Onicomicosis: diagnóstico y tratamiento

Onicomicosis: diagnóstico y tratamiento Introducción La infección de las uñas causada por hongos u onicomi-cosis (OM) es un proceso muy frecuente. Numerosos es-tudios procedentes de países desarrollados dan cifras de prevalencia situadas entre el 2-18% de la población(1). El principal objetivo de esta revisión es la actualización del


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del Sistema Nacional de Salud. Volumen 32, Nº 3/2008
Onicomicosis: diagnóstico y tratamiento Introduccióncosis (OM) es un proceso muy frecuente. Numerosos es-tudios procedentes de países desarrollados dan cifras de . El principal objetivo de esta revisión es la actualización del tratamiento de las OM. Se comienza con un esquema de la anatomía básica de la uña. Se revisan los factores de riesgo para las OM, su clasi cación, los métodos diagnósticos y la necesidad del tratamiento. Se detallan los fármacos que pueden utilizarse y el esquema terapéutico más adecuado para cada tipo de OM (tabla I). Se analizan aspectos espe-ciales de algunas OM para terminar con unas conclusiones generales sobre su manejo terapéutico. Con el  n de apor-tar la realidad más cercana se intercalan, entre los datos de la literatura médica revisada, los resultados de las muestras nostia de San Sebastián en los dos últimos años (tabla II). La uña está formada por la matriz, la placa y el lecho - La matriz es la raíz de la uña y la lúnula, la parte distal de la matriz, visible en muchas personas con un - La placa ungueal es lo que normalmente conocemos como uña, un conglomerado de células córneas dis-puestas en capas. La cara super cial es lisa y brillan-
Jefe de Sección. Servicio de Microbiología. Hospital Donostia. San Sebastián. Gi-Pedro Idígoras Viedma. Médico adjunto. Servicio de Microbiología. Hospital Donostia. San Sebastián. Gipuzkoa.Médico residente. Servicio de Microbiología. Hospital Donostia. San Sebastián. Gipuzkoa.Las onicomicosis son infecciones de las uñas producidas por tres tipos de hongos: dermato tos, levaduras y mohos no tos. El diagnóstico microbiológico es esencial para su tratamiento, ya que este varía en función del agente etiológico y el tipo de lesión ungueal. En las onicomicosis causadas por dermato tos, las más frecuentes y que ge-neralmente afectan a las uñas de los pies, no suele ser su ciente el tratamiento tópico, requiriendo la mayoría de las ocasiones tratamiento oral prolongado. La combinación de terbina na oral y amorol na en laca es el esquema tera-péutico de elección. En la mayoría de las onicomicosis por levaduras, que afectan sobre todo a las uñas de las manos, na o ciclopirox olamina son su cientes para la curación. La onicomicosis causada por mohos no tos es infrecuente y, para evitar confusiones con contaminantes ocasionales, el diagnóstico siempre debe rmarse con dos o más cultivos positivos. PALABRAS CLAVE: Onicomicosis. Tratamiento antifúngico. ABSTRACT:Onychomycosis refers to nail infections caused by three types of fungi: dermatophytes, yeasts, and non-dermato-phyte molds. Microbiological diagnosis is essential for treatment since it varies according to type of causative agent and the type of nail lesion. In onychomycosis caused by dermatophytes, the most frequent forms of these infections, which generally affect the toenails, topical treatment is usually unsuccessful and prolonged oral treatment is usually required. The treatment of choice is the combination of oral terbina ne and amorol ne laquer. In most cases of yeast onychomycosis, which mainly affects the  ngernails, amorol ne, or ciclopirox olamine lacquers do not eradicate the infection. Onychomycosis caused by non-dermatophyte molds is unusual, and to avoid confusion with sporadic con-taminants, diagnosis should always be con rmed by two or more positive cultures. Onycomychosis. Antifungal treatment.Inf Ter Sist Nac Salud 2008; 32: 83-92.
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- El lecho ungueal es el tejido conectivo adherente que está debajo de la placa ungueal. El hiponiquio es la zona que marca la transición entre el lecho ungueal y el pul-pejo del dedo, donde empieza el borde libre de la uña.0,1 mm al día en los adultos. En los ancianos la veloci-dad de crecimiento es menor y en los niños mayor. En las uñas de los pies el crecimiento es más lento, aproxi-madamente la mitad. En España, en dos estudios realizados en los años 90 en población general, la prevalencia de OM causada por tos fue de 2,6% y 2,8%. Las campañas de cer el interés por estos procesos, tanto entre los pacien-tes afectados como entre los médicos. El adecuado co- rmación microbiológica y se realicen tra-tamientos improcedentes, tanto en el fármaco a utilizar como en la vía de administración y su duración. Se han descrito varios factores de riesgo para las OM: edad avanzada, inmunode ciencias, diabetes, psoriasis, nas, vestuarios y duchas colectivas. Más de un 80% de los (4, 5)
Tabla I
AGENTE CAUSALDermato tosLevadurasMohos no dermato tos
9-12 meses (pies). aplicación/48horas 2 aplicaciones/semana A partir del tercer mes: (máximo 6 meses) aplicación/48horas 2 aplicaciones/semana A partir del tercer mes: (máximo 6 meses)
TerbinaÞTerbinaÞdurante 2 meses (manos) Personalizado según microorganismo y * Nombres comerciales de los antifúngicos sin formato genérico: Amo- na: Locetar Uñas (Galderma) y Odenil Uñas (Isdin), Ciclopirox ola-mina: Ciclochem Uñas (Novag), Griseofulvina: Fulcin (Teofarma Italia), Terbina na: Lamisil (Novartis), Tioconazol: Trosid (Sankyo Pharma Es-paña), Urea + Bifonazol: Mycospor Onicoset (Bayhealth)**Menos efectiva (útil en fases iniciales de tinea unguium y en onicomico- ciales por mohos no dermato tos)cho ungueal. La placa ungueal está rodeada por el perioniquio, constituido por los pliegues ungueales proximal y laterales.
Tabla II Etiología de las onicomicosis de muestras recogidas en el Servicio de Microbiología del Hospital Donostia (2006-2007)
(nº)Pie (232)Mano (82)
tos tos tos tos
MicroorganismoTrichophyton rubrumTrichophyton mentagrophytesEpidermophyton  occosumScopulariopsis brevicaulisScedosporium apiospermumTrichophyton rubrumTrichophyton mentagrophytesScopulariopsis brevicaulis Nº % 62 26,7 3 1,3 8 3,4 5 2,2 1 0,4 1 0,4 1 0,4 50 61 34 41,5 2 2,4 11 13,4 2 2,4 1 1,2 1 1,2
*2 cultivos mixtos (T. rubrum+ T. mentagrophytes y T. rubrum+ E.  occosum)**19 cultivos mixtos (18 C. albicans+ C. parapsilosis y 1 C. parapsilosis+ C. tropicalis)
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 Según el agente causalhongos: dermato tos, levaduras y mohos no dermatotos. En un estudio realizado en Alemania en 4.177 pa-cientes, los dermato tos causaron el 68% de las OM, las tos el 3%dos últimos años la proporción fue del 73%, 21% y 6%, respectivamente. El enfoque terapéutico es diferente en 1. OM causada por dermatoÞ tos. Se denomina tinea unguium. La especie más frecuentemente aislada Trichophyton rubrum; Tricho- en OM es mucho más raro. Los hongos penetran en la uña a través de pequeñas amación del perioniquio). Al comienzo se afecta super cialmen-te la uña, empezando por el borde lateral o distal. La uña cambia de color, pudiendo partirse, engro-sarse o abombarse. En la parte inferior de la lámina ungueal van quedando restos de queratina alterada formando un detritus blanquecino. Finalmente, la dad, incluida la matriz ungueal, y desprenderse. Es un proceso lento que puede afectar a una o varias uñas. Se produce en personas de todas las edades, aunque es rara en niños pequeños y es frecuente entre usuarios de piscinas, gimnasios, termas, ves-tuarios, duchas comunitarias y otras instalaciones donde la humedad y caminar descalzo favorecen su transmisión. La lesión afecta casi siempre a las pañada por una micosis de la piel contigua y/o por . En nuestra serie un se detectaron en las uñas de los pies y en la mayoría de ellos (93%) existían lesiones cutáneas contiguas y/o a distancia. en las manos la tienen también en los pies (en nuestra serie el 92% (12/13) de los pacientes). 2. OM causada por levaduras. te a las uñas de la mano produciendo dolor, en-rojecimiento, tumefacción y a veces supuración por la zona de la matriz de la uña y el repliegue subungueal. Sin tratamiento evoluciona de forma crónica, con invasión de la lámina ungueal. El hon-go procedente de la piel o las mucosas penetra a do con el agua favorece su persistencia. Las muje-
res son las más afectadas por este tipo de proceso (71% en nuestra serie). Las infecciones mixtas son frecuentes, especialmente la asociación de Candida y Candida parasilopsis. En nuestra serie se sadas por levaduras. C. albicans es el agente causal más frecuente (en nuestra serie el 51%). C. parap- es una especie aislada con frecuencia aunque no se relaciona siempre con enfermedad, siendo a menudo un mero colonizante. En nuestra serie se aisló en el 75% de las OM causadas por levaduras, pero en muchas ocasiones fue difícil evaluar su valor patógeno. Para su valoración debe tenerse en cuenta el crecimiento abundante, la vi-sualización del hongo en la muestra, el aislamien-to repetido y la clínica compatible en ausencia de otros patógenos potenciales. El aislamiento de otras especies es de difícil interpretación, ya que la ma-yoría de las veces son colonizantes, especialmente as ungueales por psoriasis o traumatismos. En algunas OM por levaduras hay (Staphylococ-cus aureus, Pseudomonas aeruginosa, etc.). 3. tos. tos ambientales oportunistas con poca capacidad queratinolítica, pertenecientes a géneros muy diferentes. Algunos spp., Scopulariopsis brevicaulis, Fusarium spp., spp.), mientras que otros son propios de Scytalidium dimidiatum, etc.), por lo que se aíslan solo en inmigrantes y viajeros. Las lesiones tienen un aspecto indistinguible de tos. No hay consen-considerar, aunque generalmente solo se acepta examen directo de la muestra y se aísla en cultivo abundante, en dos o más ocasiones y en ausencia de otros patógenos conocidos, ya que muchas ve-rarse un contaminante ambiental. Afecta tanto a uñas de las manos como de los pies. Su prevalen-(8, 9). En nuestra serie el 6% de los aislamientos patógenos tos. Clínica de las OM 1. OM subungueal distal y lateral (OSDL): tos, generalmente en las uñas de los pies. Afecta inicialmente al hiponiquio y los bor-
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des laterales, extendiéndose en dirección proxi-mal y produciendo hiperqueratosis subungueal. Cuando llega a la matriz, la uña puede despren-derse. Va precedida generalmente de tinea pedis. 2. cial blanca: T. mentagrophytes. Es mucho menos frecuente cie de la uña, no al lecho ungueal. La destrucción total de la uña es rara en estos casos. En nuestra serie el 3% (8/314) de las OM fueron de este tipo, siendo T. menta-el agente causal en todos los casos. 3. OM proximal subungueal: No se acompaña de paroniquia. Generalmente aparece en pacientes con SIDA, enfermedad vascular periférica o dia-betes, que deben ser investigadas cuando se diag- 4. a. Paroniquia crónica con distro a ungueal se- es frecuente en personas que tra-bajan con las manos mojadas; la humedad continua afecta a la cutícula de la uña, que pierde sus propiedades de barrera, facilitando subcuticular. b. es rara y afecta a pa- ciencia vascular; no suele afectar a las uñas subungueal, a diferencia de la OSDL. c. aparece en las mucosas. d. la mayoría de las ve- 5. a total:res, particularmente la OSDL, puede progresar a a ungueal como psoriasis, traumatismos, liquen plano, onicocrip-tosis, atro a ungueal y traquioniquia o distro a de las 20 uñas.sólo en función de los datos clínicos, a pesar de que cer- as ungueales están producidas por hongos. En nuestra serie se aislaron hongos con va-
manos. El costo del diagnóstico siempre es muy inferior al de realizar un tratamiento innecesario o inapropiado. hongo aislado, ya que la orientación terapéutica es dife-rente en cada caso.adecuada anamnesis, diabetes y otras causas de inmunosupresión, hábitos del paciente (contacto con agua, asistencia a lugares donde se anda descalzo y en ambiente húmedo como piscinas, vestuarios, duchas compartidas, etc.) y profesión, por la portista, albañil, pintor, etc.). La historia y exploración del paciente debe incluir, además de la lesión motivo de la consulta, el resto de la super cie corporal, buscando lesiones satélites a distancia. En pacientes con lesiones tosis se deben explorar siempre los pies buscando debe realizarse antes de comenzar el tratamiento antifúngico. Si el paciente ha recibido un tratamiento previo se debe esperar un tiempo después de la suspensión del mismo antes de la toma de muestras: 15 días si se han utilizado cremas antifúngicas, 1 mes para las lacas y de 1-3 meses para los antifúngicos sistémicos (1 mes para la griseofulvina na). Para recoger la muestra se uti-lizan cortauñas, tijeras, pinzas, hojas de bisturí o tena-zas. La muestra ha de ser abundante recortando la uña hasta zona sana, si la hubiera, y recogiendo trozos de uña y detritus de la parte inferior de la placa ungueal. Debido a que las OSDL, la onicomicosis por dermato- tos más frecuente, es inicialmente una infección del lecho de la uña más que de la propia uña, los restos subungueales de la parte más proximal de la lesión son nóstico. En la OM super cial blanca se debe rascar la cie de la uña. Si hay supuración, como en al-gunas onixis candidiásicas de las uñas de la mano, se debe recoger con una torunda. En los pies es necesario explorar los espacios interdigitales y realizar una toma de muestra de los mismos (es especialmente rentable la toma de muestra del 4º espacio interdigital, incluso . En las zonas hiperquerató-sicas (talón, plantar) también se aísla con frecuencia el consiste en la visuali- car el género y especie de hongo causal. El la muestra recogida, de la experiencia del microbiólo-
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 Tratamiento tópico. Está indicada en candidiasis ungueales. También se puede tinea unguium (OM super cial blan- cie de la placa ungueal), en micosis super ciales tamientos sistémicos.Todos los antimicóticos actúan en distintas fases de la síntesis del ergosterol. Hay varios preparados antifún-gicos a base de imidazoles, alilaminas o polienos. Se han des antifúngicas, antisépticas y a menudo queratolíticas como el ácido benzoico, el peróxido de benzoilo o el áci-do salicílico, en los que hay evidencia de su ine cacia. Las cremas, ungüentos o soluciones no difunden bien a través de la placa ungueal. Los productos especialmen-te indicados para las uñas se presentan en forma de lacas con las que se logra que el antifúngico esté en contacto con la uña durante un tiempo más prolongado. Se aplican por toda la uña y en un margen de alrededor de 5 mm de la piel circundante. Los fármacos más empleados son: 1. AmorolÞ na: Es un fungicida de amplio espectro. membrana celular del hongo. Penetra a través de plasmático es indetectable. Se aplica una o dos veces por semana, durante 6 meses para las uñas de las manos y 9-12 meses en las de los pies. El pales efectos secundarios. 2. Ciclopirox olamina: Es un fungicida de amplio espectro. Inhibe la absorción de potasio, fosfato y aminoácidos ocasionando la muerte celular. Durante el primer mes se aplica cada 48 horas, el tercer mes una aplicación semanal, no superando los seis meses de tratamiento. 3. Tioconazol: Es fungistático y de amplio espectro. biendo la síntesis de ergosterol. Se aplica dos veces al día, durante un periodo variable dependiendo del tipo de hongo y de la lesión. Hay trabajos pu- cacia del tioconazol con tasas tratamientos tópicos, aunque la amorol na parece el tratamiento tópico más efectivo hasta el momento. La (1, 13)
entre hongos que están ejerciendo una acción patógena, tos de la uña y hongos contaminantes de los medios de cultivo. En ocasiones hay discordancias, la muestra y cultivos negativos, debido generalmente de viabilidad de las hifas que invaden la lámina ungueal. siones.minutos para su observación microscópica. El resto del material se cultiva en agar Sabouraud con antibióticos, a 30º C durante 4 semanas.quiere tratamiento. Sin embargo, las OM son una causa . En un estudio observacional . Además la auto-contaminación a otras . En pacientes mayores, especialmente con diabetes y problemas vas-culares periféricos, la OM puede ser la puerta de entra-pueden comprometer el futuro de la extremidad. La alta gran contaminación fúngica que existe en piscinas, ves-tuarios y baños públicos. La desinfección de los suelos no es fácil, ya que los hongos se encuentran embebidos en pequeñas porciones de queratina. Tratamiento de las OMSe pueden utilizar antifúngicos por vía oral o tópicos. El co, que debe ser utilizado de forma aislada solo en OM tos o mo- tos. La curación clínica es más probable combinando tratamiento oral y tópico. (Ver tabla I).(1, 12)
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 Tratamiento sistémicotinea ungium, (14, 15) 1. TerbinaÞ na: Pertenece al grupo de las alilaminas, eren la síntesis del ergosterol mediante la inhibición de la enzima escualeno epoxidasa. de escualeno). Tiene bajo potencial de interac-ción con el citocromo P-450. Es e caz para el tratamiento de la y no sirve para el tratamiento de las candidiasis ungueales. El tratamiento continuo se recomienda cuando la afectación es única y en profundidad (incluida la matriz) o son varias uñas las afectadas y en ambos pies, aunque la afectación sea super cial y cuan-do vayan acompañadas de lesiones concurrentes a distancia. Se utilizan 250 mg/día (un mínimo 12 semanas en los pies y 6 semanas en las manos). ca debe continuarse el tiempo que sea necesario hasta la curación, siempre que el paciente tolere dicos de transaminasas). En procesos muy avan-necesario prolongar el tiempo de tratamiento. La pauta intermitente o pulsátil (250 mg/12 horas una semana al mes y tres siguientes de descanso, durante un mínimo de 3 meses en las OM de los pies y 2 meses en las OM de las manos) es menos efectivo y se recomienda solo en las fases iniciales y de las micosis ungueales por cial de la uña (borde, cuadrante superior y porción distal de la uña). La na se metaboliza en el hígado y se elimina mayoritariamente por el riñón. Su aclaramiento ciencia renal, siendo nece-sario ajustar las dosis en estos casos. Puede tener saminasas, molestias gastrointestinales, cefalea, mareo, rash, prurito y disgeusia. Se han descrito casos de síndrome de Stevens-Johnson, necrólisis tóxica epidérmica, hepatitis colestática y necrosis hepatocelular. No tiene interacciones con los anti-trometorfano, teo lina, ciclosporina, rifampicina, cimetidina, terfenadina, cafeína, etc.). Es el más to in vitro y muchos estudios (4, 12, 16) na tópica se con-sidera el tratamiento de elección en las OM por tos que requieran terapia oral 2. Itraconazol: Es un antifúngico triazólico sintéti-co que actúa inhibiendo la síntesis del ergosterol citocromo p-450. Es fungicida solo en concentra-ciones altas. Es de amplio espectro, de elección spp. El tratamiento se hace habitualmente de for-ma continua durante un mínimo de 12 semanas para las uñas de los pies y 6 semanas para las de las manos, 200 mg/día. Para los tratamientos in-200 mg/12 horas una semana al mes y tres semanas de descanso (un mínimo de tres meses en OM de los pies y 2 meses en las OM de las manos). Se ad-buena cuando se toma con la comida principal. Se pueden detectar dosis terapéuticas de itracona-zol en las uñas hasta 6-9 meses después de haber terminado el tratamiento. Se metaboliza por vía bolitos a través de las heces y la orina. Los princi-pales efectos secundarios son los hepáticos, que se veles sanguíneos de transaminasas. No hay datos de seguridad en menores de 16 años, aunque se ha usado en pediatría sin efectos secundarios que hicieran necesaria la suspensión del tratamiento. Interacciona con algunos fármacos (antagonistas , astemizol, cisaprida, pimozi-da, quinidina y terfenadina)(1, 4, 5, 12-15) 3. Griseofulvina: tos. Bloquea la reproduc-ción del hongo inhibiendo el proceso de mitosis. ja a las células precursoras de queratina y las hace resistentes al hongo. No es hidrosoluble, por grasos. A pesar de esto en algunos pacientes los del nivel terapéutico. Se metaboliza en el hígado y se elimina por heces y orina. En adultos la dosis para las de los pies. En niños se utilizan dosis de 10 mg/kg/día. Produce náuseas y rash en un 8-15 % de los usuarios. Interacciona con la warfarina, la ciclosporina y los anticonceptivos orales. Su uso graves, lupus eritematoso sistémico y por ria.
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La griseofulvina es un fármaco barato, pero mucho na. Entre itraco- na la mayoría de los estudios re ejan una mayor acción curativa de esta última para el tratamiento la tinea unguium, (12, 15). Fluconazol, aunque pueden usarse para las OM, es un fármaco de 2ª línea, e caz en las OM con afectación profunda produ- tos. El uso de ketoconazol debería estar restringido a algunos casos especiales de infecciones por levaduras, tosis. Tratamientos no farmacológicos (eliminación quirúrgica o química)limas o la piedra pómez. En los casos que no puedan ser tratados sistémicamente (edad avanzada, embarazo, lac-tancia, enfermedad hepática, especies de hongos que no responden a los tratamientos antifúngicos, etc.) se puede conseguir una mejoría con la avulsión mecánica, quirúr-tópicos, en ocasiones con vendaje oclusivo con crema antifúngica. En los casos en los que hay modi caciones toma, se debe asociar la extirpación quirúrgica o química a los antifúngicos. Algunos autores proponen en los casos en que la uña esté engrosada más de 3 mm, (4, 17, 18) Tratamientos “naturales”No hay ningún método “natural” que haya demostra-do ser efectivo en el tratamiento de la OM. Alguno de los supuestos efectos curativos de los métodos caseros (lavado con vinagre, lociones de plantas, etc.) se deben en parte a la mayor atención que se presta al cuidado de las uñas durante estos tratamientos (higiene, eliminación de zonas hiperqueratósicas, corte frecuente, etc.). El ajoene, cohólicos del ajo, tiene un efecto antifúngico, aunque no cientes que avalen su utilidad.  Tratamiento según el agente causal tos.- En los casos de lesiones. En la OM super cial blanca y en lesiones inci- na o ciclopirox olamina. na o itraconazol. La terbina na se considera algo más efec- na na es el tratamiento de elección para Levaduras.- Para el tratamiento de las OM por le- ciente. Se puede uti- na (1-2 veces/semana durante 6 meses en menos de 6 meses). vía tópica hay que recurrir a la vía oral. La terbina na caz para las levaduras. El itraconazol 200 mg/día los pies es el tratamiento de elección. Mantiene niveles elevados en la placa ungueal durante 6-9 meses. El  u-conazol es el fármaco alternativo. tos.- Algunas especies, aunque in vitro, no respon-den bien a su uso, salvo las OM por spp., que responden bien al tratamiento con itraconazol. S. a itraconazol y terbina na nada (oral y tópica). La laca de ciclopirox olamina pue-de ser también útil. La eliminación de la uña afectada bilidad terapéutica. En los casos de micosis super cial cie ungueal seguida de ciente. En general, el tratamiento de las OM producidas por estos hongos tinea un-(8, 9, 17) Fracasos del tratamientopor microscopía y cultivo. Se considera que hay curación nalizar el tratamien-to. La curación microbiológica es casi un 30% superior a la curación clínica, que en la mayoría de los trabajos no supera el 50%. La erradicación del hongo no lleva a ungueal, ya que esta puede ser debida a traumatismos previos o a enfermedades no fúngicas. Esto es más frecuente en los casos en los que se han aislado inicialmente levaduras
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tos. Se habla de curación clínica tes de la infección, aunque esto puede ser difícil de valo-rar, ya que en ocasiones la infección fúngica es secunda- a ungueal previa debida a traumatismos o enfermedades no relacionadas con hongos. plimiento inadecuado del tratamiento, los problemas de absorción de los antifúngicos, la inmunosupresión y la . El dermato toma subungueal, una masa fúngica que di culta la penetración del antifúngico a una concentración adecuada es otra causa que puede ser solventada eliminando parcialmente la uña. Son relativamente frecuentes las recurrencias tras un tratamiento exitoso; el uso del mismo antifúngico oral na o itraconazol) que el utilizado en la anterior ocasión ofrece similares probabilidades de curación. Hay cias, además de evitar la exposición a los hongos. En un estudio piloto en que se utilizaron polvos de miconazol en los zapatos y los pies dos veces por semana se obtuvo prevención de las OM Secar bien las uñas y piel de las manos después de su lavado. El agua deteriora la lámina ungueal y la cutícula favoreciendo la aparición de infecciones. Proteger las uñas de las manos frente a detergentes plástico revestidos interiormente con algodón. Las las uñas. Eliminar la suciedad que se acumula bajo el borde libre de las uñas. Es conveniente recortar al máximo el reborde, pero sin lesionar la piel del lecho ungueal ni los bordes de la uña.  Si se precisa el limado de las uñas deberá realizarse con una lima de cartón, con movimientos suaves y continuos. No pulir la lámina ungueal con métodos agresivos. No lesionar o eliminar la cutícula, ya que es su protector natural. El recorte exagerado de la cutícula en una manicura agresiva favorece la aper-gue ungueal, aumentando la posibilidad de contraer infecciones. No es conveniente el uso de prótesis un-gueales ornamentales. Es importante evitar la humedad en los pies, utilizan-
transpiración en invierno) y secándose bien los pies, especialmente en los espacios interdigitales, tras la ducha o el baño (con toalla y/o secador de pelo). Para evitar la transmisión de las OM es importante nas y duchas públicas.infección por VIH, con una prevalencia en los pacien-tes con SIDA entre el 15 y 40%. Son más frecuentes en pacientes con recuentos de CD4 inferiores a 450/µl. Son más agresivas, con una diseminación rápida de los pies a cos habituales. El uso de  uconazol para la pro laxis y el C. albicans y . La presencia  OM en niñosLa OM es una enfermedad de adultos. Es rara en los niños antes de la pubertad debido fundamentalmente al rápido crecimiento de la uña. Se estima una prevalencia entre el 0,09% y 0,6% en menores de 18 años, siendo me-nos frecuente en edades más tempranas. La forma clínica tos los patóge-nos con mayor implicación. El uso generalizado de calza-do oclusivo en este grupo de población ha incrementado su incidencia en los últimos años. Siempre que sea posible se debe comenzar con un tratamiento tópico, pero si es necesario,  uconazol, itraconazol, terbina na y griseoful-vina son seguros y se toleran bien, ajustando las dosisción que afecta a las mucosas y las uñas. La vaginitis re-cidivante, el muguet bucal resistente a los tratamientos y la paroniquia son sus síntomas más frecuentes.  OM en pacientes con psoriasis a ungueal de los pacientes con psoriasis tos. En pacien-tes con psoriasis es frecuente el aislamiento de leva- tos, aunque a menudo no juegan un papel patógeno. Se ha descrito que algunos na pueden exacerbar la (10, 22)
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 Asociación de celulitis con dermato tosis en extremidades inferioresLa celulitis de las extremidades inferiores, produ- S. aureus o Streptococcus pyo-, requieren tratamiento antibacteriano y en oca-siones recidivan. Se deben explorar siempre los pies del paciente, ya que a veces se acompañan de lesiones tos (intertrigo, hiperquerato-sis plantar, tinea unguium, etc.), a través de las cuales se facilita la penetración de las bacterias. Para evitar las hiperqueratósicas y/o están afectadas las uñas. tosis a distanciatinea pedis, que son las lesiones primarias y poste-riormente aparecen lesiones secundarias. El hongo se primaria, apareciendo nuevas lesiones en cualquier par-te del organismo. El paciente acude a la consulta preocu-ralmente en zonas visibles, mientras que la lesión inicial pasa desapercibida o es minusvalorada, no establecien-do ninguna relación entre ambas. Para la detección pre- tosis en otras localizaciones. tosis a dis-. La expresión máxi-ma de este cuadro es lo que se denomina “Síndrome de Trichophyton rubrum”, entidad de nida con tres cri-terios imprescindibles:  afectación de los pies y las manos, lesiones un-ción distinta de las anteriores, excepto región inguinal);  visualización del hongo en la muestra en al me-  aislamiento de T. rubrum en al menos 3 mues-tras. yores o con algún factor de riesgo (diabetes, corticotera-pia, síndrome de Down, SIDA, etc.), pero puede ocurrir en sujetos sanos y de cualquier edad. El tratamiento ciente produciéndose numerosas recaídas, por lo que una vez realizado el diagnóstico co-
 Para iniciar el tratamiento de una OM es necesario realizar un correcto diagnóstico, ya que casi un 50% as ungueales no tienen origen micótico. Las OM de los pies están producidas fundamental- tos. En la mayoría de los casos hay que recurrir a los antifúngicos por vía oral, reser-pacientes en los que se desaconseja la vía oral. La na oral es el tratamiento de elección por su cacia, su baja proporción de recaídas y su cos-to-efectividad. La terapia combinada (oral y tópica) mejora los resultados del tratamiento. En las OM de las manos spp. es el patógeno predominante. Los antifúngicos tópicos suelen bastar para su curación, reservando la vía oral solo para casos que no se solucionan por vía tópica. En OM que afectan tos es necesario revisar los pies del paciente para descartar la asociación de los pies. El diagnóstico de las OM causadas por mohos no der- tos debe de con rmarse con dos o más cultivos positivos en ausencia de otro hongo patógeno. Su tratamiento es complicado y debe ser personalizado. utilizar varias armas terapéuticas (avulsión química o 1. Llambrich A., Lecha M. Tratamiento actual de las onicomicosis. 2002; 19: 127-129. Sais G, Jucglà J, Peyrí J. Prevalence of dermatophyte ony-chomycosis in Spain: a cross-sectional study. 1995; 132: 758-761.3. Perea S, Ramos MJ, Garau M et al. Prevalence and risk factors of and in the general population in Spain. 2000; 38: 3226-3230.4. Finch JJ, Warshaw EM. Toenail onychomycosis: current and future treatment options. 2007; 20: 31-46. Roberts DT, Taylor WD, Boyle J. Guidelines for treatment of ony-chomycosis. 2003; 148: 402-410. Mugge C, Haustein UF, Nenoff P. Causative agents of onychomyco-sis- a retrospective study. J Dtsch Dermatol Ges 2006; 4: 218-228.7. Larruskain J, Piñeiro L, Idigoras P, Pérez-Trallero E. Dermatotosis con lesiones concurrentes a distancia. Importancia pronóstica y terapéutica. 2005; 23: 191-193. Cavallera E, Asbati M. Onicomicosis por hongos  lamentosos no tos. Dermatol Venez 2006; 44: 4-10. del Palacio A, Pazos C, Cuétara S. Onicomicosis por hongos  tos. 2001; 19: Kaçar N, Ergin S, Ergin Ç et al. The prevalence, aetiological agents and therapy of onychomycosis in patients with psoriasis: a prospecti-ve controlled trial. 2006; 32: 1-5.
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