GUÍA DE RESPUESTAS EN DIABETES - SEMERGEN ANDALUCIA

Guía de Respuestas en Diabetes. La Guía de Respuestas en Diabetes es novedosa por la metodología que ha seguido para su elabora-ción con una primera fase cualitativa en la que se han explorado las necesidades formativas sentidas por los profesionales y una segunda fase para la elaboración de las respuestas. Primera fase:


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R Tirado-Miranda, I Mejías Real, MD Pinillos Villatoro.Dadas las distintas acepciones que la Real Academia de lación Primaria el papel de gatekeeperŽ del sistema.La implementación de una atención estructurada a losPrimaria con consultores especialistas y educadores en dia-to de Políticas de Salud que favorezcan esta coordinación. Bibliografía:1.Pujol Farriols R, Cobella Virós X. El especialista en Medicina Inter-na como consultor de Atención Primaria. Med Clin (Barc) 2004;2.Wägner Fahlina AM, Belda Eresa E, Peguero Rodríguez E, Riglaa M,los profesionales de Atención Primaria con un modelo de activi-dad especializada basado en la consultoría .Rev Clin Esp. 2005;3.Grupo para la Asistencia Médica Integrada y Continua de Cádiz4.Criado Montilla J, Ibáñez Bermúdez F. Relaciones entre hospital y5.Fernández Liz E, Luque Mellado FJ. Revisión sistemática sobreespecializada. Aten Primaria. 2007; 39(1):15-21. 6.Aguilar Diosdado M, Amo Alfonso M, Lama Herrera C, Mayoral Sán-7.Sarria Santamera A, Sánchez-Gómez MB, Ferrer Arnedo C, SanzVillorejo J, Rodríguez Martínez M, De Armas Felipe J, GonzálezGonzález J, Paricio Muñoz J, Foro Gerendia(8). La Gestión en Dia-
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Tabla 1.
AproximaciónbiopsicosocialFormación generalLimitación pruebasdiagnósticasMejor coordinación DUEAtención domiciliariaMayor burocratización
AproximaciónbiológicaFormación más específicaMás facilidad relacióninterespecialidadesMayor facilidad de accesoa pruebas diagnósticas
Políticas de Salud
(Profesionales)
Bibliografía:1.American Diabetes Association. Consensus Statement. Role of2.Wilson PWF, DAgostino RB, Levy D, Belanger AM, Silbershatz H,Kannel WB. Prediction of coronary heart disease using risk fac-3.Klein R. Hyperglycemia and microvascular and macrovascular4.Ohkubo Y, Kishikawa H, Araki E, Miyata T, Isami S, Mu- toyoshi Stive 6 years study. Diabetes Res Clin Prac 1995; 28: 103-117.5.United Kingdom Prospective Diabetes Study Group. Inten- sive6.European Arterial Risk Policy Group. A strategy for arte- rial risk7.Grundy SM, Benjamin IJ, Burke GL, Chait A, Eckel RH, Howard8.Jackson R. Updated New Zaeland cardiovascular disease risk-9.Wood D, Durrington P, Poulter N, Mcinnes G, Rees A, Wray R.10.British Cardiac Society, British Hyperlipidaemia Asso- ciation,British Hypertension Society, British Diabetic Association. Jointase in clinical practice: Summary. BMJ 2000; 320: 705-8.11.Plaza Pérez I, Brotons Cuixart C, Mata López P, Luque Otero M,Arnalich Fernández F, Villar Álvarez F, et al. Documentos de pre-vención cardiovascular: una visión global. Rev Esp Cardiol 2000;CS Axarquía Oeste. Consultorio de Almáchar. Málaga.alto RCV, sin embargo, esta idea sostenida en el trabajo deHaffner, no se sostiene en otros trabajos como el de Evans,dos en nuestro país e incluso en metaanálisis. Por lo tanto,de alto RCV, por lo que hemos de valorarlo antes de indicarAAS. El problema surge a la hora de cuantificar dicho RCV.pacientes portadores de un STENT. La asociación americanatengan aumentado el riesgo de sangrado. Ya anteriormenteAl igual que ocurre con el RCV, tampoco existe unanimidadsi padecen diabetes que si no. Para añadir mas confusión almg/dia) con evidencia B. Tambien recomienda la terpiaBibliografía:1.Haffner SM, Lehto S, Ronnemaa T, Pyorala K, Laakso M. Mortality2.Evans JM, Wang J, Morris AD. Comparison of cardiovascular risk3.Bulugahapitiya U, Siyambalapitiya S, Sithole J, Idris I. Is diabetes4.Campbell-Scherer DL, Green LA. ACC/AHA guideline update forthe management of ST-segment elevation myocardial infarction.Am Fam Physician. 2009 Jun 15;79(12):1080-6.5.Pignone M, Alberts MJ, Colwell JA, Cushman M, Inzucchi SE,6.Standards of Medical Care in Diabetes-2014. Diabetes Care Volu-7.http://care.diabetesjournals.org/content/37/
Supplement_1/S14.full.pdf+html
. Ultimo acceso el 24 de enerode 2014.
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Tabla 2.
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Tabla 1.
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5.Murray AN, Barzilay JI, Lovato JF, Williamson JD, Miller ME, Mar-6.Imfeld P, Bodmer M, Jick SS, Meier CR. Metformin, other antidia-case-control study. J Am Geriatr Soc 2012; 60: 916-21.7.Moore EM, Mander AG, Ames D, Kotowicz MA, Carne RP, Broday H,Woodward M, el al, AIBL investigators. Increased risk of cognitive82. ¿Cómo y con qué tablas se valoraJesús Vergara Martín.global del riesgo cardiovascular. Existen numerosas eviden-la práctica de ejercicio físico regular, alimentación equilibra-adecuada a nuestro medio; debería de cumplir, por lo menos,la práctica clínica; en su favor, está el ser las únicas con apli-tales como la HTA y el colesterol; la primera tiene como fun-
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Figura 1.
Por último está claro que encardiovascular, basadas casi todas en
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- Hipoglucemia relativa: Acontecimiento en la cual el- Hipoglucemia grave: Hipoglucemia en la cual se requie-Respecto al tratamiento en sí, en los episodios hipoglucé-Tras la recuperación de la hipoglucemia es fundamentalBibliografía:1.Snell-Bergeon JK, Wadwa RP. Hypoglycemia, diabetes, and cardio-vascular disease. Diabetes Technol Ther 2012; 14 Suppl 1:S51-8.2.Workgroup on Hypoglycemia, American Diabetes Association.the American Diabetes Association Workgroup on Hypoglycemia.3.Bakatselos SO. Hypoglycemia unawareness. Diabetes Res ClinPract 2011; 93 Suppl 1:S92-6.4.Graveling AJ, Frier BM. Hypoglycaemia: an overview. Prim CareSiendo la DM2 un prototipo de enfermedad vascular, noDV, lo llamativo quizás sea la demora en el reconocimientode este nexo. Retraso condicionado quizás, entre otras razo-macro- y microvascular, hipertensión, dislipemia, hiperinsuli-de la afectación vascular, dada la asociación del deterioro cog-en forma de albuminuria. Parte de estas cuestiones podrán serThe Edinburg Type 2 Diabetes StudyŽ (ET2DS).Por otra parte, de más actualidad es la cuestión si la met-cas ()ara complicar aún más el cuadro, si ade-Bibliografía:1.Biessels GJ, Staekenborg S, Brunner E, Btrayne C, Scheltens P.Risk of dementia in diabetic mellitus: a systematic review. Lancet2.Strachan MWJ, Reynolds RM, Frier BM, Mitchell RJ, Price JF. The3.Strachan MWJ. The brain as a target organ in Type 2 diabetes:4.Abbatecola AM, Lattanzio F, Spazzafumo L, Molinari AM, Cioffi M,Canonico R, DiCioccio L, Paolisso G. Adiposity predicts cognitivedecline in older persons with diabetes: a 2 year follow-up study.
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nes, temblor, sudoración, y síntomas neuroglucopénicoso Cetoacidosis diabética: es la complicación hiperglucé-te con DM1. Tiene una mortalidad inferior al 5%. La sin-o Estado hiperglucémico hiperosmolar: es la complicaciónTiene una mortalidad alrededor del 15%, sobre todo encon signos de deshidratación y, en ocasiones, afectación
- Retinopatía diabética (RD): es la primera causa de- Nefropatía diabética: la diabetes es la causa principal dela membrana basal glomerular, un aumento del volumeno Periférica: la polineuropatía distal y simétrica queo Autonómica: engloba la afectación del sistema cardio-lar. Las principales manifestaciones clínicas de la ateroscle-Bibliografía:1.Standards of medical care in diabetes 2012. Diabetes Care. 2012;2.American Diabetes Association Workgroup on Hypoglycemia. Defi-3.Kitabchi AE, Murphy MB, Umpierrez GE, Kreisberg RA. Hypergly-4.Clinical Practice Guidelines and Clinical Practice Recommenda-tions for diabetes and chronic kidney disease. Am J Kid Dis. 2007;5.Grupo de trabajo diabetes mellitus y enfermedad cardiovascularcular. Av Diabetol. 2009;25:449-54.y trata la hipoglucemia?Hospital Virgen de la Victoria. Málaga.jo de esos niveles. Por eso, no existe una definición única de- Hipoglucemia documentada: Síntomas típicos de hipo-- Hipoglucemia asintomática: Valores de glucemia plasmá-
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Bibliografía:1.Finucane MM, Stevens GA, Cowan MJ, Danaei G, Lin JK, PaciorekCJ, Singh GM, Gutierrez HR, Lu Y, Bahalim AN, Farzadfar F, Riley2.Klein S, Sheard NF, Pi-Sunyer X, Daly A, Wylie-Rosett J, KulkarniK, Clark NG. Weight management through lifestyle modificationtion, the North American Association for the Study of Obesity, and3.Franz MJ, Bantle JP, Beebe CA, Brunzell JD, Chiasson JL, Garg A,4.Kang JG, Park CY. Anti-Obesity Drugs: A Review about TheirEffects and Safety. Diabetes Metab J 2012; 36(1):13-25.5.Buchwald H, Avidor Y, Braunwald E, Jensen MD, Pories W, Fahr-
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Consultorio de Almáchar. Málagación del trabajo de Haffner, posteriormente otros trabajoscomo el de Evans, no son tan concluyentes. Tanta discusiónmente infartado. Por lo tanto, no podemos concluir que unde RCV, y dentro de ellas escoger la que mas se adecue a lasmujer, pero insistimos que no dispusieron de muestra sufi-han padecido anteriormente un evento cardiovascular, y porde considerar todos de alto RCV.Bibliografía:1.Haffner SM, Lehto S, Ronnemaa T, Pyorala K, Laakso M. Mortality2.Evans JM, Wang J, Morris AD. Comparison of cardiovascular risk3.Bulugahapitiya U, Siyambalapitiya S, Sithole J, Idris I. Is diabetes4.Marrugat J, Vila J, Baena-Diez JM, Grau M, Sala J, Ramos R, et al.[Relative validity of the 10-year cardiovascular risk estimate in apopulation cohort of the REGICOR study]. Rev Esp Cardiol. 2011Natalia Colomo Rodríguez.
1. HipoglucemiaA pesar de los avances que se han realizado en el trata-
VII.PRONÓSTICO
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formina más segura con efectos beneficiosos. Varios estudiosres de riesgo cardiovascular, pudiendo ser una alternativa aes anto la repaglinida como los inhibidores de larequiere ajuste de dosis dada su eliminación biliar. Por último, e pacientes con enfermedad hepática grave, labético tipo 2 en una población cada vez mayor, con distintasBibliografía:1.American Diabetes Association. Standards of medical care in dia-2.Gómez Huelgas R, Díez-Espino J, Formiga F, Lafita Tejedor J,Rodríguez Mañas L, González-Sarmiento E, Menéndez E, SangrósJ; en nombre del Grupo de Trabajo para el Documento de Consen-Hospital Virgen de la Victoria. Málaga.bilidad (enfermedad cardiovascular, dislipemia, cáncer,enfermedad osteoarticular, hipertensión arterial, apnea obs-te con diabetes y además empeora su pronóstico. Por lo tan-energía y grasa, ejercicio físico regular, y contacto continuoral a largo plazo. Respecto a las dietas de muy bajo conteni-comida habitual, la ganancia de peso es común. Por lo tanto,Por otra parte, el ejercicio físico debe ser promovidoRespecto al tratamiento farmacológico de la obesidad, en
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Por estos motivos, sería necesario realizar un estudiode la DM en nuestro país. Pero ¿cuál debería ser el diseñob) Proyecciones de costes a partir del análisis de fuentesmás precisas de los costes reales. Parece que este últimoPodemos concluir diciendo que en términos de coste,efectividad y ahorro, la Atención Primaria tiene en sus manosBibliografía:1.Férriz Villanueva G, Rojas Blanc M, Riera Nadal N, Riera Nadal C,co genera un diabético bien controlado? Aten Primaria. DOI:2.Mata M, Antoñanzas F, Tafalla M, Sanz P. El coste de la diabetes3.Basanta Alario ML, Ampudia Blasco FJ, Ascamo Gimilio JF, Car-men Rodríguez R. Estudio de los factores asociados con amputa-4.Health care quality indicators. OECD Health Data. París: OECD;5.Palomo L, Rubio C, Gérvas J. La comorbilidad en atención prima-6.Hart WM, Espinosa C, Rovira J. El coste de la diabetes mellitus7.Hart W, Espinosa C, Rovira J. A simulation model of the cost of8.Martínez-Villaseñor GJ, Rubio Cebrián S. Costes de la diabetes9.Ballesta M, Pérez AA, Valencia I, Tocino JA, Carral F, Aguilar M., Aguilar M.10.Oliva J, Lobo F, Molina B, Monereo S. Estudio de los costes direc-Working papers 04-03. Economic Series 01. Febrero de 2004.orking papers 04-03. Economic Series 01. Febrero de 2004.11.Arroyo J, Badía X, De la Calle H, Díez J, Estmatjes E, FernándezI, et al, y grupo por-STAR. Tratamiento de los pacientes con dia-12.Paloma Gonzáleza, Eduardo Faureb y Almudena del Castilloa,por el Grupo de Trabajo para el Estudio del Coste de la Diabe-13.Soriguer F, Goday A, Bosch-Comas A, Bordiú E, Calle-Pascual A,Carmena R, et al. Preva-lence of diabetes mellitus and impairedglucose regulation in Spain: the [email protected] Study. Diabetologiade los cambios de tratamiento?Hospital Virgen de la Victoria. Málaga.malidad, tienen menos margen para mejorar, y el efectotorno a 1-1.5%, inhibidores de SGLT-2 en 0.5-1% y finalmenteBibliografía:1.Blonde L. Current antihyperglycemic treatment guidelines and2.Nyenwe EA, Jerkins TW, Umpierrez GE, Kitabchi AE. Management3.Nathan DM, Buse JB, Davidson MB, et al.; American Diabetes Asso-4.Inzucchi SE, Bergenstal RM, Buse JB, Diamant M, Ferrannini E,Nauck M, Peters AL, Tsapas A, Wender R, Matthews DR; American
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En un estudio reciente realizado por la Fundación de laSociedad Española de Diabetes, presentado en noviembre de2013, sobre los costes de la Diabetes en España están distri-Los costes farmacológicos:
Es la categoría con mayor peso sobre el coste (el 38%) conun total de 2.232 millones de euros. En 2011 se consumieronen España 39 millones de fármacos antidiabéticos generandoLos costes hospitalarios:
Para contabilizar los costes hospitalarios, se llevó a cabouna media de 6,75 días de estancia. Teniendo en cuenta que
euros, el 7% del total). Por su parte, las tiras reactivas que
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ción crónica más costosa es el trastorno cerebrovascular(4.242), seguido de la cardiopatía isquémica (3.811), laLos principales datos sobre los costes indirectos de la DMprovienen de los estudios del grupo de investigadores de
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COMPLICACIONES AGUDAS
COMPLICACIONES CRÓNICAS
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Bibliografía:1.Gupta S, Koirala J, Khardori R, Khardori N. Infections in Diabetes2.Joshi N, Caputo GM, Weitekamp MR, et al. Primary care: infec-3.American Gastroenterological Association. Technical Review onNausea and Vomiting. Gastroenterolog 120:263…286. 2001.4.Sellin JH y Chang EB. Gastrointestinal complications of diabetes„pathophysiology and management. Nature Clinical Practice Gas-troenterology and Hepatology, vol 5 nº 3: 162-171, 2008.5.American Diabetes Association. Diabetes Care vol. 35 Supplement74. ¿Cómo racionalizar el costedel tratamiento? Coste-efectividadJesús Vergara Martín.terapéutico en Atención Primaria y hospitalaria. Por ello, lospor coma a consultas rutinarias. En el trabajo de Férriz Villa-enfermedad avanzada. Podemos estimar a partir de los 282de mal resultado en salud, ya que se asocia a ceguera y,amputación de extremidad inferior es importante por lastrazador de la calidad global de la atención a los pacien-Reino Unido, de 9. Estos resultados cuadran mal con la sobre-lo que deberíamos hacer. Algo no va bien en España, algodeberíamos cambiar. No basta con la complacencia de losbuenos indicadores, como la hemoglobina glicosilada. Elservicio atención a los pacientes diabéticos es manifiesta-amputación de extremidades inferiores. A la vista de losresultados de Férriz Villanueva et al, quizá lo que haga falta
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Figura 1.
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didiásica, Reflujo Gastroesofágico, Gastroparesia Diabética,seguido de un tratamiento apropiado. Y en tercer lugar,nar los síntomas. Principalmente, debe prestarse particularProcinéticos. 5) En casos más severos valorar: la posibilidadbién en la población diabética y en la TABLA II, se describensalud o al servicio de urgencias se describen en la TABLA I.
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ETIOLOGÍAS A CONSIDERAR EN PACIENTES
Tránsito Intestinal RápidoInsuficiencia Pancreática Tumores Islotes Pancreáticos
Tabla 1
NORMAS A SEGUIR PARA LOS DIAS DE ENFERMEDADa) NUNCA ABANDONE EL TRATAMIENTO.1) No abandone la medicación para la diabetes (ya sean pasti-llas o insulina). Tome la dosis habitual, mientras sea posible.2) Consejos sobre las dosis de insulina:a) Cuando la glucosa sanguínea es menos de 150 mg/dl ylar. Llame a su médico si esto ocurre. Ellos le darán indi-caciones acerca de cuánta insulina lenta debería usar.b) Si hay fiebre de más de 38º C con frecuencia es necesa-c) Cuando hay gastroenteritis (vómitos, diarrea, fiebre yb) AUMENTE LOS AUTOANÁLISIS, AL MENOS TRES VECES AL DÍAANTES DE LAS COMIDAS Y ANOTE LOS RESULTADOS.c) HAGA REPOSO.d) SI TIENE FIEBRE: tome antitérmicos, como paracetamol.medicamentos: hay sobres y jarabes que contienen azúcar.e) SÍ TIENE NAUSEA, VÓMITOS:1) Si no tolera alimentos o líquidos comience tomando peque-2) Si puede tolerar eso sin vomitar, pruebe agregar caldo o3) Comidas pequeñas y frecuentes pueden ser más fáciles de1) En la gastroenteritis es muy importante evitar la deshidra-tación. Por ello se deben administrar líquidos muy lenta-2) Trate de beber 120 cc de líquidos claros como té, jugo deg) CONSULTE A LOS SANITARIOS QUE LE ATIENDEN, SI: € Vomita y no tolera ningún alimento o tiene diarrea duran-€ Hay acetona en orina (una o más cruces en la tira reactiva).€ Tiene mucha somnolencia o sequedad intensa de boca.€ Tiene fiebre de más de 39ºC.€ Tiene cualquier duda sobre lo que debe hacer.
Tabla 2
DEBE EVITAR
Puré de patata o zanahoriaLeche y derivados
Sopa de arroz o sémolaLegumbresFruta en compota
Verduras crudas
Manzana ralladaFritosCafé
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3.Dunn JD. Diabetes pharmacy management: balancing safety, cost4.Zafar A, Davies M, Azhar A, Khunti K. Clinical inertia in manage-ment of T2DM. Prim Care Diabetes. 2010;4:203-7.5.Schwartz SS, Kohl BA. Glycemic control and weight reductionadvoidance of therapeutic inertia. Mayo Clin Proc. 2010; 85: s15-72. ¿Existen instrumentos parael cumplimiento terapéutico?Hospital Virgen de la Victoria. Málagasiendo efectivo. Por otra parte, está ampliamente demos-Por otra parte, en los últimos años se están empezando anicas. Ya existen diversos estudios que demuestran el uso deBibliografía:1.Nathan DM, Buse JB, Davidson MB, et al.; American Diabetes Asso-2.Coster S, Gulliford MC, Seed PT, Powrie JK, Swaminathan R. Self-3.Guerci B, Drouin P, Grangé V, Bougnères P, Fontaine P, Kerlan V,Passa P, Thivolet Ch, Vialettes B, Charbonnel B, ASIA Group. Self-ce Intervention Active (ASIA) study. Diabetes Metab 2003; 29(6):4.Chomutare T, Fernandez-Luque L, Arsand E, Hartvigsen G. Featu-guidelines. J Med Internet Res 2011;13(3):e65.H.MISCELÁNEA73. ¿Cómo se ajusta el tratamiento enHospital Universitario Virgen MacarenaŽ de Sevilla.precipitar trastornos metabólicos y, por el contrario, las altera-Varios factores de la función inmune se relacionan con estemayor riesgo. En primer lugar, la función de neutrófilos estápañantes (Tos, mialgias, sudoración, escalofríos a veces conde Urgencias en caso necesario (TABLA I).NÁUSEAS, VÓMITOS Y DIARREA EN PACIENTESnes incluida H. pilory. No obstante, no siempre se correlacionan
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Por otra parte, en los años recientes una serie de estudiosel riesgo de cáncer, señalando que el uso de insulina glarginapodría estar relacionado con una mayor incidencia de cáncer,no han encontrado ninguna asociación con cáncer. insulina glargina) aumente el riesgo de cáncer.Por último, recordar que la dieta saludable, la actividadde algunas formas de cáncer, por lo que deben ser promovi-Bibliografía:1.Giovannucci E, Harlan DM, Archer MC, Bergenstal RM, Gapstur SM,Habel LA, Pollak M, Regensteiner JG, Yee D. Diabetes and cancer:2.Smith U, Gale EA. Does diabetes therapy influence the risk of can-3.Rosenstock J, Fonseca V, McGill JB, Riddle M, Hallé JP, Hramiak I,Johnston P, Davis M. Similar risk of malignancy with insulin glargi-study. Diabetologia 2009;52:1971…19734.ORIGIN Trial Investigators, Gerstein HC, Bosch J, et al. Basal insu-5.Handelsman Y, Leroith D, Bloomgarden ZT, Dagogo-Jack S, EinhornD, Garber AJ, Grunberger G, Harrell RM, Gagel RF, Lebovitz HE,consensus statement. Endocr Pract 2013;19(4):675-93.G.INERCIA TERAPÉUTICA71. ¿Influye la inercia terapéutica en elLuis Gabriel Luque Romero. Primaria en el control de esta enfermedad. Los profesionalesSegún Zafar, los sanitarios deben superar la inercia clínica1.Detección precoz de los problemas y complicaciones2.Fijar unos objetivos realistas3.Mejorar el cumplimento terapéutico de los pacientes4.Mejorar los conocimientos y la comprensión de las5.Intervenir de manera inmediata si no se consiguen losBibliografía:1.Triplitt C. Improving treatment success rates for Type 2 diabetes:2.Harris SB, Kapor J, Lank CN, Willan AR, Houston T. Clinical iner-Fam Physician. 2010;56:418-24
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7.National Collaborating Centre for Chronic Conditions (NICE).Type 2 diabetes: national clinical guideline for management inprimary and secondary care (update). London: Royal College ofPhysicians, 2008.8.Hernandez Colau I. Tratamiento de la Diabetes Mellitus. Semer-9.Boren S, Feldman L, Vassy J, Wilson L, Yeh Hc, Maripoulos S y10.Niesssen SE, Wolski K. Effect of Rosiglitazone on the Risk of myo-11.Ficha técnica Januvia. Agencia Europea de Medicamentos (EMA).12.Ficha técnica Trajenta/Boehringer Ingelheim. Agencia Europea13.Ficha técnica Galvus/Novartis. Agencia Europea de Medicamen-14.Ficha técnica Onglyza/AstraZeneca. Agencia Europea de Medica-la adherencia al tratamiento?Joan Rosal ObradortomanŽ (C. Everett Koop, médico). Obviedades aparte, se esti-de difícil detección y, en consecuencia, de difícil solución.tratamiento innecesarios y, no pocas veces, peligrosos.nómico del tratamiento y, por supuesto, sus efectos secunda-Respecto a la insulinización, los efectos adversos más rele-obtener una correcta adherencia es la prevención. Por lo tan-Bibliografía:1.Osterberg L, Blaschke T. Adherence to medication. N Engl J2.Garg S, Ulrich H. Achieving goal glycosylated hemoglobin levels ininsulin therapy. Insulin.2006;1:109-121.3.Sotoca-Momblona JM, Codina-Jané C. Cómo mejorar la adheren-4.Shaefer C. Implications of the ADA/EASD consensus algorithm for5.McCulloch D. General principles of insulin therapy in diabetesmellitus. UpToDate. 2012.administración de insulina y laHospital Virgen de la Victoria. MálagaTanto la diabetes como el cáncer son enfermedades alta-
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puedan potenciar la acción de las sulfonilureas. Todas estáncon un aumento del riesgo cardiovascular. Así mismo, la pio-Inhibidores de la DPP-4: Sitagliptina, vildagliptina,hepática, ajustándose a la ficha técnica de los mismos (Ver
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SitagliptinaLinagliptinaVildagliptinaSaxagliptina
INSUFICIENCIA RENAL
�LEVE (ClCr 50 mL/min)SiSiSiSi
�MODERADA (ClCr 30 )Ajustar dosisAjustar dosisAjustar dosis
GRAVE (ClCr )Ajustar dosisCon precauciónCon precaución.No recomendado
Experiencia limitada
No requiere ajusteSin experienciaNo recomendado
GRAVESin experienciaSin experienciaNo recomendadoNo recomendado
Tabla 2.
Bibliografía:1.American Diabetes Association. Standards of Medical Care in Dia-2.Karagiannis T,1 Paschos P, Paletas k, Matthews D,2 Tsapas3.Cano-Pérez J.F, Franch J. RedGDps de España. Guía de diabetestipo 2. Recomendaciones clínicas con niveles de evidencia. 5 ed.4.Mediavilla Bravo J.J. y miembros del grupo de trabajo de Diabe-5.Sociedad Española de Diabetes. Documento de consenso:Recomendaciones para el tratamiento farmacológico de lahiperglucemia en la diabetes mellitus tipo 2. Av Diabet. 2010;6.Menéndez Torre E, Lafita Tejedor J, Artola Menéndez S, MillánNúñez-Cortés J, Alonso García Á, Puig Domingo M. Recomendacio-
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Bibliografía:1.NICE. Clinical guideline mangement of type 2 diabetes. Manage-2.Recomendaciones para el tratamiento farmacológico de la hiper-SED. Av Diabetol. 2010;26:331-83.Canadian Diabetes Association. Clinical Practice Guidelines forthe Prevention and Management of Diabetes in Canada. J Diabe-4.Grupo de Trabajo de la Guía de Práctica Clínica sobre Diabetestipo 2. Guía de Práctica Clínica sobre Diabetes tipo 2. Madrid:Plan Nacional para el SNS del MSC. Agencia de Evaluación de Tec-nologías Sanitarias del País Vasco, 2008. Guías de Práctica Clínica5.R J Heine, M Diamant, J-C Mbanya, D M Nathan. Management ofpor 100.000 pacientes/año). Para prevenirlo se debe extremarel uso en determinadas situaciones de hipoxemia tisular, como
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FármacoBeneficios
Pioglitazona€Eficacia en disminuir HbA1c€Aumenta la sensibilidad a la insulina€Puede preservar la función de la célula beta€Disminuye tanto glucemia basal como€Baja incidencia de hipoglucemias€Ganancia de peso€Edema€Mayor riesgo de fracturas, sobre todo en€Puede causar o empeorar la insuficiencia€Se le asocia a un mayor riesgo de cáncer de€Caros€Bajo riesgo de hipoglucemias€No modifica el peso€Disminuye glucemia postprandial€Alguna evidencia en disminuir complicaciones€Menor eficacia en disminuir HbA1c€Frecuentes efectos secundarios€Múltiples dosis al día
€Bajo riesgo de hipoglucemias€No aumento de peso€Reduce glucemia postprandial€Puede preservar la función de la célula beta€Moderado efecto en disminuir HbA1c€Posible mayor riesgo de infecciones de vías€Caros
(SGLT2)€Bajo riesgo de hipoglucemia€Pérdida de peso€Disminuye tensión arterial€Moderado efecto en disminuir HbA1c€Aumento infecciones genitourinarias€Caros€Solo financiado en asociación con metformina
Análogo GLP-1€Pérdida de peso€Bajo riesgo de hipoglucemias€Disminuye glucemia postprandial€Puede preservar la función de la célula beta€Inyectable€Frecuentes efectos secundarios€Casos raros de pancreatitis€Muy caros
€Lo más eficaz para disminuir HbA1c€Evidencias en disminuir morbimortalidad tanto€Necesaria cuando la función de la célula beta€Mayor riesgo de hipoglucemias. Algo menor€Ganancia de peso€Inyectable€Los análogos son más caros
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insulina por la celula b. Resultan efectivas en cuanto al con-los PPARg, no inducen hipoglucemia y parecen mantener elPor su mecanismo de acción no inducen hipoglucemia. LosBibliografía:1.Jabbour S. Primary care physicians and insulin initiation: multiplebarriers, lack of knowledge or both? Int J Clin Pract. 2008 Jun;2.Standards of Medical Care in Diabetes 2014. DIABETES CARE,VOLUME 37, SUPPLEMENT 1, JANUARY 20143.Inzucchi SE, Bergenstal RM, Buse JB, Diamant M, Ferrannini E,Nauck M, Peters AL, Tsapas A, Wender R, Matthews DR; American79. doi:10.2337/dc12-0413. Epub 2012 Apr 19. Review. Erratum4.Avilés-Santa L, Sinding J, Raskin P. Effects of metformin in5.Kahn SE, Haffner SM, Heise MA, Herman WH, Holman RR, JonesNP, Kravitz BG,Lachin JM, O'Neill MC, Zinman B, Viberti G; ADOPTglyburide monotherapy. N Engl J Med.2006 Dec 7;355(23):2427-6.Gerich J, Raskin P, Jean-Louis L, Purkayastha D, Baron MA. PRE-SERVE-beta: two-year efficacy and safety of initial combination7.Strowig SM, Raskin P. Combination therapy using metformin ortus. Diabetes Obes Metab. 2005 Nov;7(6):633-41. ReviewedF.EFECTOS SECUNDARIOS
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FármacoBeneficios
Metformina€Eficacia en reducir la HbA1c€No aumento de peso e incluso puede ayudar a€No produce hipoglucemias€Evidencia en disminuir complicaciones€Bajo coste€Combinación con resto de fármacos€Muchos años de experiencia€Efectos secundarios gastrointestinales€Contraindicado en insuficiencia renal grave y€Riesgo de deficiencia de vitamina B12Sulfonilureas€Eficacia en reducir HbA1c€Evidencia en disminuir complicaciones€Muchos años de experiencia€Bajo coste€Riesgo de hipoglucemias, se desaconseja€Aumento de peso€Fracaso secundario más precoz que con otros
Meglitinidas€Rápido inicio de acción€Mejora glucemia postprandial€Menor riesgo de hipoglucemias severas€Riesgo de hipoglucemias€Ganancia de peso€Menor eficacia en disminuir HbA1c€No evidencia en resultados de morbimortalidad€Múltiples dosis al día€Mayor coste
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ción: Accu-Chek Combo® de Roche, Animas 2020®, comer-cializado en España por Novolab, y Paradigm Veo® , de Med-€�Insuficiente control metabólico (HbA1c 7%) a pesar de€Hipoglucemias graves, nocturnas o inadvertidas recu-€Â«Fenómeno del alba» relevante.€Amplia variabilidad glucémica independiente de la€Planificación de un embarazo si no hay buen control con€Existencia de gastroparesia.€Necesidad de flexibilizar el estilo de vida.€Requerimientos muy bajos de insulina (í)€En la infancia puede optarse por ellos a cualquier edad€Fobia a las agujas.€Deportistas de competición.Contraindicaciones€Falta de colaboración del paciente en el programa de€Inestabilidad psicológica y/o expectativas no realistas.€Falta de habilidad en el sistema de raciones (intercam-€Falta de conocimientos para solucionar las situaciones€Ausencia de personal sanitario cualificado para formar y1)Atender al paciente en régimen de hospital de día para2)Endocrinólogos expertos en terapia ISCI con competen-3)DUE expertas en diabetes con conocimientos y habili-4)Existencia de un protocolo asistencial especifico para5)Recursos para dar respuesta asistencial programada y6)Desarrollo de la asistencia mediante Telemedicina queBibliografía:1.Glycaemic control with continuous subcutaneous insulin infusiondiabetes: meta-analysis of randomised controlled trials.Pickup J,Mattock M, Kerry S.BMJ. 2002 Mar 23;324(7339):7052.Insulin pump therapy: a meta-analysis.Weissberg-Benchell J,3.Clinical and cost-effectiveness of continuous subcutaneous insulinWaugh N.Health Technol Assess. 2004 Oct;8(43):iii, 1-171. Review4.Insulin-pump therapy for type 1 diabetes mellitus.Pickup JC.NEngl J Med. 2012 Apr 26;366(17):1616-24. Review.5.National Institute for Health an Clinical Excellence. Continuoustus. Review of technology appraisal guidance 57.London 2008.6.Anarte MT, Ruiz de Adana MS, Carreira M ; Dominguez Lopez M,mellitus tipo1. Av. Diabetol. 2010. 26, 29-36.tratamiento se quitan o se dejan los-Fracaso terapéutico con otros hipoglucemiantes (No se-En el momento del diagnóstico si existe marcada sinto--Descompensaciones agudas (cetoacidosis o descompen--Enfermedades intercurrentes siendo obligatorio su uso-Embarazo-Cetonuria intensa o pérdida de peso inexplicable.
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de insulinización temporal?Criterios de Insulinización Transitoria.A.Insulinización T
ransitoria en el momento del diagnóstico:
a) Clínica de diabetes de corta evoluciónc) Poliuria nocturna
ransitoria durante el seguimiento:
d) Traumatismos Gravesautas de Insulinización Temporal.principales comidas, en función de glucemia capilar.Tratamiento del paciente diabético perioperatorio3Tratamiento en régimen basal-bolo del paciente hospita-€ El objetivo principal será conseguir una glucemia basal€ Una vez conseguido con control metabólico adecuado yBibliografía:1.Menéndez Torre E, Lafita Tejedor J, Artola Menéndez S, Millán J,Alonso García A, Puig Domingo M, et al. Recomendaciones para eltipo 2. Avances en Diabetología 2010:331-338.2.Standards of medical care in diabetes--2012. Diabetes Care3.Dhatariya K, Levy N, Kilvert A, Watson B, Cousins D, Flanagan D,utilización y revisión de las bombasMª Soledad Ruiz de Adana calculados para cada paciente. Para el calculo de estos bolos
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datos clínicos) o una DM1 o similar. También si las glucemias1.a PASO DE BASAL A BASAL PLUS1.b PASO DE BASAL A MEZCLAS2. PASO DE BASAL PLUS A BOLUS BASAL3. PASO DE MEZCLAS A BOLUS BASALBibliografía:1.Insulinator. www.insulinator.com (material de ayuda)2.Medical management of hyperglycaemia in type 2 diabetes melli-3.Current Opinion in Endocrinology, Diabetes and Obesity 2009, 16
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Bibliografía:1.Inzucchi SE, Bergenstal RM, Buse JB, Diamant M, Ferrannini E,Nauck M, Peters AL, Tsapas A, Wender R, Matthews DR; American2.IDF Clinical Guidelines Task Force. Global guideline for Type 2 dia-3.Gómez Huelgas R, Díez-Espino J, Formiga F, Lafita Tejedor J,Rodríguez Mañas L, González-Sarmiento E, Menéndez E, SangrósJ; en nombre del Grupo de Trabajo para el Documento de Consen-so sobre el tratamiento de la diabetes tipo 2 en el anciano. Tra-insulinas a otras?Hospital Universitario Virgen MacarenaDebido a la evolución natural de la Diabetes Tipo 2 (DM2)
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Figura 1Figura 2
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al inicio del tratamiento?José Manuel VarelaHospital Virgen del Rocío. Sevilla.Tanto el consenso ADA/EASD como las directrices de laciencia cardiaca, mayor ganancia ponderal y, posiblemente,(SGLT2) como la dapaglifozina también tienen aprobada lacombinación con insulina. Respecto a los análogos del pép-una iniciación sencilla a la insulinización. Para pacientesna antes de acostarse (glargina, detemir, NPH o NPL)
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AJUSTE Y OPTIMIZACIÓN DE LA INSULINA PRANDIAL
ModalidadesAjuste
Ajuste de una en unaŽ si la GPP es superior al objetivo�GPP 140 mg/dl: aumentar 1 UISegún la dosis de insulina prandial si la GPP es superior al objetivoDosis Dosis 11-20 UI: aumentar 2 UI
�Dosis 20: aumentar 3 UISegún los niveles de GPPGPP 136-153: aumentar 1UIGPP 154-180: aumentar UI
�GPP 180: aumentar 3UIGPP: glucemia posprandialEl ajuste de dosis se puede realizar cada 3 días o mejor semanalmente.
Merchante A, García J, Álvarez F, Bianchi JL, Carral F, Chec, P et al. Implementación de la estrategia basal plus en la prácticclínica. Documento de expertos. Av. Diabetol. 2010;26 (5): 339-346
Tabla 3
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Bibliografía:1.Mediavilla Bravo J.J. y miembros del grupo de trabajo de Diabe-2.Menéndez Torre E, Lafita Tejedor J, Artola Menéndez S, MillánNúñez-Cortés J, Alonso García Á, Puig Domingo M. Recomendacio-3.Sociedad Española de Diabetes. Documento de consenso: Reco-mia en la diabetes mellitus tipo 2. Av Diabet.2010; 26:331-8.4.Hernandez Colau I. Tratamiento de la Diabetes Mellitus. Semer-H.U. Virgen Macarena. Sevillase produce tras la ingesta. Por tanto los ajustes se realizaránPautas de insulina rápida:-Dosis fija antes de las comidas: es la forma más sencilla€Dosis inicial: Puede estimarse en función de la dosis€Ajustes: se aumentará o disminuirá la dosis inicial si-Pauta flexible: en lugar de dosis fijas de insulina se esta-de hidratos de carbono de las comidas. Tiene la ventaja€Estimación inicial del ratio: Regla del 500: 500/Dosis total de insulina (DTI) = gra-Ejemplo: Para una DTI = 40 UI:Para una ingesta de 5 raciones: 5x0.8 = 4UI€Ajustes: se aumentará/disminuirá el ratio de cadacemia preprandial:Ejemplo: Paciente con DTI de 40 UI, glucemia de 280-Si tuviera prescrita una dosis fija de 6UI de insulina en-Si tuviera una dosis flexible, quisiera tomar 5 racionesción (www.insulinator.com) muy útil para los profesionalesBibliografía:1.Hirsch IB, MD, Bergenstal RM, G. Parkin CG, MS, Wright E, BuseJB. A Real-World Approach to Insulin Therapy in Primary CarePractice. Clinical Diabetes 2005; 23:78-86.2.Merchante A, García J, Álvarez F, Bianchi JL, Carral F, Chec, P etnica. Documento de expertos. Av. Diabetol. 2010;26(5):339-3463.Nathan DM, Buse JB, Davidson MB, Ferrannini E, Holman RR, Sher-win R, et al. Medical management of Hyperglycemia in Type 2 Dia-Therapy. Diabetes Care 2009; 1: 193-2034.Rodbard HW, Jellinger PS, Davidson JA, Einhorn D, Garber AJ,control. Endocr Pract. 2009; 15:541-59.5.2011 Guideline for Management of PostMeal Glucose in Diabetes.International Diabetes Federation. Disponible en www.idf.org.
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Objetivo deTiempo tras
glucemiaingesta
American Diabetes Association1-2 horas
International Diabetes Federation1-2 horas2 horas
Tabla 1
CALCULO DE LA DOSIS INICIAL DE LA INSULINA PRANDIAL
ModalidadesDosis inicial
Dosis en función de la insulina basal10% de la dosis
de insulina basal
Dosis en función de la glucemiaGlucemia (nmol/l)/2
Merchante A, García J, Álvarez F, Bianchi JL, Carral F, Chec, P et a.lDocumento de expertos. Av. Diabetol. 2010;26(5):339-346
Tabla 2
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Bibliografía:1.Lingvay I, Legendre JL, Kaloyanova PF, Zhang S, Adams-Huet B,Raskin P. Insulin-based versus triple oral therapy for newly diag-2.Bell DS, Dharmalingam M, Kumar S, Sawakhande RB. Triple oraltes (TrIED study-II). Diabetes Obes Metab 2011;13:800-805.3.Inzucchi SE, Bergenstal RM, Buse JB, et al. American Diabetespatient-centered approach. Position Statement of the AmericanPodemos esperar una reducción en la glucemia basal dey algo superior a glitazonas o inhibidores DPP-IV. Varios fac-bablemente van a responder mejor, tienen un diagnósticoTanto en el estudio UKPDS como en el ADVANCE, las sulfo-Bibliografía:1.Grupo de Trabajo de la Guía de Práctica Clínica sobre Diabetestipo 2. Guía de Práctica Clínica sobre Diabetes tipo 2. Madrid:Plan Nacional para el SNS del MSC. Agencia de Evaluación de Tec-nologías Sanitarias del País Vasco, 2008. Guías de Práctica Clínica2.Recomendaciones para el tratamiento farmacológico de la hiper-SED. Av Diabetol. 2010;26:331-83.ADA. Standards of medical care in diabetes-2012. Diabetes Care.4.NICE. Clinical guideline mangement of type 2 diabetes. Manage-5.Canadian Diabetes Association. Clinical Practice Guidelines forthe Prevention and Management of Diabetes in Canada. J Diabe-E.TRATAMIENTO CON INSULINA60. ¿Cuándo iniciar tratamiento conA.Insulinización en el momento del diagnóstico- Clínica de diabetes Mellitus de corta evolución (B.Insulinización en el seguimiento:B.2 Insulinización transitoria:Traumatismos graves. Cirugía mayor.
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En segundo lugar, Bell et al aleatorizaron a 101 pacientesbien terapia combinada con insulina y metformina. Tras 12
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Autor/Revista/AñoVs.
Ins 30/70 + MET- Control ()- Reducción HbA1c: -1.77% vs.-1.96% (NS)
Ins NPH + MET+SU- Reducción HbA1c: -1.9% vs. -2.3% (NS)
Ins 30/70+ MET- Recién diagnosticados: tras 3 meses con Ins+ MET- Sin diferencias en el peso, tasa de abandono, hipoglucemias,
Ins 30/70+ MET- Dosis fija en polipíldora- Reducción HbA1c: - 1.33%. vs. -0.83% (p=0.059)
- Mejor tolerabilidad
Ins Glargina+ MET+SU- Reducción HbA1c: -1.1% HbA1c ambos (NS). - Tasa hipoglucemias igual, menos nocturnas (0.9 vs. 2.4/paciente-año)
Ins BiAsp+ MET+SU- Reducción HbA1c: -1.04% vs. -0.89%. (NS)
Ins Glargina+ MET+SU- Reducción HbA1c: -1.33% vs -1.09% (p=0.0015)
No hay estudios que comparen las asociaciónes MET+SU+SIT, MET+PIO+SIT o MET+PIO+aGLP-1 con insulinización comotercer escalón de tratamiento
Tabla 1. MET: Metformina; SU: Sulfonilurea; PIO: Pioglitazona; Ins: Insulina; ROS: Rosiglitazona; TZD: Tiazolidindionas;aGLP-1: Análogos de la GLP-1; SIT: Sitagliptina; BiAsp: Aspártica bifásica
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Aquiles Lozano Rodríguez-Mancheño.Hospital de Alta Resolución de Puente Genil. Córdoba.Con la aparición de nuevos grupos famacológicos, (Tiazo--Metformina (MET) + Sulfonilurea (SU) + TZD (actualmen-te Pioglitazona … PIO-)-MET + SU + Inh DPP-IV (únicamente Sitagliptina … SIT-)-MET+ PIO+SIT-MET+ SU+ aGLP-1 (Exenatide o Liraglutide)-MET+PIO+aGLP-1do Glinidas (Repaglinida- REP) en lugar de SU asociadas aMET+PIO o MET+SIT.Diabetes 2008)/Revisiones sintemáticas (Uptodate, Coch-rane).-Hay negativa del paciente para la insulinización.-HbA1c próximo al objetivo terapéutico del paciente,-MET+SU+SIT (o MET+REP+SIT)€Si Pioglitazona está contraindicada, no tolerada o con€Se quiere evitar aumento de peso-MET+SU+aGLP-1:€�Si IMC 35 Kg/m2 con problemas físicos o psicológicos€Si IMCéíBibliografía:1.NICE (National Institute for Health and Clinical Excellence) (2009)Type 2 diabetes: newer agents for blood glucose control in type 2diabetes. Disponible en: http://www.nice.org.uk/CG87Short2.Nathan DM, Buse JB, Davidson MB, Ferrannini E, Holman RR, Sher-3.Menéndez Torre E, Lafita Tejedor J, Artola Menéndez S, MillánNúñez-Cortes J, Alonso García A, Puig Domingo M et al. Recomen-en la diabetes mellitus tipo 2. Rev Clin Esp. 2011 Mar; 211(3):4.Canadian Diabetes Association 2008. Clinical Practice Guidelines5.McCulloch D. UptoDate. Management of persistent hyperglycemiain type 2 diabetes mellitus. http://www.uptodate.com58. ¿Es mejor la triple terapia oral oHospital Virgen de la Victoria. Málagamiento con metformina, glibenclamida y pioglitazona. Tras 3
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SitagliptinaLinagliptinaVildagliptinaSaxagliptina
MonoterapiaSi 1Si 2Si 1Si 1
Doble terapia con metforminaSiSiSiSi
Doble terapia con sulfonilureaSiSiSi
Doble terapia con glitazonasSiSiSi
Triple terapia con metformina + sulfonilureaSi
Triple terapia con metformina + glitazonas
Tabla 1.
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Bibliografía:1.DeFronzo RA, Abdul-Ghani M. Type 2 diabetes can be preventedtrol glucémico deficiente. Reducen la hemoglobina glucosila-(repaglinida y nateglinida). Tienen indicacio-na. Reducen la HbAriesgo cardiovascular. Así mismo, la pioglitazona se ha asocia-Podrían ser de elec-uso de otros fármacos. Reducen la HbA1c en 0,5-1 %. Sonsaxagliptina, linagliptina. Reducen las cifras derequieren ajuste de dosis. Para un uso adecuado entécnicas de los distintos medicamentos (Ver tabla 1)
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Figura 1.
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Para evitar esta situación, las diversas guías terapéuticasnopatía) y aumentar el riesgo de enfermedad cardiovascular.Bibliografía:1.Gil-Guillén V, Orozco-Beltrán D, Carratalá-Munuera C, Márquez-Contreras E, Durazo-Arvizu R, Cooper R, Pertusa-Martínez S, Pita-Fernandez S, González-Segura D, Martin-de-Pablo JL, Pallarés V,Fernández A, Redón J. Clinical inertia in poorly controlled elderly2.Whitford DL, Al-Anjawi HA, Al-Baharna MM. Impact of clinicalPrim Care Diabetes. 2013 [Epub ahead of print].3.Inzucchi SE, Bergenstal RM, Buse JB, et al. American Diabetespatient-centered approach. Position Statement of the Americantratamiento en la diabetes?Antonio Hormigo Pozo.Todas las guías publicadas desde este año 2006 establecenla producción de glucosa. También estimula la entrada deBibliografía:1.American Diabetes Asociation. Diabetes Care. 2012;35:S11-632.UK Prospective Diabetes Study Group. Tight blood pressure con-3.Metformina. Ficha Técnica. Ministerio de Sanidad, Política Social4.NICE clinical guideline 66. May 2008. Type 2 diabetes. The mana-5.Kahn SE, Haffner SM, Heise MA, Herman WH, Holman RR, JonesNP, for the ADOPT Study Group. Glycemic durability of rosiglita-zone, metformin or glyburide monotherapy. N Engl J Med. 2006;55. ¿Con qué cifras de glucemia se debeiniciar el tratamiento farmacológico?Luis Gabriel Luque RomeroPor otro lado y en el caso de IGT, algunos expertos, reco-
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Bibliografía:1.A. McIntosh, J Peters, R Young, A Hutchinson, R Chiverton, S Clark-son, A Foster, R Gadsby, R O'Connor, G Rayman, G Feder. PD Home(2003) Prevention and Management of Foot Problems in Type 2 dia-2.Conferencia Nacional de Consenso sobre úlceras de la extremidadinferior. Documento de consenso C.O.N.U.E.I. Editor: CONUEI.3.Wagner FW. The dysvascular foot: a system for diagnosis and tre-4.Robert G. Frykberg, Thomas Zgonis, David G. Armstrong, Vickie R.Driver, John M. Giurini, Steven R. Kravitz, Adam S. Landsman,Lawrence A. Lavery, J. Christopher Moore, John M. Schuberth,Dane K. Wukich, Charles Andersen, and John V. Vanore. DiabeticD.TRATAMIENTO ORAL52. ¿Cuándo iniciar tratamientoLuis Gabriel Luque Romero1.Tratamos a los pacientes diagnosticados e incluso, en2.Iniciamos el tratamiento farmacológico en el momentoINTERVENCIONES1)Dieta y ejercicio físicoTuomilehto concluye de ECA que la modificación de los2)Metformina1.La DM2 es uno de los principales problemas de salud en el2.Es importante la detección precoz y el estudio de los3.Cerca del 10% de los IGT presentan signos de retinopatía4.Estudios prospectivos demuestran que aproximadamente5.Diferentes estudios intentan definir indicadores de riesgo6.Ante un individuo con IGT deberíamos intervenir en estilo7.En los individuos con IGT o alto riesgo, debe plantearse8.La metformina es un fármaco con una seguridad razona-9.Aunque la eficacia en la disminución de conversión de IGTBibliografía:1.Bennett WL, Odelola OA, Wilson LM, Bolen S, Selvaraj S, Robinsonreview. Ann Intern Med. 2012;3:27-36.2.DeFronzo RA, Abdul-Ghani M. Type 2 diabetes can be prevented3.Diabetes Control and Complications Trial Research Group. The4.Tuomilehto J. Nonpharmacologic therapy and exercise in the pre-5.Saaristo T, Moilanen L, Korpi-Hyövälti E, et al. Lifestyle interven-one-year follow-up of the Finnish National Diabetes PreventionProgram (FIN-D2D). Diabetes Care. 2010;33:2146-51.Hospital Virgen de la Victoria. Málaga
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requiere de un manejo multidisciplinar. Debe abarcar la valo-ción de especialistas de Atención Primaria, Enfermería,Podología, Endocrinología, Cirugía Vascular y General, Trau-matología y Rehabilitación.Para la gradación de la gravedad de la lesión, la escala másutilizada en el ámbito clínico es la clasificación de Wagner.-Radiografía de pies comparados (la presencia de hue--RMN (sospecha alta de osteomielitis y radiografía nor-Terapéuticas:-Analgesia: tratamiento del dolor según la escala anal--Desbridamiento de la úlcera: quirúrgico, cortante,-Curas locales de la úlcera.-Descarga del miembro (tratamiento protésico, calza--Revascularización del miembro, en pacientes tributa--Osteomielitis aguda o crónica.-Gangrena localizada o dista¡ (úlceras grado 4 y 5 deWagner).-Signos clínicos de repercusión sistémica (fiebre, hipo--Síndrome compartimental.-Úlcera profunda que supera el tejido celular subcutá-necesaria la valoración por Rehabilitación para el diseño de
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GRADOLESIÓN0No se identifican lesiones
Puede haber deformidad o celulitis
2Úlcera profunda que afecta al tendón
o cápsula articular, con o sin celulitis3Úlcera profunda con absceso, osteomielitis
o infección articular
4Gangrena localizada (antepie, talón)5Gangrena extensa (afecta a todo el pie)
Tabla 2. Adaptación de la clasificación de Wagner para laTabla 1. Categorización del riesgo de ulceración en pacientes con diabetes y actuaciones a desarrollar
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y la hiperlipidemia. Para la preservación el mayor tiem-Bibliografía:1.UKPDS: Tight blood pressure control and risk of macrovascularProspective Diabetes Study Group. BMJ 317: 703-713, 19982.HOPE: Effects of ramipril on cardiovascular and microvascularstudy and MICRO-HOPE substudy. Heart Outcomes Prevention Eva-3.Standards of medical care in Diabetes 2014. Diabetes Care vol 37,4.Pepine CJ, Handberg EM; Cooper-Deholf RM, Marks RG, Kowey P,Messerli FH, Mancia G, Cangiano JL; Garcia-Barreto D, Keltai M,Erdine S, Bristol HA, Kolb HR, Bakris GL; Cohen JD, Parmley WW,coronary artery disease: the International Verapamil-Trandolapril5.Parving HH, Lewis JB, Remuzzi G, Hunsicker LG. Prevalence anddiabetic patients: a global perspective. Kidney Int. 2006; 69:6.Gaede P, Lund-Andersen H, Parving HH, Pedersen O. Effect of aIgnacio Jiménez Varo, María Asunción Martínez-Brocca. H.U. Virgen del Rocío. Sevilla.incidencia de AMI en población con diabetes. Por tanto en el-Inspección: higiene, autocuidados de pies y calzado,-Evaluación de la sensibilidad a la presión: Mediantemonofilamento de Semmens-Weistein (presión de 10 g)-Evaluación de la sensibilidad vibratoria: Mediante diapa--Despistaje de arteriopatía periférica de miembros infe-€Palpación de pulsos pedios y/o tibial posterior.€Ãndice tobillo-brazo:�1,3: no valorable para despistaje de arteriopatía
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TRATAMIENTO DE LA ERC EN LA DIABETES
)Se recomienda
Todos los pacientesMediciones anuales de creatinina, excreción urinaria de albúmina, potasio.45-60Derivación a nefrología si existe la posibilidad de enfermedad renal no diabética (duración
Derivar para asesoramiento dietético.30-44Controlar el VFGe cada 3 meses.Controlar los electrolitos, el bicarbonato, el calcio, el fósforo, la hormona paratiroidea,
Considerar la necesidad de ajustar la dosis de las medicaciones.
Adaptado de http://www.kidney.org/profesionals/KDOQI/guideline_diabetes/.
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Tratamiento:-Los IECA y los ARA II retrasan la progresión de de la-Los ARA II retrasan la progresión de la nefropatía en los-Si no se tolera una clase de estos fármacos se debe cam--En los raros casos en que los pacientes no toleran ningu--Aún cuando se postulan en algunas guías la asociación delución renal y cardiovascular, asociándose a mayor ries--Sólo se aconseja en la actualidad el uso de inhibidores-Cuando se administran IECA, ARA II ó diuréticos, se con--Se evaluará en pacientes en tto con ADOS, la posibili--La disminución del consumo de proteínas a 0.8-1gr / kg-Se recomienda vigilar de forma continua la EUA para-El tratamiento adecuado de la hiperlipemia mejora la-Cuando la VGF e es -Se recomienda la vacunación temprana contra la hepa--Considerar la posibilidad de derivar al paciente a nefro--Se ha observado que cuando el paciente desarrolla ERC-No obstante todos los profesionales implicados en el tra-
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ESTADIOS DE LA ERCEstadioDescripción
de área de superficie corporal)
1Daño renal* con VFG normal o aumentado90
2Daño renal* con VFG levemente disminuído60-89
3VFG moderadamente disminuido30-59
4VFG profundamente disminuido15-29
5Insuficiencia renalá* El daño renal se define como anomalías en los estudios patológicos, de orina, de sangre o por imágenes. Adaptado de ref. 284.
VALORES DE REFERENCIA DIAGNÓSTICA DE PROTEINURIA Y MICROALBUMINURIA
Valores normalesMicroalbuminuriaProteinuria
Índice albúmina/creatinina (mg/gr). Orina matutina30-300 300
Orina de 24 horas (mg/día)30-300 300Orina minutada (12 horas, 8 horas, ...) (µg/min)20-200 200
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Bibliografía:1.Moghissi ES, Korytkowski MT, DiNardo M, Einhorn D, Hellman R,Hirsch IB, Inzucchi SE, Ismail-Beigi F, Kirkman MS, Umpierrez GE.2.The Diabetes Control and Complications Trial Research Group.3.Stratton IM, Adler AI, Neil HA, Matthews DR, Manley SE, Cull CA,observational study. BMJ 2000; 321:405-12.4.Bianchi C, Del Prato S. Metabolic memory and individual treat-ge clinical trials. Rev Diabet Stud 2011; 8(3):432-40. 5.Holman RR, Paul SK, Bethel MA, Matthews DR, Neil HA. 10-yeardel tratamiento intensivo?Hospital Virgen de la Victoria. Málagalugar, el tratamiento intensivo requiere con frecuencia de ladio VADT). Otro importante efecto secundario del tratamien-estudio ACCORD y +4.4 kg en el estudio VADT).Por último, el tratamiento intensivo glucémico, en pacien-cardiovascular, e incluso en algún estudio se ha relacionadoPor lo tanto, en el momento actual se aconseja una indivi-Bibliografía:1.Action to Control Cardiovascular Risk in Diabetes Study Group,Gerstein HC, Miller ME, Byington RP, Goff DC Jr, Bigger JT, BuseJB, Cushman WC, Genuth S, Ismail-Beigi F, Grimm RH Jr,Probstfield JL, Simons-Morton DG, Friedewald WT. Effects of2.ADVANCE Collaborative Group, Patel A, MacMahon S, Chalmers J,Neal B, Billot L, Woodward M, Marre M, Cooper M, Glasziou P,Grobbee D, Hamet P, Harrap S, Heller S, Liu L, Mancia G, Mogen-sen CE, Pan C, Poulter N, Rodgers A, Williams B, Bompoint S, deGalan BE, Joshi R, Travert F. Intensive blood glucose control and3.Duckworth W, Abraira C, Moritz T, Reda D, Emannele N, ReavenPD, Zieve FJ, Marks J, Davis SN, Hayward R, Warren SR, GoldmanS, McCarren M, Vikek ME, Henderson WG, Huang GD. IntensiveC.TRATAMIENTO DEJosé Luis Pinzón Martín. Virgen de la Victoria. Málaga
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4.Gómez Huelgas R, Díez-Espino J, Formiga F, Lafita Tejedor J,Rodríguez Mañas L, González-Sarmiento E et al. Tratamiento de la5.American Diabetes Association. Standards of Medical Care in Dia-47. ¿Cómo actuar sobre las barreras parasidad de insulinizar. Para ello evitaremos clasificar la diabe-posibilidad de actuar. po esté alineado en los mensajes a trasladar, evitando con-momento debe ser pasivaŽ, es decir, no debemos intentarPara que la acción se produzca, es importante que los pen-dar. Es necesario conocer qué nuevo la escucha activa: asentir, empatizar y no interrumpirBibliografía:1.Yoldi, C. Formación en educación terapéutica en diabetes. ¿Quétenemos y qué nos falta?. Av Diabetol. 2011;27(3):100_1052.Montayna E. Aceptación y barreras para el inicio e intensificacióndel tratamiento con insulina. Endocrinol Nutr. 2007; 54 (Supl 3):3.Heinrich E, Candel MJ, Schaper NC, de Vries NK. Effect evaluationtes care. Diabetes Res Clin Pract 2010;90(3):270-8.tratamiento?Hospital Virgen de la Victoria. Málagala diabetes. En primer lugar, el tratamiento de la diabetesbetes mellitus, es decir, la poliuria, la polidipsia y la pérdidaPor otra parte, a largo plazo el tratamiento de la hiperglu-Respecto a las complicaciones macrovasculares, existe endio ACCORD, ADVANCE y VADT) indican que el tratamientodad cardiovascular, aunque sí disminuye el riesgo de enfer-para disminuir la morbimortalidad de origen cardiovascular, y
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approach. Position statement of the American Diabetes Associa-€Riddle MC, Karl DM. Individualizing targets and tactics for high-Riddle MC, Karl DM. Individualizing targets and tactics for high-(Adapted with permission from: Ismail-Beigi F, et al. de vida. Todos, deberán sopesarse para elegir el tratamiento-la restricción dietética con el riesgo de déficit nutricio--la determinación repetida de la glucemia capilar-el uso de varias inyecciones de insulina diarias-la polifarmacia-el mayor riesgo de hipoglucemia-el empeoramiento de algunos síndromes geriátricosPara los ancianos apropiado. Podemos establecerlo en torno a HbA1c 7,5 - 8%.Bibliografía:1.Lee SJ, Eng C. Goals of Glycemic Control_in Frail Older PatientsWith Diabetes. JAMA, April 6, 2011„Vol 305, 13: 1350-51.2.Huang ES, Zhang Q, Gandra N, Marshall HCh, Meltzer DO. The3.Munshi MN, Segal AR, Suhl E, Staum E, Desrochers L, Sternthal A,Giusti J, McCartney R, Lee Y, Bonsignore P, Weinger K. Frequent
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B.OBJETIVOS DE CONTROLindividualizados?Hospital Universitario Reina Sofía. Córdoba.los FRCV (HTA, dislipemia, obesidad), persiguiendo los mis-mos objetivos que en prevención secundaria. También haKingdom Prospective Diabetes Study) demostró que un con-bién las macrovasculares. Tres ensayos clínicos (ACCORD,ADVANCE, VADT) en personas mayores con DM2 evolucionadaque un control más estricto no reducía el RCV, sino que inclu-so lo podía aumentar. Para establecer unos objetivos glucémicos deberemosla presencia de enfermedad cardiovascular, el riesgo de hipo-glucemias y el apoyo sociofamiliar.1.En general, el objetivo será conseguir una HbA1c 2.HbA1c lograr sin hipoglucemias. Pacientes diagnosticados3.HbA1c La HTA es frecuente en la DM. En el momento del diagnós-El objetivo de la PAS (Presión Arterial Sistólica) debe serAS por debajo de 130 mmHg(ACCORD-BP, VADT, INVEST, ADVANCE). Lo más aconsejable esmantener la PAS entre 130-139mmHg.El objetivo de la PAD (Presión Arterial Diastólica) debe serPAS entre 130-139 mmHg y PAD entre 80-89 mmHg.objetivos deseables son TŐ ;&#xmg/d;&#xl y ; HDL;&#x 000;rigliceridos Bibliografía:€Ismall F, Moghissi E, Tiktin M, Hirsch I, Inzucchi S, Genuth S. Indi-vidualizing Glycemic Targets in Type 2 Diabetes Mellitus: Implica-tions of Recent Clinical Trials. Ann Intern Med. 2011;154:554-59.€American Diabetes Association.Satandars of Medical Care in Diabe-€Mancia et al. Reappraisal of European guidelines on hypertensionmanagement: a European Society of Hypertension Task Force€Reiner Z, Catapano A, DeBacker G, al. ESC/EAS Guidelines for theCholesterol Treatment Trialists (CTT) Collaboration.terapéuticos con los pacientes?José Mancera RomeroPor tanto es importante personalizar los objetivos terapéu-También se deben considerar los deseos y los valores delBibliografía:€Inzucchi SE, Bergenstal RM, Buse JB, Diamant M, Ferrannini E,Nauck M, Peters AL, Tsapas A, Wender R, Matthews DR. Manage-
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mortalidad en diabéticos tipo 1 y 2 de ambos sexos. Tambiénmás de dos días seguidos sin actividad. También señalan que,Bibliografía:1.Chudyk A, Petrella RJ. Effects of exercise on cardiovascular risk2.Golbidi S, Badran M, Laher I Antioxidant and anti-inflammatoryeffects of exercise in diabetic patients. Exp Diabetes Res 2012,3.Balducci S, Iacobellis G, Parisi L, et al. Exercise training canmodify the natural history of diabetic peripheral neuropathy. J4.American Diabetes Association. Standards of Medical Care in Dia-5.Bax JJ, Young LH, Frye RL, Bonow RO, Steinberg HO, Barrett EJ;43. ¿Cómo actuar sobre la MEV:Hospital Virgen de la Victoria. Málagación de complicaciones micro y macrovasculares. Por lo tan-lizados, reducción de energía y grasa, ejercicio físico regular,los factores de riesgo cardiovascular, contribuye a la pérdidade peso, y mejora el bienestar. Por otra parte, la recomendación en población general deenfermedad cardiovascular, muerte prematura y mayorPor último, no se recomienda la ingesta de alcohol en elde alcohol y las complicaciones que puede acarrear.Bibliografía:1.Klein S, Sheard NF, Pi-Sunyer X, Daly A, Wylie-Rosett J, KulkarniK, Clark NG. Weight management through lifestyle modificationtion, the North American Association for the Study of Obesity, and2.Colberg SR, Sigal RJ, Fernhall B, et al. Exercise and type 2 diabe-3.Ranney L, Melvin C, Lux L, McClain E, Lohr KN. Systematic review:4.Pietraszek A, Gregersen S, Hermansen K.Alcohol and type 2 dia-betes. A review. Nutr Metab Cardiovasc Dis 2010; 20(5):366-75.
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A.MODIFICACIÓN ESTILOS DE VIDA41. ¿Cuál es el tratamiento dietético másHospital Virgen de la Victoria. MálagaRespecto a la distribución del porcentaje de macronu-de utilidad limitada, no hay que contraindicar su uso. PorRespecto a la ingesta lipídica, no se recomienda que ladiarias para el hombre. Para reducir el riesgo de hipoglucemiavio sea de beneficio alguno. De forma similar, la suplementa-Bibliografía:1.Evert AB, Boucher JL, Cypress M, Dunbar SA, Franz MJ, Mayer-Davis EJ, Neumiller JJ, Nwankwo R, Verdi CL, Urbanski P, YancyWS Jr. Nutrition therapy recommendations for the management of2.Franz MJ, Powers MA, Leontos C, Holzmeister LA, Kulkarni K,Monk A, Wedel N, Gradwell E. The evidence for medical nutritionen el tratamiento?Hospital Regional Carlos Haya. Málaga.en estos pacientes. Por todo ello, la práctica regular de ejer-
Parece merecer la pena desarrollar y evaluar programasBibliografía:1.Heideman WH, Middelkoop BJ, Nierkens V, Stronks K, Verhoeff AP,of type 2 diabetes?. Prim Care Diabetes. 2011 Dec;5(4):215-21.2.Rautio N, Jokelainen J, Oksa H, Saaristo T, Peltonen M, PuolijokiFamily historyType 2 diabetes:3.Uusitupa MI, Stancáková A, Peltonen M, Eriksson JG, Lindström J,Study. Diabetes Care. 2011 Feb;34(2):418-23.
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VI.TRATAMIENTO
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Bibliografía:1.Knowler WC, Barret-Connor E, Fowler SE, Hamman RF, Lachin JM,Walker EA, et al.; Diabetes Prevencion Program Research group.Reduction in the incidence of type 2 diabetes with lifestyle inter-2.Ramachandran A, Snehalatha C, Mary S, Mukesh B, Bhaskar AD,Vijay V; Indian shows that lifestyle modificationand metformin3.Nathan DM, Davidson MB, DeFronzo RA, Heine RJ, Henry RR, Pra-4.Alberti KG, Zimmet P, Shaw J. International diabetes Federation:39. ¿Se debe tratar la prediabetes?Antonio Hormigo PozoDistintos estudios prospectivos: Finish Diabetes PreventionStudy (DPS), Diabetes Prevention Program (DPP), Indian Dia-betes Prevention Program (IDPP) y Japanese Trial in ITGun 58% en comparación al grupo control. Reducción similar acial de MEV, en caso de que estas medidas no sean suficien-de años ganados por la intervención (QALY, quality-adjustedBibliografía:1.National Diabetes Data Group. Clasification and diagnosis of dia-2.American Diabetes Asociation. The expert committee on the diag-3.Soriguer F, goday A, Bosch-Comas A, Bordiú E, Calle-Pascual A,Carmena R, et al. Prevalence of diabetes mellitus and impairedglucose regulation in Spain: the [email protected] Study. Diabetología4.Lindstrom J, Ilanne-Parikka P,Peltonen M, Aunola S, Eriksson JG,Prevention Study. Lancet 2006;368:1673-9.5.The Diabetes Prevention Program Research Group. The 10 yearJosé Mancera Romeroclínica, la revisión de UpToDate y estudios de cohortes y revi-
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ria?. La experiencia del DE-PLA-CANT. Av Diabetol. 2012; 28 (3):4.Paulweber B, Valensi P, Lindström J, Lalic NM, Greaves CJ, McKeeof type 2 diabetes. Horm Metab Res. 2010 Apr;42 Suppl 1:S3-36.5.Ma J, YankV, Xiao L, Lavori PW, Wilson SR, Rosas LG, Stafford RS.Translating the Diabetes Prevention Program Lifestyle Interventionfor Weight Loss Into Primary Care: A Randomized Trial. Arch Internrial. Arch Intern37. ¿Son útiles las actividadesJosé Mancera Romeroprevenida. Pero, ¿es posible trasladar la experiencia de los1.Desarrollar programas nacionales para la detección deaños, y el Physical Activity and Nutritional Intervention (DE-Bibliografía:1.Prevention of diabetes mellitus type 2. Soriguer F, Rubio-Martín E,Rojo-Martínez G. Med Clin (Barc). 2012 Dec 8;139(14):640-6. 2.Costa B, Barrio F, Cabré JJ, Piñol JL, Cos X, Solé C et al. DE-PLAN-CAT Research Group. Delaying progression to type 2 diabetes3.Perk J, De Backer G, Gohlke H, Graham I, Reiner Z, VerschurenWM et al; European Association for Cardiovascular Prevention &Rehabilitation (EACPR). European guidelines on cardiovascular4.Estrategia en diabetes del Sistema Nacional de Salud. Actualiza-ción 2012. Disponible en: http://www.msps.es/organizacion/Antonio Hormigo PozoPrevention Program o DPP. En el cual se comparan en un estu-Prevencion Program (IDPP) la dosis utilizada de metforminaactuación inicial debe ser la MEV, en caso de que estas medi-
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4.Vasilakou D, Karagiannis T, Athanasiadou E, Mainou M. Sodium-5.Schwarz B, Gouveia M, Chen J, et al. Cost-effectiveness of sita-monotherapy. Diabetes, Obesity and Metabolism, 10 (Suppl. 1),en la toma de decisiones para eltratamiento de la diabetes?Nicolás Garrido RedondoCS Nuestra Señora del Gavellar. Úbeda. Jaén.HTA, dislipemia, antiagregación, etc. donde, a veces, pode-práctica clínica aconsejan y, sobre todo, las evidencias de queintegral previo son muy invalidantes y, a veces, fatales.Bibliografía:1.Martín S. Ética de la prescripción. Conflictos del médico con el2.Loayssa JR, Ruiz R. Comportamiento profesional. Desde los dile-virtuosaŽ. Aten Primaria 2006; 37:: 510-513. 3.Altisent R. Problemas éticos en la práctica diaria: De la investi-
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V.PREVENCIÓN
36. ¿Cuál es el coste-efectividad de lasJosé Mancera Romerorar la DM2. Globalmente, el metaanálisis de Yamaoka et aldología es difícil de trasladar al ámbito de la Atención Prima-ria. Tratando de obviar estos problemas se han puesto enEl proyecto DE-PLAN (Diabetes in Europe - Preventionun sector de la atención primaria de Cataluña. Participaronestandarizado y otro a una intervención intensiva. Tras unaPor tanto, la intervención intensiva sobre el estilo de vida novención. Por otro lado, los estudios de intervención farmaco-de desarrollar diabetes y, por lo tanto, están recomenda-Bibliografía:1.Seguí Díaz M, Mediavilla Bravo JJ, Comas Samper JM, BarquillaGarcía A, Carramiñana Barrera F. Prevención de la diabetes melli-2.Soriguer F, Rubio-Martín E, Rojo-Martínez G Prevention of diabe-3.Costa B y Grupo de Investigación DE-PLAN-CAT. Prevención de la
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tivos marcados por la IDF, era más coste efectivo que laBibliografía:1.Scheen J.A. A review of gliptins in 2011. Expert Opinion Pharmo-2.Russell-Jones D. The safety and tolerability of GLP-1 receptor3.Drucker D.J, Sherman S.I, Bergenstal R.M, Buse J.B. The safety ofincretin-based therapies. Review of the scientific evidence.
GLP-1 en las células C tiroideas es menor. No se recomienda
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MonoterapiaMetforminaSulfonilureaPioglitazonaTripleInsulinaDPP4GLP1SGLT-2
SíSíNoNo
VildagliptinaSíSíNoNo
SíSíNoNo
NoNoNo
LiraglutideNoNoNoNo
SíSíNoNoNo
En rojo figuran las moléculas del grupo DPP4, en azul grupo GLP-1 y en verde las de SGLT-2 comercializadas en
Opciones terapéuticas (según ficha técnica)
Insuficiencia renalInsuficiencia renalInsuficiencia renalFármacolevemoderadagraveInsuficiencia hepática
(50-80 ml/min)(30-50 ml/min)
SitagliptinaNo50 mg25 mgNo
Vildagliptina
SaxagliptinaNo2,5 mg2,5 mgNo2
LinagliptinaNoNoNoNo
Liraglutide
ExanetideNoCuidado3No emplearNo
En ficha técnica no se recomienda que Vildagliptina se utilice en caso de insuficiencia hepática o niveles de AST oAL�T 3 veces su valor normal.
Necesidad de ajuste de dosis en insuficiencia renal y hepática (según ficha técnica)
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33. ¿Cuáles son los visados necesarios enel tratamiento de la DM?Jesús Vergara MartínPodemos distinguir entre tiras reactivas para control de lapecto a las tiras de glucemia TODAS las que están dentro dela prestación farmacéutica precisan visado. Respecto a los
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GrupoP. ActivoEspecialidadIndicaciones a reflejar en el visadoObservacionesEXENATIDABYETTA 10BYETTA 5
LIXISENATIDALYXUMIA 10 Y 20
GLIMEPIRIDE/TANDEMACT 30/2
PIOGLITAZONATANDEMACT 30/4LIRAGLUTIDAVICTOZA 6
METFORMINA/COMPETACT 15/850PIOGLITAZONAGLUBRAVA 15/850
NATEGLINIDASTARLIX 60STARLIX 120
STARLIX 180PIOGLITAZONA
DAPAGLIFLOZINAFORXIGA 10
Terapia doble con: metformina oTriple terapia: Metformina + sulfonilurea.ACTOS 15 Y 30PIOGLITAZONA(ACCORD, ACTAVIS,AUROBINDO, CINFA,EDIGEN, EFARMES,PANLUETOL,SANDOZ, STADA,TEVA 15 Y 30
de los nuevos tratamientos?Hospital Parque San Antonio.-Moduladores del sistema incretínico: inhibidores de la-Inhibidores del transporte de sodio-glucosa (SGLT-2):
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das con las complicaciones, siendo el resto para Atención Pri-trol glucémico, actuar sobre otros FRCV, TA, hipercolestero-nuestros Contratos-Programa.Bibliografía:1.Oliva J, Lobo F, Molina B, Monereo S. Direct health care costs of2.Gomis, Rovira, Felíu, Oyarzabal. Tratado SED de Diabetes Melli-3.Songer TJ. The Economics of Diabetes Care. En: Alberti KGMM. DeFronzo RA, Keen H, Zimmet P. International Texbook of DiabetesMellitus, editors, New York: Wiley & Sons, 19924.Instituto Nacional de la Salud (INSALUD). Memoria económica.5.López Bastida J, Serrano Aguilar P, Duque González B. Los costessocioeconómicos de la Diabetes Mellitus. Aten Prim, 20026.Irene Vinagre, Manel Mata-Cases, Eduard Hermosilla, Rosa Morros,Francesc Fina, Magdalena Rosell, Conxa Castell, Josep Franch-mia and cardiovascular Risk Factors in Patients With type 2 Dia-betes in Primary Care in Catalonia.bros inferiores y enfermedad vascular, potenciada ademásPráctica Clínica que recogen las recomendaciones más impor-adecuada inspirada en un cumplimiento de mínimos. Periódi-anterior, diseñado con el objetivo de reducir la incidencia yinvestigación. Para lograrlo, se proponen estrategias especí-Para garantizar una atención sanitaria de calidad, centra-da en el paciente, se ha renovado el Proceso Asistencial Inte-grado (PAI) de Diabetes incorporando recomendaciones basa-El PAI Diabetes es una herramienta con la que se analizanPor tanto, el actual modelo asistencial de atención a laelevado nivel de complejidad. Pero es precisamente a esteBibliografía:- Proceso Asistencial Integrado Diabetes Mellitus. Ed: Junta de Anda-Pp 1-167. http://www.csalud.junta-andalucia.es/salud/- II Plan Integral de Diabetes de Andalucía 2009-2013. Ed: Junta de2009. Pp 1-137. http://www.csalud.junta-andalucia.es/salud/- Estrategia en diabetes del Sistema Nacional de Salud (Comité Téc-nico de Redacción). Madrid. 2007 (NIPO 351-07-003-4). Pp 1-84.www.msps.es/.../sns/planCalidadSNS/...diabetes/
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30. Relaciones con la administraciónProceso Asistencial Integrado (PAI) y Plan Integral de DiabetesEn Andalucía se publicó en 2002 el primer PAI de diabetesdisminuir la variabilidad de la práctica clínica. Un nuevo PAImás global, el II PIDMA 2009-2013, renovación del anterior,do en el PAI, planes de formación específicos a profesionales,calidad del PAI (HbA1có,Bibliografía:1.Estrategia en diabetes del Sistema Nacional de Salud. 2007. Minis-2.Proceso asistencial integrado diabetes mellitus. 2011. Consejería3.II Plan integral de diabetes de Andalucía (2009-2013). 2009. Con-4.Evaluación del Primer Plan Integral de Diabetes de Andalucíahttp://www.saludpublicaandalucia.es/wp-content/uploads/5.Contrato Programa: Consejería de Salud … Servicio Andaluz detratamiento? ¿Objetivos marcadosNicolás Garrido RedondoCS Nuestra Señora del Gavellar.Úbeda. Jaén.(Irene Vinagre et al) cuyo obje-no lo es y conocer, a su vez, la composición de los costes. Enciones macro, microvasculares o ambas. Por partidas, el 39 %
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res de la reabsorción renal de glucosa (inhibidores de SGLT2). combatir la DM2 de la manera más efectiva posible. Por ello,Bibliografía:1.Defronzo RA. Banting Lecture. From the triumvirate to the omi-2.Mazzola N. Review of current and emerging therapies in type 23.Moser EG, Morris AA, Garg SK. Emerging diabetes therapies andtechnologies. Diabetes Res Clin Pract 2012; 97(1):16-26.4.Vigersky RA. A review and critical analysis of professional socie-mellitus. Curr Diab Rep 2012; 12(3):246-54.C.MODELO ASISTENCIALJesús Vergara MartínTodo diabético debería recibir al menos 3 o 4 visitas deOFTALMOLOGÍA.-o edema macular, el control oftalmológico deberá ser cada 4-€Si no existe retinógrafo (cámara digital no midriática)DERMATÓLOGO.-afectación ósea o articular, comporta un riesgo elevado de€Sospecha de DM específicos (genéticos, enfermedades€Embarazo en mujer diabética.€Cualquier diabético con mal control metabólico crónico€Pacientes menores de 40 años con posible DM 1 en el€La P�roteinuria clínica sea persistente (200 mcg/min o€�La Creatinina sea 2 mg/dl o el aclaramiento de creati-€Ante a presencia de accidentes isquémicos transitorios.€Para el tratamiento de la polineuropatía diabética avan-CIRUGÍA VASCULAR.-€Arteriopatía periférica con dolor en reposo o dolor noc-€Aumento de la claudicación intermitente.€Ãšlceras que no curan.especificidad de AP, pero un ITB alto no la descarta ya que laURGENCIAS HOSPITALARIAS.-€Clínica sugestiva de coma hiperglucémico-hiperosmolar€Hipoglucemia grave o coma hipoglucémico, sobre todo€Hiperglucemia grave que necesite tratamiento inicial
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B.FORMACIÓNCS Pozoblanco. Córdoba.Por otro lado desde hace más de 30 años conocemos laBibliografía:1.Sáenz, O. y Mas, J. Tecnología educativa. Manual de medios audio-27. ¿Es necesaria una formación integralHospital Universitario Reina Sofía. Córdobarol. Por ello, las guías de la ATP III recomiendan el tratamien-Hábito de fumar. Como en los no diabéticos, el hábito departicular, así no es posible explicar enfermedades por laPor lo comentado anteriormente, la diabetes requiere noBibliografía:1.National Cholesterol Education Program (NCEP) Expert Panel onDetection, Evaluation, and Treatment of High Blood Cholesterol inAdults (Adult Treatment Panel III). Third Report of the NationalCholesterol Education Program (NCEP) Expert Panel on Detection,Evaluation, and Treatment of High Blood Cholesterol in Adults(Adult Treatment Panel III) final report. Circulation 2002;2.De Backer G, Ambrosioni E, Borch-Johnsen K, et al. European gui-Prev Rehabil 2003; 10:S1.3.Haffner SM, Lehto S, Rönnemaa T, et al. Mortality from coronary4.Adler AI, Stratton IM, Neil HA, et al. Association of systolic bloodtype 2 diabetes (UKPDS 36): prospective observational study. BMJ5.Albert-László Barabási. Linked: The New Science of Networks.Perseus Publishing. Cambridge. Massachussest. 2002.http:///www.perseuspublishing.comtratamientos?Hospital Virgen de la Victoria. Málaga
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Por otro lado, Vinagre et al han realizado una auditoríatodos los pacientes con diabetes registrados por sus médi-destacar que menos del 75% tienen registrada una deter-del 60% tienen registrado un perfil renal (Albuminuria yestimación del filtrado glomerular). Aunque parezca mentira, a estas alturas de la informa-tización de la vida diaria la pregunta es: ¿Verdaderamenteno se realizan o es que no se registran adecuadamentepara después auditarlos? Ya se conoce la diversidad de sis-Resumiendo las Auditorias son unas herramientas muyadecuadas para la atención, tan estructurada, del pacien-te con diabetes. Pero quizás haya llegado el momento depasos necesarios para otro tipo de auditorías. Una audito-ría simple, los más grafica posible, permanente, internive-les, continuada e inmediata que sirviera de apoyo a todosterapéutica. Y haciendo participe al paciente en la gestiónrencia a la medicación in vivo o emitiendo avisos electró-nicos de la diversidad de pruebas a realizar. paciente se ha realizado las determinaciones o exploracio-Bibliografía:1.Aguilar Diosdado M Coordinador. PROCESO ASISTENCIAL INTEGRA-2.Vinagre I, Mata-Cases M, Hermosilla E, Morros R, Fina F, Rosell M,3.Franch Nadal J, Artola Menéndez S, Diez Espino J, Mata Cases M;en representación de la Red de Grupos de Estudio de la Diabetesen Atención Primaria de la Salud. [The evolution of quality carecare (1996-2007). The RedGEDAPS quality of care program]. MedJosé Luis Pinzón Martín. Virgen de la Victoria. Málagain vivo,Pero tiene algunas desventajas: es una técnica invasiva,Por ello Matthews Y cols presentaron un modelo matemá-HOMA-B (%)=20x insulina en ayunas (en mcu/ml)/glucosainsulínica sino los niveles de proinsulina intacta. Piensan queBibliografía:1.De Fronzo RA, Tobin JD, Andres R. Glucose Clamp Technique: aPhysiol 1979; 93:1809-17.2.Matthews D, Hosker J, Rudensky A, Naylor B, Treacher D, Turner R.3.Kahn SE 2001 Clinical review 135: the importance of B-cell failure4.Salehi M, Aulinger BA, DÁlessio DA, 2008.Targeting b-cell mass inincretins. Endocr Rev 29:367-379.5.Andreas Pfützner, Michael Derwahl, Stephan Jacob, Cloth Hoh-berg, Ernst Blümer, Ute Lehmann, Winfried Fuchs, Thomas Forst.nality in Interventional Trials-Resuts from the PIOglim study.Diabe-tes Technology & Therapeutics 2010; 12:599-604.
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Bibliografía:1.Grupo de Trabajo de la Guía de Práctica Clínica sobre diabetes tipoNacional para el SNS del MSC. Agencia de Evaluación de Tecnolo-gías Sanitarias del País Vasco; 2008. Guías de práctica clínica en elSNS. OSTEBA N.º 2006/08. Disponible en: http://www.guiasalud.es2.Prevention and Management of diabetes Complications. AmericanUGC San Roque. Cádiz.Dentro de la "Gestión por Procesos" se ordenan los flujosnuir la variabilidad de las actuaciones. Para lograrlo, se pro-(Nefropatía, Neuropatía y Retinopatía) por su carácter asin-detección precoz. Para ilustrarlos se ha elegido la tablaincluida en la "Guía de Práctica Clínica sobre Diabetes Tipo 2"Lo que las convertiría en la herramienta ideal para cono-cer el grado de cumplimiento de los distintos indicadores,sin embargo no es una herramienta que se haya utilizadoDurante un buen número de años y hasta 2007, lapudo comprobar como determinados parámetros mejora-bio y así la detección de retinopatía o la exploración de losestos eran los resultados de una auditoría de búsqueda
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insulinizar. Las tres guías españolas (MSC, SED y GEDAPS) y laBibliografía:1.Bennett WL, Odelola OA, Wilson LM, Bolen S, Selvaraj S, RobinsonKA, et al. Evaluation of Guideline Recommendations on Oral Medi-cations for Type 2 Diabetes Mellitus: A Systematic Review. Ann2.NICE. Clinical Guideline. Management of type 2 diabetes: quickce, 2009. Disponible en: http://www.nice.org.uk/nicemedia/3.Ahluwalia R, Vora J. Tratamiento de la diabetes mellitus tipo 2 a2010;135(Supl 2):9-14. Disponible en: http://www.elsevier.es/4.Inzucchi SE, Bergenstal RM, Buse JB, Diamant M, Ferrannini E,Nauck M, et al. Management of Hyperglycemia in Type 2 Diabetes:A Patient-Centered Approach. Position Statement of the Americanosition Statement of the Americanjournals.org/content/early/2012/04/19/dc12-0413.full.pdf+html5.Consenso de tratamiento de la diabetes tipo 2. Recomendacionesdiabetes tipo 2. Av Diabetol. 2010;26:331-8. Disponible en:http://www.sediabetes.org/gestor/upload/revistaAvances/331-Nicolás Garrido RedondoCS Nuestra Señora del Gavellar.Úbeda. Jaén.controles periódicos preventivos que puedan retrasar, mini--Analítica semestral en DM2 para control de la glucemia-Toma de Tensión Arterial en consulta programada médi--Realización de ECG anual.-Cribado de la retinopatía diabética (no proliferativa olos Centros de Salud y, caso de ser positivo, derivar al-Cribado del pie diabéticoŽ mediante el monofilamentohay que hacer, al menos anualmente, exploración depulsos pedios y tibiales y, caso de ser débiles, explorar-Prevención de la nefropatía diabética mediante ladetección anual de la microalbuminuria, o mejor, Indice-Control de peso y medición del perímetro cintura al-Intervención mínima antitabáquica en cada consulta,-Educación para la salud interviniendo siempre en las
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Figura 3.Tomado de referencia bibliográfica 5.
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Figura 2.Recomendaciones 2012 de tratamiento de la hiperglucemia de la ADA-EASD.Tomado de referencia bibliográfica 4.
Figura 1.tipo 2. Tomado y traducido de referencia bibliográfica 2
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A.CLINICA22. ¿Qué guía-algoritmo debemos utilizar?Luis Hidalgo RojasPrácticamente, no existen ensayos clínicos aleatorizados y. Por otra parte, esta guíaA los pocos meses de publicarse esta evaluación, y, porción Primaria), del MSC (Guía del Ministerio de Salud y Con-
Dar a todos los pacientes diabéticos educación para elautocuidado del pie BEs necesario un enfoque multidisciplinar para el trata-miento a pacientes con úlceras del pie, sobre todo aquelloscon historia de úlceras previas o amputación.BDerivar a aquellos pacientes que fuman, tienen neuropa-tía distal, anormalidades estructurales o historia de compli-Screnning de enfermedad arterial periferica
Recoger síntomas de claudicación, toma de pulsos distalesBibliografía:1.Standards of medical care in diabetes 2014. Diabetes care vol 37,2.Overview of medical care in adults with diabetes mellitus. Upto-
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Monitoring in patients with diabetes mellitus
Intervention Frequency Notes
History and physical examination
Smoking cessation counselingEvery visit
Dilated eye examination Annually*
1 diabetes. Examine more than annually if significant retinopathy
Periodontal disease is more severe but not necessarily more
prevalent in patients with diabetes
Laboratory studies
Fasting serum lipid profile Annually
Every 3 to 6 monthsGoal ()Urinary albumin-to-creatinineAnnually
Initially, as indicated
IV.GESTIÓN
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Bibliografía:1.American Diabetes Association. Diagnosis and classification of2.Cosson E. Diagnostic criteria for gestational diabetes mellitus.21. ¿Qué exploraciones mínimas seDaniel Peña JimenezHospital Regional Universitario Carlos Haya de Malaga
conducir. B
En pacientes con diabetes estable bien controlada se reco-mienda determinar al menos 2 veces al año la HbA1c. E yControl de presion arterial
Se debe determinar cada vez que se realice una visita ruti-naria. Aquellos con presión arterial elevada deberían serControl de lipidos
Al menos 1 vez al año B, aunque en aquellos con buenos�niveles lipidicos (HDL50, LDL é)puede realizar un análisis cada 2 años. ET
abaquismo
Insisitir en cada consulta medica en el abandono del taba-co. ADar consejos para dejar de fumar y ofrecer opciones detratamiento para conseguirlo como parte rutinaria del mane-Screening Cardiopatia isquemica
los distintos factores de riesgo vascular. A.
Realizar una determinacion de microalbuminuria en
Los adultos diabeticos tipo 1 deben realizarse un examenocular completo por parte de un oftalmologo u optometristaEn pacientes tipo 2 la revision oftalmológica debe reali-zarse tras el diagnostico. BSe deben realizar examenes repetitivos anuales en todoslos diabeticos. Mas tardíos si no hay evidencia de retinopatíaLa funduscopia puede detectar la mayoria de retinopatiasdiabéticas significativas. La interpretación de las imagenes laEn mujeres diabéticas embarazadas o que quieren estarlose le debe hacer un examen oftalmologico y explicarle elScreening Neuropatia
Debe despistarse la existencia de una polineuropatia sime-trica distal en los pacientes diabéticos tipo 2 de debut y enEl uso de estudios electrofisiologicos y la derivación a unneurólogo es excepcional y solo en casos con sintomas atipi-La deteccion de síntomas o signos de neuropatia autonó-mica cardiovascular debe realizarse al diagnostico de diabe-Se recomienda usar medicacion para la mejoría de los sín-tomas específicos relacionados con la neuropatía dolorosa yCuidado del pie
En todo diabético hay que hacer un examen del pie anualpara identificar posibles factores de riesgo para úlcera y
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Hospital Virgen de la Victoria. Málagatalidad cardiovascular. La enfermedad cardiovascular (ECV)desarrollar ECV, riesgo que se mantiene tras ajustar por otrosfactores de riesgo vascular. Además, existe una clara relaciónentre hiperglucemia y aparición de ECV, incluso en sujetosTres grandes ensayos clínicos aleatorizados han estudiadoespecíficamente esta relación entre Hba1c y ECV; el estudioACCORD, el estudio ADVANCE y el estudio VADT. En estosevaluó la aparición de ECV. A pesar de los indicios proceden-sivo fue significativamente mayor, siendo el estudio inte-ADVANCE, el tratamiento intensivo se relacionó con una dis-la morbimortalidad de origen cardiovascular, aunque pararrollar ECV, el tratamiento intensivo glucémico no ha demos-trado reducir el riesgo de ECV, especialmente en aquellosBibliografía:1.Pieske B, Wachter R: Impact of diabetes and hypertension on the2.Stratton IM, Adler AI, Neil HA, Matthews DR, Manley SE, Cull CA,observational study. BMJ 2000; 321:405-12.3.Hemmingsen B, Lund SS, Gluud C, Vaag A, Almdal T, HemmingsenC, Wetterslev J. Intensive glycaemic control for patients with4.Bianchi C, Del Prato S. Metabolic memory and individual treat-ge clinical trials. Rev Diabet Stud 2011; 8(3):432-40. 5.Holman RR, Paul SK, Bethel MA, Matthews DR, Neil HA. 10-yearHospital Virgen de la Victoria. Málagaof the Young) es una diabetes de comienzo adulto en jóve-pero con pocos defectos en su acción. Tiene un patrón de
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Representa teóricamente el valor medio de la glucemia enel 50% de su valor, por el ambiente glucémico del mes másguías, algoritmos o consensos. Tanto los principales estudios(DCCT, UKPDS, ACCORD, ADVANCE o VADT) como el día a díaBibliografía:1.Henrichs HR HbA1c Glycated Haemoglobin and Diabetes Mellitus.2.American Diabetes Association. Standards of medical care in dia-3.Galagher EJ, Bloomgarden ZT, Le Roith D. Review of hemoglobin4.Goberna R, Aguilar-Diosdado M, Santos-Rey K, Mateo J. Documen-en España. Av Diabetol. 2009;25:35-75.Álvarez-García E. HbA1c, estandarización y expresión de resulta-dos. Endocrinol Nutr. 2010;57:177-81.
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Figura 1. Fracciones de la hemoglobina
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Para aquellos pacientes que tengan una hemoglobinaBibliografía:1.American Diabetes Association. Diagnosis and Classification of2.WHO Consultation Committee. Use of glycated haemoglobin(HbA1c) in the diagnosis of diabetes mellitus. Diab Res Clin Pract3.Aguilar-Diosdado M. ¿Hemoglobina A1c en el diagnóstico de ladiabetes mellitus? Pros y contras. Av Diabetol. 2010;26:4-5.4.Cano JF, Franch J y miembros de la redGDPS de España. Guía dela diabetes tipo 2. Recomendaciones clínicas con niveles de5.Mediavilla Bravo JJ, coordinador y miembros del Grupo deTrabajo Diabetes de SEMERGEN. Guía de Práctica Clínica Diabetestipo 2 de SEMERGEN. www.semergen.es/semergen/contentFiles/6.Artola Menéndez, S. (Coordinadora). Estrategia Nacional EnUGC San Roque. Cádiz.También puede encontrarse en la literatura como "HbA1c","hemoglobina glucada" o cómo DOF, las iniciales de "Deoxy-mos "HbA1c", "Test A1c" o A1cŽ serían los internacionalmen-
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Para implicar al paciente en la toma de decisiones lo pri--Que su enfermedad es un proceso crónico que no se-La historia natural de la enfermedad y las posibles com--Como influyen las diferentes medidas higiénico-dietéti--Los efectos secundarios e interacciones más frecuentesde los fármacos que toma o pudiera tomar.-Las consecuencias de la negación de la enfermedad y lasvacaciones terapéuticasŽ ya que como dice Koop: los-Las diferencias entre las opciones terapéuticas posibles,Una vez delimitada la información a transmitir, se debeconsensuar su uso, es decir, qué problemas puede/debenal se deben seguir los principios resumidos en la Tabla 1,Bibliografía:1.Osterberg L, Blaschke T. Adherence to Medication. NEJM 2005;2.Meece J. Improving Compliance and Outcomes in the Era ofComplex Therapeutic Regimens - What really works?. ADA 713.Pringle JL. The Psychology of Non-Adherence … Motivating yourPatient. ADA 71
€No se puede cambiar la conducta de todo el mundo.€Mientras más insistamos mayor será la resistencia del€Es mejor ayudar al paciente a que desee cambiar por- Potenciando lo negativo de la situación actual.- Reduciendo el miedo a lo nuevo, a cambiar.€Al final el paciente debe asumir las razones para el
cambio y elegir cuando y como cambiar.Tabla 1. Tomada de Pringle JL
III. DIAGNÓSTICO
UGC San Roque. Cádiz.plasmática en ayunas (GPA) 126 mg/dl, la glucemia plas-mática tras un test de tolerancia oral a la glucosa (TTOG,ción de la glucemia en ayunas (AGA) (cifras de GPA entre 110mia, a las 2 horas de TTOG, entre 140 y 200 mg/dl).TTOG como método de referencia en el diagnóstico. En 2003,definición para AGA (cifras de GPA entre 100 y 125 mg/dl).Tras una resolución a favor de que la glucohemoglobinaa HbA1c con un umbral de  6,5% (48 mmol/mol).ficado por el «National Glycohaemoglobin Normalization Pro-También se añade a AGA y a ITG, la categoría "Riesgote del 6,5%, como criterio diagnóstico. Pero incluye variasPor otro lado, la Red GDPS y El Grupo de Trabajo Diabetes de
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cas como no. Por tanto, el modelo biomédico no es suficienteBibliografía:1.Porta M, Trento M, ROMEO Writing Committee. ROMEO: rethink2.Diabetes education modules. Educational resources supportingProfessional Education. International Diabetes Federation,Bélgica 2011. Disponible en: http://www.idf.org/webdata/docs/-Los factores predisponentes que influyen en la motiva-Valores y creencias.Respuesta del entorno del paciente (pareja, familia,Respuesta del propio paciente (autorrefuerzo).-Intervención sobre factores predisponentes (lo que elPromover el autorrefuerzo del paciente.€Identificar y utilizar como reforzadores los benefi-Bibliografía:1.Green LW, Kreuter MW. Health Promotion Planning. AnEducational and Enviromental Approach. Palo Alto, CA: Mayfield,2.Bimbela JL, Gorrotxategi M. Herramientas para mejorar laNilsen V, Bakke PS, Gallefoss F. Effects of lifestyle intervention in4.Rubak S, Sandbaek A, Lauritzen T, Christensen B: MotivationalPract 2005, 55(513):305-12.Francisco M. Gómez Trujilloen particular, hoy se acepta que el cumplimiento terapéuti-
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€Cribado y seguimiento de DM en embarazo (Atención€Consejo anticonceptivo y planificación de gestación.€Identificación de factores que puedan incidir en la€Tratamiento intensivo, datación y plan de cuidados enEnfermera gestora de casoshan de modificar.Bibliografía:1.Aguilar Diosdado, Manuel y cols.: Diabetes mellitus: procesoAguilar Diosdado, Manuel y cols.: Diabetes mellitus: procesoJunta de Andalucía. Consejería de Salud, 2011. 2.Lafuente Robles, Nieves y cols. Guía de atención enfermera apersonas con diabetes. ISBN: 84-689-9734-X. 2ª ed. Revisada3.Aguilar Diosdado M, Amo Alfonso M, Lama Herrera C y MayoralEDITA: Junta de Andalucía. Consejería de Salud. ISBN: 978-84-4.Cano-Pérez J.F, Franch J y cols. Guía de la Diabetes tipo 2. Quinta5.McCulloch David K. Overview of medical care in adults withPor lo tanto no se recomienda el uso de manera rutinaria-Tengan un riesgo de hipoglucemia aumentado.-Presenten una enfermedad aguda.-Se produzcan cambios significativo en la medicación, la-�Haya un control glucémico inestable y pobre (HbA1c -Exista embarazo o deseo genésico próximo.Bibliografía:1.Malanda UL, Welschen LM, Riphagen II, Dekker JM, Nijpels G, BotSyst Rev. 2012, 18; 1: CD005060.2.OKane MJ, Bunting B, Copeland M, Coates VE; ESMON study3.Allan GM, Korownyk C, Ivers N. Routine self-monitoring of bloodglucose. Canadian Family Physician 2011; 57: 1015.4.Management of diabetes. A clinical national guideline. Scottish5.American Diabetes Association. Standars of medical care in14. ¿Cómo mejorar las capacidades deNicolás Garrido RedondoCS Nuestra Señora del Gavellar. Úbeda. Jaén.dad, es decir, lo más útil para mejorar el proceso de comu-cabo un determinado plan. Hemos de individualizar, al igual
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terapéutica?liar, embarazo). Por tanto, éste debe de ser un proceso con-1.A quién va dirigido.2.Quién lo lleva a cabo.3.Contenidos: concepto y clasificación de diabetes, cua-4.Cómo enseñar: con máximo respeto a las opiniones yBibliografía:1.Norris SL, Lau J, Smith SJ, Schmid CH, Engelgau MM. Self-2.Robbins JM, Thatcher GE, Webb DA, Valdmanis VG. NutritionistUrban Diabetes Study.Diabetes Care 2008;31:655…6603.Funnell MM, Brown TL, Childs BP, et al. National standards for4.MulcahyK,MaryniukM, Peeples M, Pierrot M, Tomky D, Weaver T,Yarborough P: Diabetes self-management education core5.Duke SA, Colagiuri S, Colagiuri R. Individual patient education forpeople with type 2 diabetes mellitus. Cochrane Database Syst Rev6.Deakin T, McShane CE, Cade JE, Williams RD. Group based trainingmellitus. Cochrane Database Syst Rev 2005 (2):CD003417fundamental. Para poder conseguir los objetivos planteados,dos debido al abordaje jerárquico de estos programas. Todos€Valoración para identificar personas con riesgo de dia-€Intervenciones para fomento de actividad física, hábitosValoración inicial tras diagnóstico: €Para el plan terapéutico inicial, iniciándose el programa€Para el seguimiento compartido, siendo las líneas bási-control estable. Tras control, seguimiento al menos€Valoración enfermera (plan acogida, capacidad de
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Frecuencia de autoanálisis de glucemia
Tipo de tratamiento
Insulina de acción lenta basal0-1 a la semanaInsulina bifásica o NPH en 2-3 dosis1-3/día
Perfil de 6-7 puntos/día a la semanaInsulina en pauta bolo-basal3-4/ día.4-7/día
Perfil de 6-7 puntos/día a la semana
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9. ¿Por qué se debe realizar educaciónterapéutica?Hospital Virgen de la Victoria. Málagatiples beneficios. Permite a los pacientes con diabetes con-Por lo tanto, la educación diabetológica debe ser unBibliografía:1.WHO Expert Committee on Diabetes Mellitus. Education. Secondreport. Technical report series 646. Geneva: World Health2.Clement S. Diabetes self-management education. Diabetes Care.3.Rubin RR, Peyrot M, Saudek CD. Effect of diabetes education on4.Levetan CS, Salas JR, Wilets IF, Zumoff B. Impact of endocrine5.American Association of Diabetes Educators. Individualization ofterapéutica?CS Pozoblanco. Córdoba.a) En el debut de la DM en donde la ETD individual y algob) Soporte en el seguimiento. La ETD es un proceso pro-c) Niños y Adolescentes. Las necesidades de niños y ado-d) Terapia con bombas de insulina. La importancia quee) Poblaciones minoritarias étnicas y/o inmigrantes. Enf) Prediabetes. El enfoque en este escenario de trastornode eventos cardiovasculares . Por tanto las estrategiasg) Cuidadores. Actualmente no hay una educación defini-h) En el embarazo. Por el escenario tan específico queBibliografía:1.Department of Health and Diabetes UK. Structured Patient Edu-cation in Diabetes … Report from the Patient Education Working2.Porta M, Trento M, ROMEO Writing Committee. ROMEO: rethink3.National Institute for Clinical Excellence (2002) Technical Apprai-
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Recientemente se está incorporando a estas laborares educa-programa planificadoy adaptado al nivel y contexto sociocul-Pensamos por lo recogido en la literatura científica que laBibliografía:1.Colagiuri R, Girgis S, Eigenmann C, Gomez M, Griffiths R. NationalEvidenced Based Guideline for Patient Education in Type 22.Lee J-R, Kim S-A, Yoo J-W, Kang Y-K. The present status ofeducator of nurses in Korea. Diabetes Res Clin Pract. 2007;3.Figuerola D. Nuevos retos en la práctica clínica - Implicación delenfermedad: un reto pendiente. Av. Diabetol. 2009;25:501-2.4.Diabetes education modules. Educational resources supportingProfessional Education. International Diabetes Federation,Bélgica 2011. Disponible en: http://www.idf.org/webdata/docs/5.Carmen Yoldi. Formación en educación terapéutica en diabetes.¿Qué tenemos y qué nos falta?. Av Diabetol. 2011;27(3):100-5.terapéutica?los mejores resultados en su control. Para cumplir este obje-Pero la población a la que pueden dirigirse este tipo deBibliografía:1.Standards of Medical Care in Diabetes- 2014 (ADA 2014). Diabetes2.Diabetólogos, educadores en diabetes y diabéticos unidos paraavanzar. II Congreso Nacional de la Federación Española de. II Congreso Nacional de la Federación Española deEnero 2014].3.Ellis SE, Speroff T, Dittus RS, Brown A, Pichert JW, Elasy TA.Patient Educ Couns 2004;52: 97…105.terapéutica en el paciente conJuan Luis Sampedro Villasán. actividad físicacar los hábitos de vida (DPP: Diabetes Prevention Program óDPS finlandés: Diabetes Prevention Study, que los estudios deintervención farmacológica (DPP con metformina, STOPPNIDDMLa dificultad principal de la Educación Terapéutica es quebles de su Plan Terapéutico, teniendo en cuenta las caracte-Bibliografía:1.Knowler WC et al. Diabetes Prevention Program Research Group.Reduction in the incidence of type 2 diabetes with lifestyle2.Tuomilehto J et al. Finnish Diabetes Prevention Study Group.Prevention of type 2 diabetes mellitus by changes in lifestyle3.Chiasson JL et al. STOP-NIDDM Trial Research Group. Acarbose forprevention of type 2 diabetes mellitus: the STOP-NIDDM4.Gerstein HC et al. DREAM Study. Effect of rosiglitazone on the fre-5.Estándares para la atención médica de la diabetes. American
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€Existen pruebas de cribado capaces de detectar la€La enfermedad tiene también un tratamiento eficaz y€Los pacientes diagnosticados mediante cribado se bene-€Cuando la DM2 se detecta mediante cribado, más delbeneficios del cribado como contempla la U.S. Preven-tive Services Task Force americana a fin de disminuir la€Por último, los posibles perjuicios del cribado (ansiedadBibliografía:1.Cribado de diabetes tipo 2. Algo más que la búsqueda de la2.Prevención de la diabetes mellitus tipo 2. Vidal, J. Endocrinol3.Guía Práctica Clínica sobre Diabetes tipo 2. SNS 20104.Diabetes en Atención Primaria. 7DM nº 836. Noviembre 2011.Carmen Losada Ruiz2 son ya habituales de los servicios de Atención Primaria porLos Médicos de Atención Primaria se hallan pues en unPor otra parte puede con más facilidad no sólo diagnosticar,sino tratar, y seguir a los individuos con un cribado positivo,siendo ésta la forma más rentable y coste-efectiva de cribar.Bibliografía:1.Cribado de diabetes tipo 2. Algo más que la búsqueda de la2.Prevención de la diabetes mellitus tipo 2. Vidal, J. Endocrinol3.Guía Práctica Clínica sobre Diabetes tipo 2. SNS 20104.Diabetes en Atención Primaria. 7DM nº 836. Noviembre 2011.
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II. CUIDADOS / EDUCACIÓN TERAPÉUTICA
terapéutica?CS Pozoblanco. Córdoba.Por tanto la primera conclusión y principal es que la ETD
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€Ovario poliquístico.€Condiciones asociadas a insulinorresistencia (acan-€Historia de enfermedad cardiovascular.medad cardiovascular, etc).2. Cribado para DM2 en niños:€Sobrepeso (IMC en percentil 85 para edad y sexo, peso€Mas dos cualquiera de los siguientes: €edad  35 años€obesidad€antecedentes personales de DG, o malos antecedentes€historia familiar de DM en familiares de 1er gradoBibliografía:1.Standards of medical care in diabetes 2014. American Diabetes2.Grupo Español de Diabetes y Embarazo (GEDE). Documento deConsenso - Guía asistencial de diabetes mellitus y embarazo. Av.3.IDF Clinical Guidelines Task Force. Global Guideline on PregnancyDisponible en: http://www.idf.org/guidelines/pregnancy-and-Para Bibliografía:1.Grupo Español de Diabetes y Embarazo (GEDE). Documento deConsenso - Guía asistencial de diabetes mellitus y embarazo. Av.2.Standards of medical care in diabetes 2014. American Diabetes4. ¿Por qué realizar el cribado?Carmen Losada Ruiz€Es un problema de salud importante, de historia natural€Muchos individuos se encuentran sin diagnosticar. Según
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Cribado de diabetes gestacional1ertrimestreEn gestantes de alto riesgo
(en la 1ª visita)2º trimestreUNIVERSAL
(en la semana 24-28)3ertrimestreSi complicaciones asociadas a DG(en la semana 32-34)
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€Los 2 o 3 días previos mantener una actividad física nor-€No tomar medicación que altere la tolerancia a la glu-€Postponer el test 8-12 semanas, si el paciente atraviesa€Administrar a primera hora de la mañana, tras 10-12€Administrar 75 gramos de glucosa en 250 ml de agua.€Se realiza extracción única de sangre venosa a las 2€Determinar la glucemia será por medios enzimáticos. APara la diabetes gestacional, el test de cribado mayorita-Bibliografía:1.Grupo de Trabajo de la Guía de Práctica Clínica sobre diabetesTecnologías Sanitarias del País Vasco; 2008. Guías de prácticahttp://www.guiasalud.es/egpc/diabetes/completa/index.html2.Standards of medical care in diabetes 2014. American Diabetes3.Practica clínica en la DM2. Análisis crítico de las evidencias por laredGDPS. 2011. Disponible en: http://www.redgdps.org/index.4.Screening for Type 2 Diabetes: Report of a World Health Organiza-[online] 2003. Disponible en: http://www.who.int/diabetes/5.ESC Guidelines. Committee for Practice Guidelines to Improve thean Heart Journal. 2007,28:5-6. Disponible en: http://www.escar-dio.org/guidelines-surveys/esc-guidelines/Pages/diabetes.aspxFactores de riesgo para la DM.Para presentan riesgo en enfermedad cardiovascular. En éstos esRealizar cribado con carácter anual a todos los adul-€Inactividad física.€Historia Familiar de Diabetes en 1€Pertenencia a grupo étnico con alta prevalencia deislas del Pacífico).€Antecedentes de Diabetes Gestacional, Tolerancia€Mujeres que hayan parido recién nacidos macrosó-€Hipertensión ( 140/90 mmHg).€Dislipemia (HDLc  35 mg/dl o triglicéridos  250
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I. CRIBADO
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Hospital. Puerta del Mar. CádizAmpuero Ampuero JavierAtienza Martín Francisco J.Avila Lachica LuisCS Axarquía Oeste. Consultorio de Almáchar. MálagaCarrasco Sánchez Francisco JavierEscribano-Serrano J.Fernández García José CarlosHospital Virgen de la Victoria MálagaCS Nuestra Señora del Gavellar. Úbeda. JaénGómez Trujillo Francisco M.Griera Borrás José LuisHospital Universitario Virgen MacarenaŽ de SevillaHormigo Pozo AntonioJiménez Varo IgnacioH.U. Virgen del Rocío. SevillaMancera Romero JoséH.U. Virgen del Rocío. SevillaMiralles FranciscoMorales CristóbalH.U. Virgen Macarena. SevillaPeña Jimenez DanielHospital Virgen de la Victoria. MálagaRosal Obrador JoanSampedro Villasán Juan LuisSerrano IsabelH.U. Virgen Macarena. SevillaTinahones Madueño FranciscoHospital Virgen de la Victoria. MálagaVarela José ManuelHospital Virgen del Rocío. SevillaVergara Martín JesúsSociedad Andaluza de Médicos de Atención PrimariaPARTICIPANTES
1ª FASE (GRUPOS FOCALES)José Manuel ValeraRaimundo TiradoRafael PalomaresAna Roldán VillalobosElvira RaneaFrancisca Paniagua Gómez Rafael Carrascal GarridoPedro García PedreñoManuel Luis Mellado Fernández 2ª FASE (RESPUESTAS)
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VI.TRATAMIENTOA.Modificación de estilos de vida41.¿Cuál es el tratamiento dietético más adecuado?..............................................................3442.¿Cuál es el papel del ejercicio físico en el tratamiento?......................................................3443.¿Cómo actuar sobre la MEV: obesidad, tabaco, alcohol, ejercicio? Modelos eficaces....................35B.Objetivos de control44.¿Se deben definir objetivos individualizados?...................................................................3645.¿Se deben pactar los objetivos terapéuticos con los pacientes?..............................................3646.¿Qué objetivos de control hay que plantearse en el anciano?................................................3747.¿Cómo actuar sobre las barreras para la insulinización?.......................................................3848.¿Cuáles son los beneficios del tratamiento?.....................................................................3849.¿Cuáles son los efectos secundarios del tratamiento intensivo?..............................................39C.Tratamiento de las complicaciones50.¿Cómo se manejan las complicaciones renales?.................................................................3951.¿Cómo se manejan las complicaciones crónicas (pie diabético)?.............................................41D.Tratamiento oral52.¿Cuándo iniciar tratamiento farmacológico?.....................................................................4353.¿Cuánto tiempo se debe permanecer en cada escalón antes de pasar al siguiente?......................4354.¿Con qué fármaco iniciar el tratamiento?........................................................................4455.¿Con qué cifras de glucemia se debe iniciar el tratamiento farmacológico?...............................4456.¿Cuál es el 2º fármaco de elección?...............................................................................4557.¿Cuándo asociar un 3º fármaco?....................................................................................4658.¿Es mejor la triple terapia oral o añadir insulina?..............................................................4659.¿Cuándo se debe utilizar una sulfonilurea?.......................................................................48E.Tratamiento con insulina60.¿Cuándo iniciar tratamiento con insulina?........................................................................4861.¿Cómo se ajustan las insulinas rápidas?...........................................................................4962.¿Qué dosis de insulina debe utilizarse al inicio del tratamiento?............................................5063.¿Cuándo se debe cambiar de unas insulinas a otras?...........................................................5164.¿Cuáles son los criterios y las pautas de insulinización temporal?...........................................5365.¿Cuáles son los criterios de utilización y revisión de las bombas de insulina?.............................5366.¿Cuándo se decide añadir insulina al tratamiento se quitan o se dejan los demás fármacosque se estaban utilizando?..........................................................................................54F.Efectos secundarios67.¿Cuáles son los beneficios y los riesgos de los diferentes fármacos?........................................5568.¿Se debe tener en cuenta los efectos secundarios de los fármacos en función del perfilde cada paciente?....................................................................................................5669.¿Cuál es el impacto de los efectos secundarios (hipoglucemia, ganancia de peso)en la adherencia al tratamiento?..................................................................................5870.¿Existe relación entre la administración de insulina y la presentación de cáncer........................58G.Inercia terapéutica71.¿Influye la inercia terapéutica en el control de la diabetes?.................................................5972.¿Existen instrumentos para monitorizar la adherencia y el cumplimiento terapéutico?.................60H.Miscelánea73.¿Cómo se ajusta el tratamiento en situaciones especiales: infecciones, diarrea, vómitos?.............6074.¿Cómo racionalizar el coste del tratamiento? Coste-efectividad.............................................6275.¿Cuál es la eficacia de los cambios de tratamiento?...........................................................6576.¿Cómo se debe realizar el abordaje del paciente diabético con pluripatología?..........................6677.¿Cómo puede perder peso el paciente diabético?..............................................................66
VII.PRONÓSTICO78.¿Cómo se identifican precozmente los factores de riesgo cardiovascular en el paciente diabético?..6779.¿Cuáles son las complicaciones agudas y crónicas de la diabetes?...........................................6780.¿Cómo se diagnostica y trata la hipoglucemia?..................................................................6881.¿Existe relación entre la diabetes y el deterioro cognitivo?..................................................6982.¿Cómo y con qué tablas se valora el RCV en el diabético?....................................................7083.¿Se debe antiagregar al paciente con diabetes?................................................................7384.¿Es útil la relación/coordinación primaria-especializada?.....................................................74
I.CRIBADO1.¿Cómo realizar el cribado?..........................................................................................72.¿A quién realizar el cribado?.......................................................................................7a)Factores de riesgo para la DM..................................................................................73.¿Cuándo realizar el cribado?........................................................................................84.¿Por qué realizar el cribado?.......................................................................................85.¿Quién debe realizar el cribado?...................................................................................9
II.CUIDADOS (Educación terapéutica)6.¿Quién debe realizar la educación terapéutica?................................................................97.¿A quién se debe realizar educación terapéutica?..............................................................108.¿Cuándo hay que realizar educación terapéutica?..............................................................109.¿Por qué se debe realizar educación terapéutica?..............................................................1110.¿Dónde se debe realizar la educación terapéutica?............................................................1111.¿Cómo se debe realizar la educación terapéutica?.............................................................1212.¿Cuándo hay que derivar a enfermería?..........................................................................1213.¿Autocontroles, cómo, cuándo y a quien?........................................................................1314.¿Cómo mejorar las capacidades de comunicación con el paciente?.........................................1315.¿Cómo implicar al paciente y a su entorno en la consecución de los objetivos?..........................1416.¿Cómo se implica al paciente en la toma de decisiones?. Autonomía.......................................14
17.¿Cuáles son los criterios diagnósticos de diabetes?.............................................................1518.¿Qué es la A1C?.......................................................................................................1619.¿Relación entre A1C y RCV?.........................................................................................1820.¿Cuándo sospechar otros tipos de diabetes?.....................................................................1821.¿Qué exploraciones mínimas se deben realizar en el diabético?.............................................19
IV.GESTIÓNA.Clínica22.¿Qué guía-algoritmo debemos utilizar?...........................................................................2023.¿Qué pruebas complementarias hay que pedir en el diabético y periodicidad?...........................2224.¿Son útiles las auditorías de calidad?.............................................................................2325.¿Es útil el HOMA para el seguimiento?............................................................................24B.Formación26.¿Son útiles los reciclajes?...........................................................................................2527.¿Es necesaria una formación integral continuada?..............................................................2528.¿Es útil la formación sobre los últimos tratamientos?..........................................................25C.Modelo asistencial29.¿Cuándo derivar al 2º nivel?. Oftalmología, Endocrino, Nefrología, Neurología,Medicina Interna, Cardiología, etc................................................................................2630.Relaciones con la administración..................................................................................2731.¿Qué lugar ocupa el coste en el tratamiento? ¿Objetivos marcados por el gasto?........................2732.¿Se puede modificar el actual modelo asistencial?: falta de tiempo, demoras,coordinación interniveles...........................................................................................2833.¿Cuáles son los visados necesarios en el tratamiento de la DM?..............................................2934.¿Cuáles son la seguridad y el coste de los nuevos tratamientos?.............................................2935.¿Influye la presión farmacoeconómica en la toma de decisiones para el tratamiento de la diabetes?31
V.PREVENCIÓN36.¿Cuál es el coste-efectividad de las medidas preventivas?....................................................3137.¿Son útiles la actividades comunitarias en la prevención?....................................................3238.¿Se debe utilizar metformina en la prediabetes?...............................................................3239.¿Se debe tratar la prediabetes?....................................................................................3340.¿Se debe hacer prevención de la diabetes en los familiares de riesgo?.....................................33
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La diabetes mellitus es un problema de salud de gran impacto sanitario y global, con una gran preva-
lencia, siendo una de las principales causas de ceguera, insuficiencia renal terminal, amputación de
miembros inferiores y enfermedad vascular, potenciada, además, por su frecuente asociación con otros
factores de riesgo de enfermedad cardiovascular como la obesidad la hipertensión arterial y la dislipe-
mia.
La correcta formación de los profesionales en el campo de la diabetes se ha demostrado eficaz en el
buen control de los pacientes con esta enfermedad, disminuyendo las complicaciones.
En la atención médica al paciente con diabetes participan, de manera preferente, especialistas en
medicina de familia, medicina interna y endocrinos. Basándose en esa realidad, cuatro Sociedades Médi-
cas de Andalucía (Sociedad Andaluza de Medicina Interna …SADEMI…, Sociedad Andaluza de Endocrinolo-
gía y Nutrición -SAEN-, Sociedad Andaluza de Medicina Familiar y Comunitaria -SAMFyC- y Sociedad Anda-
luza de Médicos de Atención Primaria -SEMERGEN Andalucía-) se ponen de acuerdo para elaborar una
Guía de Respuestas en Diabetes.
La Guía de Respuestas en Diabetes es novedosa por la metodología que ha seguido para su elabora-
ción con una primera fase cualitativa en la que se han explorado las necesidades formativas sentidas por
los profesionales y una segunda fase para la elaboración de las respuestas.
Primera fase:
Estudio cualitativo, mediante tormenta de ideas. Se formaron cuatro grupos nominales de profesio-
nales pertenecientes a las sociedades de Endocrinología, Medicina Interna, Semergen y SAMFyC. Los par-
ticipantes fueron reclutados entre los miembros de las diferentes sociedades por invitación escrita y pos-
terior contacto telefónico, teniendo en cuenta lugar de trabajo y características demográficas para una
representación proporcionada de toda la Comunidad Autónoma. Se les solicitó por escrito autorización
para video grabar las sesiones y analizar los datos. Los cuatro grupos (uno por Sociedad) se reunieron por
separado y expusieron los temas que a su juicio eran los más importantes que debería responder una
guía de práctica clínica. Las sesiones fueron de dos horas y se video grabaron. Posteriormente se anali-
zaron las respuestas mediante la trascripción de lo hablado y se agruparon por similitudes.
Con objeto de racionalizar el análisis, las necesidades formativas se agruparon en siete apartados: cri-
bado, cuidados (educación terapéutica), diagnóstico, gestión, prevención, tratamiento y pronóstico.
Participaron 26 médicos. En el primer análisis se detectaron 138 necesidades formativas, que tras un
selección pormenorizada se redujeron a 83. Por apartados se priorizaron 5 necesidades en cribado, diag-
nóstico y prevención, 6 en pronóstico, 11 en cuidados, 14 en gestión y 37 en tratamiento. Los temas a
tratar difirieron entre los grupos de las diferentes sociedades. Mientras que en las dos sociedades de
atención primaria, se tocaron temas como la prevención de la diabetes y el tratamiento médico de la
prediabetes, en las sociedades más hospitalarias como Medicina Interna y Endocrinología, se les dio más
importancia a temas como la cirugía bariátrica o el trasplante de páncreas. Todos destacaron el papel
que debe jugar cada grupo farmacológico en el tratamiento y la importancia de la educación terapéuti-
ca como herramienta de primer orden en el manejo de los pacientes con diabetes.
Segunda fase
Se efectuó un reparto de las preguntas entre las cuatro Sociedades participantes, asignándose a reco-
nocidos profesionales de cada una de ellas las diferentes preguntas. El representante de cada Sociedad
revisó las respuestas de los miembros de su correspondiente Sociedad.
Queremos agradecer a los presidentes de las cuatro Sociedades participantes su magnífica colabora-
ción en el proyecto; a los participantes en la primera fase de selección de preguntas y a los distintos
profesionales que han elaborado las respuestas.
PRÓLOGO
Libro Diabetes.qxd 27/8/14 16:52 P‡gina 1
GUêA DE RESPUESTA
EN DIABETES
COLABORACIîN INTERSOCIEDADES ANDALUCêA
¥Sociedad Andaluza de Endocrinolog’a y Nutrici—n - SAEN
¥Sociedad Andaluza de Medicina Familiar y Comunitaria - SAMFYC
¥Sociedad Andaluza de Medicina Interna - SADEMI
¥Sociedad Andaluza de MŽdicos de Atenci—n Primaria - SEMERGEN
Andaluc’a
ComitŽ Editorial
Luis çvila Lachica - SAMFYC
Ricardo G—mez Huelgas - SADEMI
JosŽ Mancera Romero (coordinador) - SEMERGEN Andaluc’a
Francisco JosŽ Tinahones Madue–o - SAEN
Correspondencia Cientí! ca:Tel. 958 204 446SEMERGEN Andalucía.Av. de la constitución, 23 ! 1º CP 18014 - Granada
REVISTA ANDALUZA DE ATENCIN PRIMARIALa Revista Andaluza de Atención Primaria se distribuye SEMERGEN Andalucía© Copyright 2014 SEMERGEN AndalucíaEl contenido de la presente publicación no puede ser reproducido ni transmitido por ningún procedimiento electrónico o mecánico, incluyendo fotocopias, grabación magnética, ni registrado por ningún sistema de recuperación de información, en ninguna forma, ni por medio alguno, sin la previa autorización A los efectos previstos en el artículo 32.1, párrafo segundo del vigente TRLPI, se opone de forma expresa al uso parcial o total de las páginas de la Revista Andaluza de Atención Primaria con el propósito de elaborar resúmenes de nes comerciales.Cualquier acto de explotación de la totalidad o parte de las páginas de Revista Andaluza de Atención Primaria con el propósito de elaborar resúmenes de nes comerciales necesitarán oportuna autorización.Junta Directiva Autonómica SEMERGEN AndalucíaVicepresidente Económico y de Relaciones InstitucionalesVicepresidenta de Desarrollo de Proyectos Cientí cosJuan Carlos Aguirre RodríguezJesús Vergara MartínAlfredo Ortíz ArjonaSecretario de Nuevas TecnologíasVicepresidenta de Coordinación de Actividades ProvincialesHelena Tejera PuenteCoordinación Área de ResidentesÁrea de Representación Institucional y Coordinación Juan Antonio Gil CampoyVocal de Almería Enrique Alcaraz VeraVocal de CádizRosa Marín MonteroVocal de Córdoba Teresa García SánchezVocal de Granada José Bueno VázquezVocal de Huelva José Ignacio Peis RedondoVocal de Jaén José Mancera RomeroVocal de MálagaJosé Ángel Blanco LeiraVocal de Sevilla
Editora jefe:Mar’a Rosa S‡nchez PŽrez.CS Ciudad Jard’n.M‡laga.Vicepresidenta de Desarrollo de Proyectos Cient’ficos Semergen Andaluc’a.Juan Carlos Aguirre Rodr’guez.CS Caser’a de Montijo.Granada.CS Huelva-Centro.CS Salud Armilla (Granada).Francisco Javier Fonseca del Pozo.Antonio Hormigo Pozo.CS Puerta Blanca.M‡laga.JosŽ Mancera Romero.CS Ciudad Jard’n.M‡laga.JosŽ Luis Mart’ncano G—mez.CS Jabugo.Huelva.Alfredo Ortiz Arjona.CS La Carlota.C—rdoba.Jesœs Vergara Mart’n.CS HuŽrcal (Almer’a).
REVISTA ANDALUZA DE ATENCIÓN PRIMARIAISSN: 2254 - 4410
GUÍA DE RESPUESTAS

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