Valoración de enfermería - ome es

6 • Obtener información específica y necesaria para el diagnóstico enfermero y la planificación de los cuidados. • Facilitar la relación enfermera/paciente.. • Permitir al paciente informarse y participar en la identificación de sus problemas y en el planteamiento de sus objetivos. • Ayudar a la enfermera a determinar qué otras áreas requieren


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La Enfermería necesita utilizar una forma de actuación ordenada y sistemática encaminada a solucionar o minimizar los problemas relacionados con la salud, es decir, necesita un método de resolución de problemas ante las posibles situaciones que puedan presentarse. La piedra angular del trabajo enfermero es la valoración de enfermería, ya que es el método idóneo para recoger información e identificar problemas, y así poder realizar intervenciones enfermeras encaminadas a solucionar o Esta valoración debe hacerse de forma individualizada, ya que cada usuario es Debido a esto, la valoración debe ser continua y realizarse en todas y cada una de las fases de proceso enfermero, diagnosticando, planificando, interviniendo y evaluando, dependiendo de cada una de las situaciones en las que se Es un proceso planificado, sistemático, continuo y deliberado de recogida e interpretación de datos sobre el estado de salud del paciente, a través de Un "proceso". Constituye la pr “Planificada”. Está pensada, no es improvisada. “Sistemática”. Requiere un método para su realización. “Continua”. Comienza cuando la persona entra en contacto con el sistema de cuidados enfermeros y continúa durante todo el tiempo que
“Deliberada”. Precisa de una actitud reflexiva, consciente y con un objetivo por parte de la persona que la realiza. Utilización de la valoración enfermeraLa valoración se utiliza continuamente, y no sólo como una parte del proceso enfermero. Cuando la enfermera entra en contacto (apertura de la hª clínica informatizada) por primera vez con un usuario debe conocer sus condiciones y características y realizar una apertura de su historia, para ello debe valorar. De forma programada debemos conocer el estado de salud de las personas a nuestro cargo, y por tanto debemos realizar valoraciones periódicas programadas. En los problemas interdisciplinares y en general antes de realizar cualquier intervención, la enfermera requiere utilizar la , existen 2 tipos de valoración: Valoración inicial: es la base del plan de cuidados. Se realiza en la primera consulta (primer contacto con la persona). Permite recoger datos generales sobre los problemas de salud del paciente y ver qué factores influyen sobre éstos. Facilita la ejecución de las Valoracióncontinua, posterior o focalizada. Se realiza de forma atención. Es la r Recoger datos a medida que se producen los cambios, observando Realizar revisiones y actuaciones del plan. Obtener nuevos datos y detectar nuevos problemas de salud Según el objetivo al que vaya dirigido, la valoración se puede clasificar en: Valoración general, encaminada a conocer y detectar situaciones que necesiten la puesta en marcha de planes de cuidados.
Valoración focalizada, en la que la enfermera centrará su valoración en conocer aspectos específicos del problema o situación detectado o Aunque algunos criterios de valoración pueden coincidir en ambos tipos de valoraciones, existirán otros más específicos de situaciones concretas que Llevar a cabo el proceso de valoración enfermera implica, desde el inicio de éste, la toma de decisiones importantes: qué información es relevante, qué áreas son de nuestra competencia, cuál debe ser el enfoque de nuestra intervención, etc.; decisiones que, sin duda, están influidas por los conocimientos, las habilidades, valores y creencias de quién lleve a cabo la Además, la valoración no sólo debe estar orientada a la determinación de la situación de salud, problemática o no, que estén viviendo las personas, sino Objetivo de la valoración enfermeraEl objetivo principal de la valoración enfermera es “captar en cada momento la situación de salud que están viviendo las personas, así como su respuesta a la misma”La valoración enfermera es un acto de gran importancia. De ésta va a depender el éxito de nuestro trabajo ya que es la primera fase de un proceso cuyo objetivo es conseguir el bienestar de la persona sujeta a la intervención enfermera. Debido a esto, la valoración no sólo requiere conocimientos y habilidades, además es importante que la persona que la realiza sea consciente de la finalidad que se quiere alcanzar y no caiga en el error de recoger datos sin llegar a valorar. Debe recoger datos no sólo del aspecto biológico, sino también de los aspectos psicológicos y sociales. Existe un aspecto fundamental en la valoración enfermera, y es que como parte de un proceso, necesita coordinar su desarrollo con el resto de las
fases, y para ello debe tener en cuenta los signos y síntomas que validan los diagnósticos de enfermería. La valoración enfermera es un proceso que se desarrolla en dos fases o etapas interrelacionadas entre sí, cuyo cumplimiento asegura garantiza la posibilidad de la puesta en marcha de un proceso de planes de cuidados 2.- Evaluación de los datos recogidos y emisión de un juicio clínico. La recogida de información es un proceso fundamental pero no suficiente 1. Recogida de datos Es una fase fundamental que va acondicionar el éxito del resto del En esta fase recogemos toda la información necesaria para poder identificar el problema, las causas, las posibles variables o interferencias en el mismo (creencias, familia, situación social, ...) y el marco de Un dato es una información concreta, que se obtiene del paciente, referido a su estado de salud o a las respuestas del paciente como El objetivo de la recogida de datos es reunir información sobre la persona a que se está valorando, de nada nos va a servir la recogida extensa y anárquica de datos si no van enfocados y orientados al conocimiento de las siAdemás esta información debe estar a las posibilidades de actuación de la enfermera en el medio que trabaje. No será lo mismo el enfoque, las posibilidades y las necesidades de actuación de una enfermera en el medio hospitalario, que en el medio de atención primaria. No será lo mismo en un determinado servicio hospitalario
A su vez esta recogida de datos debemos para que sean efectivos, y entonces aparecerán los grupos de “necesidades”, “patrones funcionales de salud”, “áPor último, dentro de cada grupo de recogida de datos, la información debe estar de forma coherente y complementaria, facilitando el análisis de los mismos. Las fuentes de los datos. Éstas pueden ser: - Primarias, incluye al paciente, la historia clínica, familiares o - Secundarias, revistas profesionales, textos de referencia... El tipo de datos. - Objetivos, se pueden medir con una escala o instrumento. Ej.: TA, - Subjetivos, son los que la persona expresa. Son sentimientos y aquellos hechos que han ocurrido italizaciones previas, enfermedades crónicas o patrones y pautas de comportamiento. problema de salud actual. Métodos para la recogida de información: Es una técnica indispensable en la valoración, ya que gracias a ella Formal, consiste en una comunicación con un propósito específico, en la cual la enfermera realiza la historia del Informal, es la que se realiza entre la enfermera y el paciente durante el curso de los cuidados. Objetivos de la entrevista:
Obtener información específica y necesaria para el diagnóstico enfermero y la planificación de los cuidados. enfermera/paciente.. Permitir al paciente informarse y participar en la identificación de Ayudar a la enfermera a determinar qué otras áreas requieren un análisis específico a lo largo de la valoración. Inicio: Es una fase de aproximación. Se centra en la creación de un ambiente favorable, donde se desarrolla una relación interpersonal positiva. Cuerpo: La finalidad de la conversación se centra en esta fase en la obtención de la información necesaria. Comienza a partir del motivo de la consulta y se amplia a otras áreas como sobre la familia y datos sobre cuestiones culturales o religiosas. Existen modelos estructurados para la recogida sistemática y lógica de la información. Cierre: Es la fase final de la entrevista. En esta fase se resumen los datos más significativos. Constituye la base para establecer las primeras pautas de planificación. Verbales: interrogatorio (para verios), reflexión o reformulación (para confirmar lo que ha expresado el No verbales: expresiones faciales, gestos, posición corporal, Cualidades que debe tenerción afectiva de una persona en la realidad que afecta a otra. La empatía consiste en ser capaz de ponerse en la situación de los demás. Consta de dos momentos, uno en el que el profesional es capaz de interiorizar la situación emocional del paciente, y otro en el que le da a
Proximidad afectiva entre el paciente y el profesional. (Técnica Respeto: El profesional reconoce al paciente como persona, Concreción: Es la capacidad del profesional para delimitar los Autenticidad: ésta supone que “uno es él mismo cuando lo que - Observación Este método comienza en el momento del primer encuentro con el paciente y continúa a través de la relación enfermera-paciente en posteriores valoraciones. La observación sistemática implica la utilización de los sentidos para la obtención de información tanto del paciente y del entorno, como de cualquier otra fuente significativa, así como de la interacción de estas tres. La observación es una habilidad que precisa práctica y disciplina. Los hallazgos encontrados mediante esta técnica se confirmarán o Exploración física Es otra técnica que nos va a aportar gran cantidad de datos. Antes de proceder a la exploración debe explicarse al paciente la técnica Objetivos de la exploración: Determinar en profundidad la respuesta de la persona al Obtener una base de datos para poder establecer Confirmar los datos subjetivos obtenidos durante la entrevista. Técnicas de la exploración: Inspección: es el examen visual, cuidadoso y global del paciente. Su objetivo es determinar estados o respuestas normales o anormales. Se centra en las características físicas o
los comportamientos específicos (tamaño, forma, posición, situación anatómica, color, textura, aspecto, movimiento y simetría). Palpación: Consiste en la utilización del tacto. Su objetivo es determinar ciertas características de la estructura corporal por debajo de la piel (tamaño, forma, textura, temperatura, humedad, pulsos, vibraciones, consistencia y movilidad). Esta técnica se utiliza para la palpación de órganos en abdomen. Los movimientos corporales y la expresión facial son datos que nos ayudarán en la valoración. Percusión: implica el dar golpes con uno o varios dedos sobre la superficie corporal, con el fin de obtener sonidos. Los tipos de sonidos que podemos diferenciar son: Sordos, aparecen cuando se percuten músculos o huesos. Mates: aparecen sobre el hígado y el bazo. Hipersonoros: aparecen cuando percutimos sobre el pulmón Timpánicos: se encuentra al percutir el estómago lleno de Auscultación: consiste en escuchar los sonidos producidos por los órganos del cuerpo. Se utiliza el fonendoscopio para determinar características sonoras de pulmón, corazón e intestino. También se pueden escuchar ciertos ruidos aplicando Criterios de valoración siguiendo un orden de "cabeza a pies": sigue el orden de valoración de los diferentes órganos del cuerpo humano, comenzando por el aspecto general desde la cabeza hasta las extremidades, dejando para el final la espalda. Criterios de valoración por "sistemas y aparatos": se valora el aspecto general y las constantes vitales, y a continuación cada sistema o aparato de forma independiente, comenzando por las
Criterios de valoración por "patrones Funcionales de Salud": la recogida de datos pone de manifiesto los hábitos y costumbres del individuo/familia determinando el funcionamiento positivo, alterado o en situación de riesgo con respecto al estado de La información física que se obtiene es idéntica en cualquiera de los métodos que utilicemos. Consiste en confirmar que los datos obtenidos en la etapa anterior son ciertos, con el fin de evitar conclusiones precipitadas que puedan llevar a un error en el diagnóstico. Se consideran datos verdaderos los datos objetivos, es decir, evaluados con una escala de Los datos observados y que no son medibles, o lo que es lo mismo, los datos subjetivos, se someten a validación confrontándolos con otros o buscando datos nuevos que apoyen o se contrapongan a los Técnicas para la validación de datos: Dobles comprobaciones, consiste en repetir nuevamente la toma, bien con otro instrumTécnicas de reformulación, ayudan a asegurarse de que el paciente quiere decirlo que realmente dice, evitando las interpretaciones erróneas. Para ello se pregunta por el dato en Organización de los datos Consiste en agrupar datos en categorías o conjuntos de información, La forma más habitual de organizar datos es: Por sistemas u aparatos, que ayudará a identificar problemas
Por patrones funcionales (M. Gordon), que ayudará a la identificación de problemas y diagnósticos enfermeros. Por necesidades básicas (V. Henderson). ayudará a identificar Según Tomás Vidal (1994), la valoración mediante patrones funcionales y por necesidades básicas son complementarias, ya que los diagnósticos de enfermería ayudan en la tarea de fundamentar los problemas detectados en las necesidades humanas, confirmando la carencia de las necesidades básicas. La organización de los datos, permite ver qué datos son relevantes y cuáles no, si es preciso obtener más información, o información de otro tipo, con el fin de comprender mejor la situación del paciente y comenzar con la formulación de posibles problemas y/o diagnósticos Registro y comunicación de los datos El registro consiste en dejar constancia por escrito de toda la información obtenida. Objetivos del registro: Constituir un sistema de comunicación entre los profesionales Facilitar la calidad de los cuidados al poder compararse con Permitir una evaluación para la gestión de los servicios Correcta anotación de regiDeben estar escritos de forma objetiva, sin prejuicios ni juicios de valor u opiniones personales. Anotar, entre comillas, la información subjetiva que aporta tanto el paciente como la familia y servicios sanitarios. Los datos objetivos deben fundamentarse en pruebas y
Los hallazgos encontrados en la exploración física deben describirse de manera meticulosaAnotaciones claras y concisas. Usar sólo las abreviaturas que estén consensuadas y que no puedan conducir a error. En caso que el registro no sea informatizado, la letra debe ser En cualquier caso, siempre hay que tener en cuenta que la confidencialidad de los datos y la intimidad del paciente deben estar Entre los posibles sistemas de valoración existentes, hemos elegido los dos más empleados en nuestro medio de trabajo, para a partir de ellos desarrollar un sistema de valoración estandarizado de carácter “universal” dentro de nuestro entorno. A continuación describimos los Patrones Funcionales de Gordon y las Necesidades Básicas de 2. Evaluación de los datos recogidos y emisión de un juicio clínico. Una vez finalizada la fase de recogida de datos. La enfermera debe emitir un juicio profesional sobre la eficacia en el funcionamiento del La emisión de este juicio clínico es fundamental y va a diferenciar una recogida de datos de una valoración profesional. Para ello es necesario interpretar los datos recogidos, analizarlos y expresar la idoneidad en su La existencia de una valoración enfermeclaro de la necesidad de intervención de la enfermera en su mejora a través de los diagnósticos de enfermería. Sin embargo, la existencia de una valoración eficaz no quiere decir que en algunos casos la enfermera no deba actuar de forma planificada mediante los diagnósticos de salud
Valoración mediante Patrones Funcionales de Salud de Marjory tiene una gran importancia para conocer su respuesta a procesos vitales o problemas de salud, reales o potenciales, que puedan ser tratados por las enfermeras para llegar al diagnostico Para llevar a efecto esta valoración se puede optar por una herramienta que ente del modelo enfermero seguido. Esta Los patrones funcionales son una configuración de comportamientos, más o menos comunes a todas las personas, que contribuyen a su salud, calidad de vida y al logro de su potencial humano, y que se dan de una manera La utilización de éstos permite una valoración enfermera sistemática y premeditada, con la que se obtiene idad de datos relevantes del paciente (físicos, psíquicos, sociales, y del entorno) de una manera ordenada, lo que facilita, a su vez, el análisis de los mismos; es igibles de una valoración correcta. La valoración por patrones funcionales enfoca su atención sobre 11 patrones con importancia para la salud de los individuos, familias o Estos patrones surgen de la evolución entre el paciente y su entorno y están influenciados por factores biológicos, del desarrollo, culturales, sociales y espirituales La valoración por patrones funcionales tiene como objetivo determinar el perfil funcional del individuo, buscando si existe alteración o riesgo de alteración de alguno de ellos para posteriormente determinar un diagnóstico enfermero que describa esa situación y que ayude a eliminar oEl juicio sobre si un patrón es funcse hace comparando los datos obtenidos en la valoración con datos de referencia del individuo, normas establecidas según la edad del individuo, normas sociales o
Un patrón disfuncional puede aparecer con una enfermedad, o puede Todo esta dinámica busca la determinación del perfil funcional del individuo y la localización de aquellos patrones funcionales que están alterados, o en riesgo de alteración, en alguna medida, para posteriormente determinar un La valoración de cada uno de los patrones debe evaluarse en el contexto de los demás, ya que ningún patrón podrá comprenderse sin el conocimiento Los 11 Patrones Funcionales son: - Patrón 2: Nutricional/metabólico. - Patrón 4: Actividad/ejercicio. - Patrón 5: Sueño/descanso. - Patrón 8: Rol/relaciones. Valoración mediante Necesidades Humanas de Virginia Henderson.Un modelo enfermero es "una visión ideal acerca de lo que debería ser la enfermería". Cada modelo enfermero, (modelos de Interacción, modelos evolucionistas o de adaptación, modelos de necesidades humanas, modelos de sistemas) que ha ido construyendo influido por las diferentes teorías existentes, presenta una visión distinta de la enfermería; por ello y aunque todos tengan los mismos componentes, cada modelo aporta una visión diferente El que una enfermera adopte uno u otro va a ser determinante en el proceso de la valoración enfermera, ya que éste va a guiar las decisiones
que tomen, va a indicar qué información es relevante, qué áreas son competencia de la enfermera, etc., para posteriormente, orientar nuestras El modelo de Virginia Hetendencia de suplencia o ayuda. Ambas conciben el papel de la enfermera como la realización de las acciones que el paciente no puede llevar a cabo en un determinado momento de su vida (niñez, ancianidad, enfermedad), Esta teórica de enfermería incorporó los principios fisiológicos y psicológicos a su concepto de enfermería. Más que un modelo, su obra se considera como una filosofía definitoria de la profesión enfermera. como individuo que necesita de la asistencia para alcanzar un estado de salud e independencia o para morir con tranquilidad. Considera a la familia y a la persona como una unidad. La persona constituida por componentes biológicos, psicológicos, sociológicos y espirituales, además de estar influida por el cuerpo y por la mente, tiene unas necesidades básicas que cubrir para su supervivencia. Necesita fuerza, voluntad o conocimiento para lograr una sin definirlo explícitamente, lo relaciona con la familia, abarcando a la comunidad y su Factores físicos: aire, Factores personales: edad, entorno, cultura, capacidad física e Salud: capacidad del individuo para funcionar con independencia en relación con las necesidades básicas. La calidad de la salud permite al individuo trabajar con la máxima efectividad y alcanzar su nivel potencial más alto de satisfacción en la es “todo aquello que es esencial al ser humano para mantener su vida o asegurar su bienestar", siendo concebida esta necesidad como un requisito más que como una carencia. Todos los
seres humanos tiene las mismas necesidades comunes de satisfacer, independiente de la situación en que se encuentre cada uno de ellos, puede variar el modo de satisfacerlas por cuestiones culturales, modos de vida, motivaciones, etc. Considera catorce necesidades: 1. Respirar normalmente. 2. Comer y beber adecuadamente. 3. Eliminar desechos del organismo. 4. Movimiento y mantenimiento de postura adecuada 5. Dormir y descansar. 6. Usar ropas adecuadas, vestirse y desvestirse. 7. Mantener la temperatura corpor 8. Mantener la higiene corporal y la integridad de la piel. 9. Evitar los peligros del entorno. 10. Comunicarse con los demás expresando emociones. 11. Vivir de acuerdo con sus propias creencias y valores. 12. Trabajar de forma que permita sentirse realizado 13. Participar en actividades recreativas. 14. Aprender, descubrir y satisfacer la curiosidad que conduce a un desarrollo normal de la salud.Normalmente estas necesidades están satisfechas por la persona cuando ésta tiene el conocimiento, la fuerza y la voluntad para cubrirlas (persona independiente), pero cuando algo de esto falta o falla en la persona, una o más necesidades no se satisfacen, por lo cual surgen los problemas de Salud (persona dependiente). Estas situaciones de dependencia pueden aparecer por causas físicas, psicológicas, sociológicas o relacionadas a una falta de conocimientos. Es entonces cuando la enfermera tiene que ayudar o suplir a la persona para que Los factores que modifican o alteran alguna de las necesidades básicas pueden ser: Factores permanentes: nal o disposición de ánimo
Deprimido o hipoactivo Situación social o cultural Capacidad física e intelectual Factores variables: Marcados trastornos del equilibrio, de líquidos y electrolitos, Conmoción (inclusive el colapso y las hemorragias). Exposición al frío o calor que produzcan temperaturas del cuerpo debidos a toda causa. Una lesión local, herida o infección, o bien ambas. Estado postoperatorio. Inmovilización por enfermedad o prSe puede observar un similitud entre las 14 necesidades básicas que define V. Henderson y la escala de necesidades de Maslow (necesidades fisiológicas, necesidad de seguridad, necesidad de amor y pertenencia, necesidad de estima y necesidad de autorrealización): Siete están relacionadas con la fisiología (respiración, alimentación, eliminación, movimiento, sueño y reposo, ropa apropiada Dos con la seguridad (higiene corporal y peligros ambientales). Dos con el afecto y la pertV. Henderson establece la necesidad de elaborar un Plan de Cuidados Enfermeros, basándose en el logro de consecución de las 14 necesidades básicas y en su registro para conseguir un cuidado individualizado para la persona.
Las actividades que las enfermeras realizan para suplir o ayudar al paciente a cubrir estas necesidades es lo que V. Henderson denomina cuidados básicos de enfermería. Estos cuidados básicos se aplican a través de un plan de cuidados de enfermería, elaborado en razón de las Valoración enfermera estandarizadaIndependientemente del modelo de valoración que utilicemos, el objetivo perseguido y los resultados que queremos obtener, deben ser los mismos. Por ello, nuestra intención es elaborar un sistema que reúna y unifique todas las posibilidades de valoración existente, o al menos, las más conocidas; con la finalidad de conseguir un lenguaje unificado y estandarizado del que todos formemos parte tanto para su uso, como para El uso de la herramienta informática nos permite incluir este sistema en cualquier programa enfermero, ya que contamos con una codificación que nos lo facilita, así como los correspondientes enlaces con el resto de las

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