilinf‡tico),a otros —rganos:ri–ones,linf‡ticos perito-neales,h’gado,œtero y p‡ncreasCaracter’sticas cl’nicas. pios de las EPID,otras caracter’sticas de la enfermedadson:neumot—rax recidivante (69%),quilot—rax (23%),hemoptisis (20%) y,con menos frecuencia,ascitis,de-rrame pleuroperic‡rdico,quiloptisis y quiluria. Existelipomas renales. En el 25% de los casos la linfagioleio-miomatosis se asocia con la esclerosis tuberosa,enfer-Arch Bronconeumol2003;39(12):580-600
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multiorg‡nica. La radiograf’a de t—rax y la TACARl’neas B de Kerley en las fases inciales. En las fasesm‡s evolucionadas de la enfermedad aparecen im‡genesqu’sticas de pared fina,principalmente en las zonas ba-sales. En un contexto cl’nico apropiado,las im‡genesde la TACAR son muy indicativas del diagn—stico. Diagn—stico. noclonal HMB-45 ti–e de forma selectiva la prolifera-ci—n muscular de la linfagioleiomiomatosis,incluso enPron—stico. La mayor’a de los casos evolucionan ha-que conduce a la insuficiencia respiratoria grave. En al-gunos casos se ha observado mejor’a o estabilizaci—n deTratamiento. Se han utilizados varios tipos de trata-mientos hormonales con resultados variables,pero entraci—n de acetato de medroxiprogesterona,a la dosis deSi no se observa mejor’a,se recomienda la ovariectom’abilateral. No es aconsejable el tratamiento con tamoxi-feno,ya que se ha relacionado con el agravamiento dedad patol—gica multisistŽmica,con diversos perfiles cl’-nicos segœn la edad y el grado de extensi—n de prolife-raci—n de cŽlulas de Langerhans,caracter’stica de lafermedad de Letterer-Siwe),el granuloma eosin—filomultifocal infantil (enfermedad de Hand-SchŸller-granuloma eosin—filo o granulomatosis de cŽlulas desis X se ha implicado el tabaquismo,debido a que la en-fermedad es rara en no fumadores y a que el pulm—n deCaracter’sticas cl’nicas. tos j—venes,fumadores,y se presenta en forma de tos ydisnea de esfuerzo progresiva. La mitad de los pacientesest‡n asintom‡ticos en las fases iniciales. Es frecuente ellesiones qu’sticas —seas en el cr‡neo,huesos largos,cos-tillas y pelvis,generalmente asintom‡ticas,y diabetes in-tra infiltrados intersticiales con peque–os quistes aŽreosde predominio apical. En la TACAR se observan conclaridad los quistes aŽreos,con paredes bien definidas,ysensible en la detecci—n de la actividad de la enfermedadDiagn—stico. Se establece por los hallazgos de la TA-CAR,la biopsia transbronquial y el LBA (cŽlulas CD1+duda,debe recurrirse a la biopsia pulmonar abierta. Latr—nica es diagn—stica en el LBA y en la biopsia trans-Pron—stico. El pron—stico es variable,ya que la en-fermedad puede resolverse espont‡neamente,perma-necer estable o evolucionar a la fibrosis pulmonar. Lagr‡ficas pueden mejorar con el abandono del h‡bito ta-Tratamiento. b‡quico. Los glucocorticodes,en las dosis recomenda-das para otras EPID (vŽase ÒTratamiento de la NINEÓ),pueden ser eficaces en las fases iniciales de la enferme-dad. No existen estudios controlados sobre la eficaciaProteinosis alveolar za por la ocupaci—n alveolar por componentes del sur-factante. Se distinguen tres formas cl’nicas:congŽni-ta,primaria o idiop‡tica y secundaria. La patogenia esdes-conocida,aunque estudios recientes han se–aladoalteraciones en la homeostasis del surfactante comoconsecuencia de la inhibici—n de la acci—n del factor es-timulador de colonias de granulocitos-macr—fagos (GM-CSF) en la forma primaria,y mutaciones genŽticas en laaracter’sticas cl’nicas. blecer entre los 20 y 50 a–os,aunque se han descrito ca-sos en neonatos y ancianos. La proteinosis alveolar pri-proteinosis alveolar secundaria se asocia a enfermeda-des hematol—gicas (leucemia mieloide,linfoma,anemiade Fanconi,gammapat’a monoclonal por IgG),exposi-ci—n a polvos inorg‡nicos (s’lice,aluminio y titanio),f‡rmacos (busulf‡n,clorambucil) e infecci—n por el vi-rus de la inmunodeficiencia humana. La asociaci—n conNocardia asteroidesberculosislos pacientes est‡n asintom‡ticos. La fiebre indica so-breinfecci—n,aunque la febr’cula prolongada puede serexpresi—n de la enfermedad. El 30% de los pacien-radiograf’a de t—rax muestra infiltrados alveolares bi-laterales y simŽtricos m‡s marcados en las regiones Arch Bronconeumol2003;39(12):580-600
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perihiliares (en alas de mariposa),pero pueden ser deTACAR muestra im‡genes en vidrio deslustrado y con-septos interlobulares (imagen en empedrado)Diagn—stico. los hallazgos del LBA y de la biopsia transbronquial. Ell’quido obtenido con el LBA tiene un aspecto lechoso ysu an‡lisis muestra material PAS positivo y alci‡n negativo,concentraci—n elevada de fosfol’pidos totales(fosfatidilglicerol) y presencia de cuerpos lamelares encuerpos sŽricos frente al GM-CSF facilita el diagn—sticoserol—gico de la proteinosis alveolar idiop‡tica por sualta sensibilidad y especificidadPron—stico. Es variable. En el 25% de los casos laenfermedad remite de forma espont‡nea,aunque puedeprogresar hacia la insuficiencia respiratoria. El principalfactor que define su curso son las infecciones pulmona-Tratamiento. Consiste en el LBA terapŽutico seriado,con GM-CSF con buenos resultadosMicrolitiasis alveolarLa microlitiasis alveolar es una enfermedad rara deetiolog’a desconocida,que se caracteriza por la presen-cia de cuerpos calcificados (microlitos) en el interiorde los espacios alveolares. Los alrededor de 300 casosdescritos en la bibliograf’a indican su escasa prevalen-cia. Alrededor del 60% de los casos presenta una mar-cada relaci—n familiar,sobre todo en hermanos gemelos,lo que apunta a una transmisi—n autos—mica recesivaCaracter’sticas cl’nicas. cuente entre la tercera y quinta dŽcadas de la vida,aun-que se ha descrito en la infancia y en ancianos. El 70%diagn—stico. Los hallazgos de la radiograf’a de t—rax yde la TACAR son caracter’sticos y consisten en micro-n—dulos (1-5 mm) difusos,bilaterales. La obliteraci—nde borde card’aco y diafragm‡tico,con aumento decostal (signo de la pleura negra),se considera caracte-Diagn—stico. Pron—stico. La evoluci—n es variable,ya que se handescrito tanto casos con evoluci—n superior a los 30a–os,sin deterioro cl’nico,como casos con evoluci—n afibrosis pulmonar e insuficiencia respiratoriaTratamiento. No existe tratamiento espec’fico frenteEosinofilias pulmonaresS’ndrome cl’nico que engloba diversos procesos quecursan con eosinofilia perifŽrica e infiltrados pulmona-res eosin—filosde eosinofilia pulmonar. La causa m‡s frecuente es laneumon’a eosin—fila cr—nica. eosinofilia pulmonar son Toxocara varios f‡rmacos que ocasionan eosinofilia pulmonar y www.pneumotox.com,en la que se actualizan de formapor f‡rmacos. Aparte de estas causas,algunas entidadescl’nicas pueden asociarse a eosinofilia pulmonar,aun-sis,cocciodiomicosis) y neoplasias (enfermedad deCaracter’sticas cl’nicas. sinofilias pulmonares se caracteriza por los s’ntomas t’-picos de las EPID,fiebre,astenia,pŽrdida de peso y su-daci—n nocturna,lo que motiva su confusi—n con unainfecci—n pulmonar. La radiograf’a de t—rax muestra ha-llazgos caracter’sticos,que consisten en infiltrados alve-olares perifŽricos,de predominio en los campos supe-riores,cambiantes y recidivantes. La TACAR puederax at’pica. La eosinofilia perifŽrica est‡ presente en el85% de los casos. En la enfermedad activa existe siem-pre eosinofilia en el LBA,generalmente por encima del40% del total de las cŽlulas. La neumon’a eosin—filaduraci—n,con insuficiencia respiratoria que suele reque-rir ventilaci—n mec‡nica. La radiograf’a de t—rax mues-tra infiltrados alveolares bilateralesDiagn—stico. El diagn—stico de eosinofilia pulmonarse establece mediante el cuadro clinicorradiogr‡ficocompatible,la eosinofilia en sangre perifŽrica y LBA,otarse la aspergilosis broncopulmonar alŽrgica,la admi-nistraci—n de f‡rmacos,las vasculitis y las parasitosis.Los criterios diagn—sticos de la aspergilosis broncopul-monar alŽrgica son diferentes en Gran Breta–a yEE.UU. Los que se suelen utilizar son los expuestos enla tabla XX y los de Rosenberg et alArch Bronconeumol2003;39(12):580-600
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Rosenberg et alincluyen la positividad de las precipi-Aspergillus,les y la elevaci—n de la IgE sŽrica entre los criterios ma-yores. Para descartar la infestaci—n por par‡sitos,debenPron—stico. Depende de la etiolog’a. Las eosinofiliaspulmonares ocasionadas por f‡rmacos y helmintos evo-lucionan a la curaci—n una vez suprimido el agente cau-sal. En la aspergilosis broncopulmonar alŽrgica es fre-cuente la recidiva del cuadro cl’nico,y en algunos casosla enfermedad ocasiona obstrucci—n irreversible de la v’aaŽrea. El 50% de los pacientes con neumon’a eosin—filaglucocorticoides. La neumon’a eosin—fila aguda tienebuen pron—stico y no suele recidivar. Habitualmente losinfiltrados pulmonares desaparecen a las 48-72 h des-Tratamiento. gresiva segœn la evoluci—n de la enfermedad. General-ses,y en ocasiones se precisan dosis peque–as durantevarios a–os. En la neumon’a eosin—fila aguda el trata-mg/kg/6 h durante dos a tres d’as),seguido de dosis m‡sci—n progresiva de la dosis hasta su retiradahalaci—n de polvos inorg‡nicos. Una caracter’stica co-mœn en todas ellas es el tiempo de latencia entre la ex-de la enfermedad,que en general suele superar los 20a–os. TambiŽn cabe remarcar que existe una relaci—n di-recta entre el grado de la exposici—n,lo que incluye in-tensidad y duraci—n,y la cantidad de polvo depositadoen el pulm—n. La relaci—n de agentes inorg‡nicos cuyase expone en la tabla XXILos hallazgos histol—gicos pulmonares var’an desdela formaci—n de n—dulos silic—ticos en la silicosis,la fi-de part’culas de hierro en la siderosis. En muchas oca-siones el sujeto expuesto inhala polvo con variablescierta contaminaci—n con fibras de asbesto,hecho queexplica la variabilidad de formas mixtas tanto en lo queCaracter’sticas cl’nicas. El cuadro cl’nico no difierelas revisiones laborales,en especial en los mineros.diogr‡ficas del pulm—n y su clasificaci—n. La Internatio-nal Labour Office (ILO) public— en 1980 su œltima nor-mativa de lectura,que incluye la detecci—n de lesionesnodulares e intersticiales del pulm—n,as’ como una ex-fica de acuerdo con la clasificaci—n de la ILO requiereun entrenamiento previo por parte de los radi—logos oneum—logos que la lleven a cabo. No obstante,la apari-ci—n de la TACAR ha motivado que esta clasificaci—n seLa TACAR de t—rax permite una mejor definici—n de laslesiones neumoconi—ticas pulmonares inferiores a 2 mmyasociadas,como tuberculosis,neoplasia pulmonar o en-fisema.Diagn—stico. Se basa en la existencia de un cuadro cl’-nico y radiol—gico compatible junto al antecedente de ex-posici—n a agentes inorg‡nicos potencialmente causales. examen histol—gico del pulm—n. El examen mineral—gi-para demostrar que existe un dep—sito pulmonar delagente inorg‡nico. Es aconsejable efectuar el an‡lisis enmuestras quirœrgicas,ya que las muestras de biopsiatransbronquial no son representativas del conjunto delpulm—n. Dado que existe cierto dep—sito inorg‡nicopulmonar en la poblaci—n general,el an‡lisis mineral—-gico debe ser cuantificado y relacionado con los valoresde referencia de la poblaci—n de que se trate. El an‡lisistecci—n de elementos birrefringentes,como los cuerposde asbesto,los silicatos no fibrosos y el s’lice. Sin em-bargo,no se puede visualizar la mayor’a de part’culas ofibras,con tama–o inferior a 5 ,y no se puede efectuarcuento del dep—sito de polvo inorg‡nico pulmonar re-quiere la destrucci—n de la materia org‡nica,medianteincineraci—n o digesti—n qu’mica,y la identificaci—ndelas part’culas o fibras mediante microscopia electr—nicam‡s accesible es el an‡lisis dispersivo de energ’a de ra-yos X (EDAX). El resultado se expresa como nœmeroArch Bronconeumol2003;39(12):580-600
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Arch Bronconeumol2003;39(12):580-600de elementos inorg‡nicos por gramo de pulm—n seco.En el caso del amianto,el diagn—stico de exposici—npuede confirmarse mediante LBAindica exposici—n laboral a este agenteTratamiento.No existe un tratamiento efectivo una vezinstaurada la enfermedad. Una excepci—n es la beriliosis,Otras enfermedades pulmonares intersticiales difusasmuy rara con diferentes EPID (neumon’a organizada,NINE,NIU,NID,eosinofilia pulmonar) que en ocasio-tos pacientes (sulfasalazina,melfal‡n). La enfermedadde Whipple se puede asociar a EPID con caracter’sticasradiogr‡ficas similares a las de la sarcoidosis (adenopa-sin ninguna caracter’stica especial. Tiene mal pron—sti-co,ya que la enfermedad progresa en pocos a–os y noexiste tratamiento efectivo
AgenteEnfermedadActividad laboralHistolog’aRadiograf’a de t—raxS’lice SilicosisMiner’a, perforaci—n N—dulo de centro de Patr—n nodular en l—bulos de tœneles, abrasivoscol‡geno y corona superiores, adenopat’as celularmediast’nicasPolvo mixtoNeumoconiosis Miner’a hematita, carb—n, N—dulos de reticulina Opacidades irregulares por polvo mixtopizarra, fundici—n, y col‡geno con en l—bulos superiores industria cer‡micamacr—fagos cargados y mediosCarb—nNeumoconiosis Miner’a del carb—nMacr—fagos cargados Patr—n nodular en trabajadores de carb—n (m‡cula), campos superiores del carb—nenfisemay mediosAmiantoAsbestosisMiner’a amianto, Neumon’a intersticial Patr—n intersticial en astilleros, abrasivos, l—bulos inferioresTalcoNeumoconiosis por Fabricaci—n de cer‡mica, Granuloma a cuerpo Patr—n nodular, placas talcopinturas, papel, extra–o, formas mixtas pleurales, patr—ncosmŽtica, etc.segœn composici—n intersticial si hay del polvocontaminaci—n porCaol’nNeumoconiosis del Industria cer‡mica, papel, Granulomas, n—dulos, Patr—n nodular o reticular,caol’nf‡rmacos, cauchofibrosis intersticial l—bulos inferiores o y pleuralmediosMica (flogopita, Neumoconiosis por micaAislamiento elŽctrico N—dulos y fibrosis Patr—n nodular y reticularvermiculita, y tŽrmicointersticialen l—bulos inferioresCobalto en aleaci—n Neumoconiosis por Fabricaci—n y procesado Neumon’a intersticial Patr—n intersticial con tungsteno metales pesadosde la aleaci—ndescamativa o de en campos medios o titaniocŽlulas gigantese inferioresBerilioBeriliosisIndustria aerospacial, Granulomas de tipo Patr—n reticular y nodular cer‡mica, l‡mparas sarcoid—ticocon adenopat’as fluorescenteshiliares y mediast’nicasMezcla de cobalto, Neumoconiosis del Fabricaci—n de pr—tesis Fibrosis intersticialPatr—n intersticialcromo y molibdenoprotŽsico dentaldentalesHierroSiderosisPulido, soldadura, M‡culaN—dulos hiperdensosEsta–oEstannosisMiner’a, soldadura, M‡culaN—dulos hiperdensosBarioBaritosisFabricaci—n de vidrio M‡culaN—dulos hiperdensosSulfato de cobreNeumoconiosis de los Trabajadores de vi–edosN—dulos, granulomas, Patr—n reticular y nodularsulfatadores de vi–asfibrosis intersticialen l—bulos superioresAluminioPulm—n del aluminioFabricaci—n de explosivosFibrosis intersticialN—dulos u opacidades
Principales neumoconiosis
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