El Proceso de Atención de Enfermería - mira ired unam mx

La aplicación del Proceso de Enfermería tiene repercusiones sobre la profesión, el cliente y sobre la enfermera; profesionalmente, el proceso enfermero define el campo del ejercicio profesional y contiene las normas de calidad; el cliente es beneficiado, ya que mediante este proceso se garantiza


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Medir los cambios del paciente/cliente.

En relación a los objetivos marcados.
Como resultado de la intervención enfer
mera

Con el fin de establecer correcciones.
La evaluaci6n se lleva a cabo sobre las etapas del plan, la intervención
enfermera y sobre el producto final.

A la hora de registrar la evaluación se deben evitar los términos ambiguos
como «igual», «poco
apetito», etc., es de mayor utilidad indicar lo que dijo,
hizo y sintió el paciente. La documentación necesaria se encontrará en la
historia clínica,

Una característica a tener en cuenta en la evaluación es, que ésta es continua,
así podemos detectar co
mo va evolucionando el cliente y realizar ajustes o
introducir modificaciones para que la atención resulte más efectiva.
2 .
-

Señales y Síntomas específicos

o

Observación directa
o

Entrevista con el paciente.
o

Examen de la historia
3 .
-

Conocimientos :

o

Entrevista con el paciente
o

Cuestionarios (test),
4 .
-

Capacidad psicomotora (habilidades).

o

Observación directa durante la realización de la actividad
5 .
-

Estado emocional :

o

Observación directa, mediante lenguaje corporal y expresión
verbal de emociones.
o

Información dada por el resto del pers
onal
6 .
-

Situación espiritual (modelo holístico de la salud) :
o

Entrevista con el paciente.
o

información dada por el resto del personal
Las valoraciones de la fase de evaluación de los cuidados enfermeros, deben
ser interpretadas, con el fin de pode
r establecer conclusiones, que nos sirvan
para plantear correcciones en las áreas estudio, veamos las tres posibles
conclusiones (resultados esperados), a las que podremos llegar: El paciente ha alcanzado el resultado esperado.

E1 paciente está en pro
ceso de lograr el resultado esperado, nos puede
conducir a plantearse otras actividades.

El paciente no ha alcanzado el resultado esperado y no parece que lo
vaya a conseguir. En este caso podemos realizar una nueva revisión
del problema, de los resultad
os esperados, de las actividades llevadas a
cabo.
De forma resumida y siguiendo a M, Caballero (1989) la evaluación se
compone de:

El enfermero tiene to
da la responsabilidad en la ejecución del plan, pero
incluye al paciente y a la familia, así como a otros miembros del equipo. En
esta fase se realizarán todas las intervenciones enfermeras dirigidas a la
resolución de problemas (diagnósticos enfermeros y
problemas
interdependientes) y las necesidades asistenciales de cada persona tratada

De las actividades que se llevan a cabo en esta fase quiero mencionar la
continuidad de la recogida y valoración de datos, esto es debido a que por un
lado debemos prof
undizar en la valoración de datos que quedaron sin
comprender, y por otro lado la propia ejecución de la intervención es fuente
de nuevos datos que deberán ser revisados y tenidos en cuenta como
confirmación diagnóstica o como nuevos problemas.

* EVALUA
CIÓN :

La evaluación se define como la comparación planificada y sistematizada
entre el estado de salud del paciente y los resultados esperados. Evaluar, es
emitir un juicio sobre un objeto, acción, trabajo, situación o persona,
comparándolo con uno o v
arios criterios.

Los dos criterios más importantes que valora la enfermería, en este sentido,
son: la eficacia y la efectividad de las actuaciones, Griffith y Christensen
(1982).

El proceso de evaluación consta de dos partes Recogida de datos sobr
e el estado de salud/problema/diagnóstico que
queremos evaluar.

Comparación con los resultados esperados y un juicio sobre la
evolución del paciente hacia la consecución de los resultados
esperados.
La evaluación es un proceso que requiere de la valora
ción de los distintos
aspectos del estado de salud del paciente. La distintas áreas sobre las que se
evalúan los resultados esperados (criterios de resultado), son según Iyer las
siguientes áreas:

1.
-

Aspecto general y funcionamiento del cuerpo:

o

Obse
rvación directa, examen físico.
o

Examen de la historia clínica
-

Computarizado: Requieren la informatización previa de los diferentes tipos
de planes de cuidados estandarizados, Son útiles si permiten la
individualización a un paciente concreto.

Kahl et al (1991) nos indican que con la informatización de los servicios de
salud, la documentación tiende a disminuir. Veamos cuales son los objetivos
de la informatización de los planes de cuidados, mediante
la revisión de
autores que hace Serrano Sastre, M.R. (1994), recoge de autores como
Hannah (1988), Hoy (1990), Kahl (1991) y otros, los objetivos para
informatizar los planes de cuidados de enfermería, y estos son: Registrar la información de manera ráp
ida, clara y concisa

Recabar la información precisa sobre el estado de salud, que permite
una óptima planificación de los cuidados, su revisión y la mejora del
plan,

Facilitar la continuidad de los cuidados, tanto en el hospital como la
comunicación co
n otros servicios de salud.

Evitar la repetici6n de los datos.

Facilitar datos a la investigación y a la educación.

Posibilitar el cálculo del coste
-
beneficio del servicio hospitalario.
Los beneficios que se obtienen tras la inforrnatización de la
documentación
enfermera son según Kahl et al (1991): Eliminación del papeleo.

Los planes de cuidados mantienen su flexibilidad y son
personalizados.

Los datos incluidos son más relevantes y más exactos.
* EJECUCIÓN :

La fase de ejecución es la
cuarta etapa del plan de cuidados, es en esta etapa
cuando realmente se pone en práctica el plan de cuidados elaborado. La
ejecución, implica las siguientes actividades enfermeras : Continuar con la recogida y valoración de datos.

Realizar las activid
ades de enfermería.
Anotar los cuidados de enfermería Existen diferentes formas de hacer
anotaciones, como son las dirigidas hacia los problemas

Dar los informes verbales de enfermería,

Mantener el plan de cuidados actualizado.
P ara la actualización de los planes de cuidados hay que tener en cuenta que
todos los elementos de los planes de cuidados son dinámicos, por lo que se
precisa de una actualización diaria. Los diagnósticos, resulta
dos esperados y
las actuaciones, que ya no tengan validez deben ser eliminados.

* PARTES QUE COMPONEN LOS PLANES DE
CUIDADOS :

Los planes de cuidados deben tener los siguientes registros documentales: Diagnósticos de enfermería/problemas interdepe
ndientes.

Objetivos del cliente para el alta a largo plazo (criterios de resultado)

Ordenes de enfermería (actividades),

Evaluación (informe de evolución).
Hunt (1978) desarrolló tres documentos para recoger toda la información
necesaria para enfer
mería: Hoja de admisi6n que recoge la información de la valoración.

Documento donde se registra: Los problemas del paciente, los
objetivos del plan de cuidados y las acciones de enfermería.

Documento de evaluación
De una manera u otra, en la actua
lidad, todos los planes de cuidados utilizan
estos documentos.

* TIPOS DE PLANES DE CUIDADOS :
Tipos de planes de cuidados: individualizados, estandarizados,
estandarizados con modificaciones y computarizados.

-

Individualizado: Permiten documentar

los problemas del paciente, los
objetivos del plan de cuidados y las acciones de enfermería para un paciente
concreto. Se tarda más tiempo en elaborar.

-

Estandarizado: Según Mayers (1983), «un plan de cuidados estandarizado
es un protocolo específico
de cuidados, apropiado para aquellos pacientes
que padecen los problemas normales o previsibles relacionados con el
diagnóstico concreto o una enfermedad»

-

Estandarizado con modificaciones: Este tipo de planes permiten la
individualización, al dejar ab
iertas opciones en los problemas del paciente,
los objetivos del plan de cuidados y las acciones de enfermería.

síntoma
s de complicaciones potenciales, y

Ejecutar las actividades interdependiente de enfermería prescritas por
el médico (por ejemplo: lavado de sonda nasogástrica cada 2 horas con
suero fisiológico).
Las directrices específicas para los cuidados de enferme
ría se denominan
órdenes de enfermería y se componen de los siguientes elementos, según Iyer
(1989): La fecha.

El verbo, con los calificativos que indiquen claramente la actuación.

Especificación de quién (sujeto).

Descripción de qué, dónde, cuánd
o, cómo y cuánto

Las modificaciones a un tratamiento estándar

La firma
Para terminar este apartado, digamos que, las actuaciones de enfermería son
aquellas actividades que necesariamente deben hacerse, para obtener los
resultados esperados, y deben d
efinirse para cada diagnóstico de enfermería y
problema interdependiente.

* DOCUMENTACIÓN EN EL PLAN DE
CUIDADOS DE ENFERMERÍA :
La última etapa del plan de cuidados es el registro ordenado de los
diagnósticos, resultados esperados Y actuaciones de en
fermería Ello se
obtiene mediante una documentación.

El plan de cuidados de enfermería, según Griffith
-
Kenney y Christensen
(1986), "es un instrumento para documentar y comunicar la situación del
paciente/cliente, los resultados que se esperan, las estr
ategias, indicaciones,
intervenciones y la evaluación de todo ello".

Las finalidades de los planes de cuidados están dirigidas a fomentar unos
cuidados de calidad, mediante: Los cuidados individualizados,
La continuidad de los cuidados,

La comunic
ación, y

La evaluación, Bower (1982).
o

Enseñar conductas que ayuden a conseguir mayor nivel de
bienestar.
-

Para problemas interdependientes:

o

Controlar los cambios de estado del paciente.
o

Manejar los cambios de estado de salud.
o

Iniciar las actuacio
nes prescritas por la enfermera V el médico.
La determinaci6n de las actuaciones de enfermería que son necesarias para
resolver o disminuir el problema, requiere de un método. Los pasos a seguir
son los que siguen: Definir el problema (diagnóstico).

identificar las acciones alternativas posibles.

Seleccionar las alternativas factibles.
El segundo paso de este método consiste en desarrollar todas las soluciones o
alternativas posibles. El éxito de las actuaciones de enfermería dependerá de
la capa
cidad del profesional p ara elegir actividades y posteriormente
desarrollar las más adecuadas para obtener los resultados esperados, solución
del problema/diagnóstico posibles,

Veremos de manera resumida y genérica las acciones de enfermería que
encontr
amos en un plan de cuidados : Realizar valoraciones de enfermería para identificar nuevos
problema/diagnóstic0s de enfermería

Realizar la educación sanitaria del paciente para capacitarle en
conocimientos, actitudes y habilidades.

Aconsejar acerca d
e las decisiones de sus propios cuidados.

Consulta y remisi6n a otros profesionales.

Realizaci6n de acciones terapéuticas específicas de enfermería

Ayudar a los pacientes a realizar las actividades por si mismos.
Y también, la determinaci6n de acti
vidades de enfermería para los problemas
interdependientes, según Carpenito (1987) son: Realizar valoraciones frecuentes para controlar al paciente y detectar
complicaciones.

Remitir la situaci6n al profesional adecuado cuando existan signos y

Serán individualizados para cada situación en concreto. Los cuidados
de un paciente difieren de los de otro, aunque tengan diagnósticos
enfermeros y médicos iguales o similares.

Se emplearán para proporcionar un medio seguro y terapéut
ico.

Van acompañadas de un componente de enseñanza y aprendizaje.

Comprenderán la utilización de los recursos apropiados.
Desde un punto de vista funcional la enfermería planifica actuaciones en las
diferentes áreas de la salud, la enfermedad y el de
sarrollo humano: Promoción de la salud.

Prevenir las enfermedades ,

Restablecer la salud

Rehabilitación.

Acompañamiento en los estados agónicos.
A este tipo de actividades hay que añadir las actividades de estudio,
diagnóstico y tratamiento de

la enfermedad delegadas por la medicina, por
ejemplo realización de Pruebas diagnósticas, aplicación de fármacos, etc.

Las acciones más habituales de la planificación de los cuidados de
enfermería integrales, entorno a los diferentes tipos de diagnósti
co enfermero
y a los problemas interdependientes son:

-

El diagnóstico enfermero real:

o

Reducir o eliminar factores contribuyentes.
o

Promover mayor nivel de bienestar.
o

Controlar el estado de salud.
-

Para el diagnóstico enfermero de alto riesgo:

o

Reducir o eliminar los factores de riesgo,
o

Prevenir que se produzca el problema.
o

Controlar el inicio de problemas.
-

Para el diagnóstico enfermero posible:

o

Recoger datos adicionales que ayuden a confirmar o excluir un
diagnóstico.
-

Para el d
iagnóstico enfermero de bienestar:

establece dos tipos de prescripciones: enfermera y médica:

-

Prescripciones enfermeras: S
on aquellas en que la enfermera puede
prescribir independiente para que el personal de enfermería ejecute la
prescripción. Estas prescripciones tratan y controlan los diagnósticos
enfermeros.

-

Prescripciones médicas: Son actuaciones prescritas por el m
édico,
representan tratamientos de problemas interdisciplinarios que la enfermera
inicia y maneja

La enfermera/o toma decisiones independientes tanto en los diagnósticos de
enfermería como en los problemas interdisciplinarios.

En la elaboración de ac
tividades han de tenerse presente los recursos
materiales, desde la estructura física del servicio hasta su equipamiento;
también hay que tener en cuenta, los recursos humanos, en la cantidad y la
cualificación de los distintos estamentos que van a interve
nir con nosotros;
también influyen los recursos financieros.

Vamos a ver ahora el tipo de actividades de enfermería, Iyer (1989). Dependientes: Son las actividades relacionadas con la puesta en
práctica de las actuaciones médicas. Señalan la manera e
n que se ha de
llevar a cabo una actuación médica

Interdependientes: Son aquellas actividades que la enfermera lleva a
cabo junto a otros miembros del equipo de salud. Estas actuaciones
pueden implicar la colaboración de asistentes sociales, expertos en
nutrición, fisioterapéutas médicos, etc.

Independientes: Son aquellas actividades de la enfermería dirigidas
hacia las respuestas humanas que está legalmente autorizada a atender,
gracias a su formación y experiencia práctica Son actividades que no
requi
eren la orden previa de un médico.
Las características de las actuaciones de enfermería son, según Iyer (1989),
las que siguen: Serán coherentes con el plan de cuidados, es decir, no estarán en
desacuerdo con otros planes terapéuticos de otros miembro
s del
equipo.

Estarán basadas en principios científicos. Recordemos los paradigmas
de salud sobre los que se basa contemporáneamente la enfermería,
empírico
-
analítico, hermenéutico
-
interpretativo y socio
-
crítico, éstos
fundamentan las decisiones y actuac
iones enfermeras.de comer (cuándo) durante 15 minutos (cuánto).
Los contenidos se describen como verbos y como ya hemos dicho que sean
mensurables. En cuanto a los objetivos cuyo contenido es el área de
aprendizaje quisiéramos
aportar los ámbitos que B. Bloom hace del
aprendizaje, referidos como objetivos de la educación.

Cognoscitivos: estos objetivos se fundamentan en la memoria o
reproducción de algo adquirido mediante el aprendizaje, así como
objetivos que precisan activid
ad de carácter intelectual (determinación
de problemas, reestructuración), Los objetivos abarcan desde un mero
repaso a la alta originalidad.

Afectivos: son objetivos que hacen hincapié en la tensión sentimental,
una emoción o cierto grado de simpatía o
repulsa. Oscilan entre una
simple atención a la toma de conciencia de gran complejidad. Son
objetivos que describen intereses, actitudes, conceptuaciones, valores
y tendencias emotivas,

Psicomotores: estos objetivos se proponen el desarrollo muscular o
m
otor, ciertas manipulaciones de materias u objetos, o actos que
precisan coordinación neuromuscular, Son habilidades.
La lectura de Bloom nos ayuda a conocer y adquirir habilidad para describir
de una manera correcta los objetivos en el área del aprendiz
aje.
* ACTUACIONES DE ENFERMERÍA :
Las actuaciones enfermeras son aquellas intervenciones especificas que van
dirigidas a ayudar al paciente al logro de los resultados esperados. Para ello
se elaborarán acciones focalizadas hacia las causas de los prob
lemas, es
decir, las actividades de ayuda deben ir encaminadas a eliminar los factores
que contribuyen al problema (Iyer 1989).

El paciente y los familiares deben participar, siempre que sea posible, en las
decisiones relativas a las intervenciones enfe
rmeras encaminadas al logro de
los objetivos. Para identificar las intervenciones es aconsejable conocer los
puntos fuertes y débiles del paciente y sus familiares, como se explicó
anteriormente.

Del modelo bifocal de los diagnósticos de enfermería, pod
ríamos decir que
se desprende la responsabilidad del tratamiento tanto, de los diagnóstico
enfermeros como de las complicaciones fisiológicas, para ello, el modelo
comprender sus sistemas de vida y sus recursos.

Los objetivos de enfermería se describen en el tiempo a:

-

Objetivos a corto plazo: Son los resultados que pueden lograrse de modo
favorable y rápido, en cuestión de horas o días. E
stos son adecuados
especialmente para establecer la atención inmediata en situaciones de
urgencia cuando los pacientes son inestables y los resultados a largo plazo
son inciertos.

-

Medio plazo: para un tiempo intermedio, estos objetivos son también
int
ermedios, de tal forma que, podamos utilizarlos para reconocer los logros
del paciente y mantener la motivación.

-

Objetivos a largo plazo: Son los resultados que requieren de un tiempo
largo. Existen dos tipos:

o

Uno, abarca un período prolongado y re
quiere de acciones
continuas de enfermería, que median directamente entre el
objetivo y su logro.
o

Otro, se obtiene mejor a través de una secuencia de objetivos a
corto plazo. Este segundo tipo no requiere de la acción directa
de enfermería, dado que las
acciones de enfermería acompañan
a los objetivos a corto plazo..
* OBJETIVOS DEL CLIENTE/PACIENTE :
Al describir los objetivos debemos entender que estamos prefijando los
resultados esperados, esto es, los cambios que se esperan en su situación,
despué
s de haber recibido los cuidados de enfermería como tratamiento de
los problemas detectados y responsabilidad de la enfermera/o. Los objetivos
del cliente se anotan en términos de lo que se espera que haga el cliente, esto
es, como conductas esperadas.

Las principales características de los objetivos del cliente son tres:

Deben ser alcanzables, esto es, asequibles para conseguirlos.

Deben ser medibles, así se describen con verbos mensurables del tipo
de, afirmar, hacer una disminución, hacer un aumen
to, toser, caminar,
beber, etc.
Deben ser específicas en cuanto a contenido (hacer, experimentar o
aprender) y a sus modificadores (quién, cómo, cuándo, d6nde, etc.).
Así, al verbo se le añaden las preferencias e individualidades,
Ejemplo: el paciente cam
inará (verbo) por el jardín (dónde) después
Existen dos tipos de objetivos:

-

Objetivos de enfermería o criterios de proceso.

-

Objetivos

del paciente/cliente o criterios de resultado

Normas generales para la descripción de objetivos

Escribir los objetivos en términos que sean observables y puedan
medirse.

Describir los objetivos en forma de resultados o logros a alcanzar, y no
como
acciones de enfermería.

Elaborar objetivos cortos.

Hacer específicos los objetivos.

Cada objetivo se deriva de sólo un diagnóstico de enfermería.

Señalar un tiempo específico para realizar cada objetivo.
* OBJETIVOS DE ENFERMERÍA :
Estos objeti
vos dirigen las actuaciones enfermeras hacia tres grandes áreas
para ayudar al paciente: A encontrar sus puntos fuertes, esto es, sus recursos de adaptación
adecuados para potenciarlos.

A buscar nuevos sistemas y recursos de adaptación.

A conocer su

estilo de vida y ayudarle a modificarlo, si no fuera
competente para el cambio, bien por una disminución de los recursos
propios o por una inadecuación de los mismos.Los objetivos de enfermería no se suelen escribir en el plan de cuidados, a
excepción d
e que sea para los alumnos, en cualquier caso deben responder a
preguntas sobre: capacidades limitaciones y recursos del individuo que se
pueden fomentar, disminuir/aumentar o dirigir.

Es interesante la consideración de Brunner y Suddarth, en la que nos

dice que
«la identificación de las actuaciones apropiadas y los objetivos afines
dependen de que la enfermera reconozca los puntos fuertes del paciente y sus
familiares; de su comprensión de los cambios fisiopato1ógicos que sufre el
enfermo y de su sensib
ilidad a la respuesta emociona1, psicológica e
intelectual del sujeto a la enfermedad.». Esta consideración nos aporta la idea
de comprensión de lo que la persona hace, piensa y siente con respecto a él
mismo, a la enfermedad, al medio que le rodea, etc.,
esto es, reconocer y
problemas serán los que se incluyan en el plan de cuidados y por tanto
tratados, éstos deben consensuarse con el cliente, de tal forma que la no
realización de este requisito puede conducirnos a errores y a pérdidas de
tiempo, p
or el contrario su uso nos facilitará aun más la relación terapéutica.

Se trata de establecer las necesidades que son prioritarias para el paciente.
Creemos que es de interés indicar aquí, que bajo una concepción holístico
-
humanista, la insatisfacción d
e las necesidades básicas provoca la
enfermedad, Maslow (1972), esta carencia coloca a la l persona en un estado
de supervivencia, a pesar de ello y en determinadas ocasiones de libre
elección, la persona prefiere satisfacer unas necesidades, privándose de

otras.
Es obvio añadir que son problemas prioritarios las situaciones de emergencia,
como problemas de carácter biofisiológico, con excepción de la urgencia en
los procesos de morir.

Por lo tanto daremos preferencia a aquellos diagnósticos de enfermerí
a y
complicaciones potenciales, referidos a las necesidades que el paciente da
prioridad consensuadamente con la enfermera/o. En realidad las actividades
que la enfermería desarrolla con y para las personas tienen suma importancia
dentro del campo asistenc
ial y del desarrollo humano, ya que les ayuda a
detectar, reconocer y potenciar sus propios recursos, esto es satisfacer sus
necesidades humanas, Maslow (1972), favorece en gran medida la
recuperación de la enfermedad.

Queremos hacer hincapié en la impo
rtancia que tienen las acciones de
promoci6n de la salud enfocadas desde el cambio de estilo de vida,
actividades que son exclusivamente responsabilidad de la enfermería y que
aún no se han asumido.

* PLANTEAMIENTO DE LOS OBJETIVOS :
Una vez que hemos

priorizado los problemas que vamos a tratar, debemos
definir los objetivos que nos proponemos con respecto a cada problema,
teniendo presente que los objetivos sirven para: Dirigir los cuidados.

Identificar los resultados esperados.

Medir la eficac
ia de las actuaciones.
Lo que se pretende con los objetivos de las actuaciones enfermeras es
establecer qué se quiere conseguir, cómo, cuándo y cuánto.

cuenta que el principal sistema de apoyo es la familia, sus
motivaciones, sus conocimientos y capacidades… así como los
recursos de la comu
nidad. Se deben fijar a corto y largo plazo.

Por último es importante que los objetivos se decidan y se
planteen de acuerdo con la familia y/o la comunidad, que se
establezca un compromiso de forma que se sientan implicadas
ambas partes, profesional y f
amilia/comunidad.
Elaboración de las actuaciones de enfermería
, esto es, determinar
los objetivos de enfermería (criterios de proceso). Determinación de
actividades, las acciones especificadas en el plan de cuidados
corresponden a las tareas concretas que

la enfermera y/o familia
realizan para hacer realidad los objetivos. Estas acciones se consideran
instrucciones u órdenes enfermeras que han de llevar a la práctica todo
el personal que tiene responsabilidad en el cuidado del paciente. Las
actividades pro
puestas se registran en el impreso correspondiente y
deben especificar: qué hay que hacer, cuándo hay que hacerlo, cómo
hay que hacerlo, dónde hay que hacerlo y quién ha de hacerlo.
Para un Diagnóstico de Enfermería real, las actuaciones van
dirigidas a
reducir o eliminar los factores concurrentes o el
Diagnóstico, promover un mayor nivel de bienestar, monitorizar
la situación.

Para un Diagnóstico de Enfermería de alto riesgo las
intervenciones tratan de reducir o eliminar los factores de
riesgo, preve
nir la presentación del problema, monitorizar su
inicio.

Para un Diagnóstico de Enfermería posible las intervenciones
tratan de recopilar datos adicionales para descartar o confirmar
el Diagnóstico. Para los problemas interdisciplinarios tratan de
monit
orizar los cambios de situación, controlar los cambios de
situación con intervenciones prescritas por la enfermera o el
médico y evaluar la respuesta.
Documentación y registro
* DETERMINACIÓNDE PRIORIDADES :
Es un paso en la fase de planeación en la

que se debe priorizar, qué

No escr
iba un Diagnóstico de Enfermería que repita una orden
médica.

No rebautice un problema médico para convertirlo en un Diagnóstico
de Enfermería.

No indique dos problemas al mismo tiempo, dificulta la formulación
de los objetivos.
* PLANIFICACIÓN DE LO
S CUIDADOS DE
ENFERMERÍA :
Una vez hemos concluido la valoración e identificado las complicaciones
potenciales (problemas interdependientes) y los diagnósticos enfermeros, se
procede a la fase de planeación de los cuidados o tratamiento enfermero. En
est
a fase se trata de establecer y llevar a cabo unos cuidados de enfermería,
que conduzcan al cliente a prevenir, reducir o eliminar los problemas
detectados. La fase de planeaci6n del proceso de enfermería incluye cuatro
etapas, Carpenito (1987) e Iyer (198
9).

Etapas en el Plan de Cuidados Establecer prioridades en los cuidados.

Selección. Todos los
problemas y/o necesidades que pueden presentar una familia y una
comunidad raras veces pueden ser abordados al mismo tiempo, por
falta de disponibilidad de

la enfermera, de la familia, posibilidades
reales de intervención, falta de recursos económicos, materiales y
humanos.. Por tanto, se trata de ordenar jerárquicamente los problemas
detectados.

Planteamiento de los objetivos del cliente con resultados
es
perados.

Esto es, determinar los criterios de resultado. Describir los
resultados esperados, tanto por parte de los individuos y/o de la
familia como por parte de los profesionales.
Son necesarios porque proporcionan la guía común para el
equipo de Enfer
mería, de tal manera que todas las acciones van
dirigidas a la meta propuesta. Igualmente formular objetivos
permite evaluar la evolución del usuario así como los cuidados
proporcionados.

Deben formularse en términos de conductas observables o
cambios m
ensurables, realistas y tener en cuenta los recursos
disponibles. En el trato con grupos familiares hay que tener en
el que se necesitan datos adic
ionales. La enfermera debe confirmar o
excluir. Consta de dos componentes, formato PE: problema (P) +
etiología/factores contribuyentes (E).
De bienestar: juicio clínico respecto a una persona, grupo o comunidad
en transición desde un nivel específico de
bienestar hacia un nivel más
elevado. Deben estar presentes dos hechos: deseo de un nivel mayor
de bienestar y estado o función actual eficaces. Son enunciados de una
parte, conteniendo sólo la denominación. No contienen factores
relacionados. Lo inherente

a estos Diagnósticos es un usuario o grupo
que comprenda que se puede lograr un nivel funcional más elevado si
se desea o si se es capaz. La enfermera puede inferir esta capacidad
basándose en i los deseos expresos de la persona o del grupo por la
Educaci
ón para la Salud.Podemos añadir un quinto tipo:

De síndrome: comprenden un grupo de Diagnósticos de Enfermería
reales o potenciales que se suponen que aparecen como consecuencia
de un acontecimiento o situación determinados. Los Diagnósticos de
Enferme
ría de Síndrome son enunciados de una parte, con la etiología
o factores concurrentes para el Diagnóstico contenidos en la
denominación diagnóstica.
A la hora de escribir un Diagnóstico hay que tener en cuenta una serie
de directrices: Unir la primera

parte (P) con la segunda (E) utilizando " relacionado
con" mejor que "debido a" o "causado por". No quiere significar
necesariamente que hay una relación causa
-
efecto directa.

La primera parte del Diagnóstico identifica la respuesta de la persona,
y no
una actividad de Enfermería.

Redactar en términos convenientes y aconsejables desde el punto de
vista legal

Escribir el Diagnóstico sin emitir juicios de valor, sino basarse en
datos objetivos y subjetivos que se hayan recogido y validado con el
usuari
o.

Evitar invertir el orden de las partes del Diagnóstico, puede llevar a un
enunciado confuso.

No mencionar signos y síntomas en la primera parte del Diagnóstico.

No indique el Diagnóstico de Enfermería como si fuera un
Diagnóstico médico.
problema.

5 .
-

Factores etiológicos y contribuyentes o factores de riesgo: Se organizan
entorno a los factores fisiopatológicos, r
elacionados con el tratamiento, la
situación y la maduración, que pueden influir en el estado de salud o
contribuir al desarrollo del problema. Los diagnósticos de enfermería de alto
riesgo incluyen en su enunciado los factores de riesgo, por ejemplo es:

o

F. Fisiopatológicos (biológico y psicológicos): shock, anorexia
nerviosa
o

F. de Tratamiento (terapias, pruebas diagnósticas, medicación,
diálisis, etc.)

De medio ambiente como, estar en un centro de cuidados
crónicos, residuos tóxicos, etc.

Personal
es, como encontrarnos en el proceso de muerte,
divorcio, etc.
o

F. de Maduración: paternidad/maternidad, adolescencia, etc.
D) Tipos de diagnósticos:

Antes de indicar la forma de enunciar los diagnósticos establezcamos que
tipos de diagnósticos hay, p
udiendo ser de cuatro tipos, que son: reales, de
alto riesgo (designados hasta 1992 como potenciales), de bienestar o
posibles. Real: representa un estado que ha sido clínicamente validado mediante
características definitorias principales identificables
. Tiene cuatro
componentes: enunciado, definición características que lo definen y
factores relacionados. El enunciado debe ser descriptivo de la
definición del Diagnóstico y las características que lo definen (Gordon
1990). El término "real" no forma part
e del enunciado en un
Diagnostico de Enfermería real. Consta de tres partes, formato PES:
problema (P) + etiología, factores causales o contribuyentes (E) +
signos/síntomas (S). Estos últimos son los que validan el Diagnóstico.

Alto Riesgo: es un juicio
clínico de que un individuo, familia o
comunidad son más vulnerables a desarrollar el problema que otros en
situación igual o similar. Para respaldar un Diagnóstico potencial se
emplean los factores de riesgo. 1.a descripción concisa del estado de
Salud al
terado de la persona va precedido por el término "alto riesgo" .
Consta de dos componentes, formato PE: problema (P) +
etiología/factores contribuyentes (E).

Posible: son enunciados que describen un problema sospechado para
o

Diferenciar la aportación enfermera a los cuidados de Salud de
las hecha
s por otros profesionales.
o

Unificar los criterios de actuación ante los problemas o
situaciones que están dentro de nuestra área de competencia.
o

Mejorar y facilitar la comunicación inter e intradisciplinar.

gestión: Algunas de las ventajas que compor
tan la utilización de los
Diagnósticos de Enfermería en este ámbito son:o

Ayudar a determinar los tiempos medios requeridos, Y por
tanto, las cargas de trabajo de cada unidad o centro, al facilitar
la organización y sistematización de las actividades de
cu
idados.
o

Permitir, como consecuencia, una mejor distribución de los
recursos humanos y materiales.
o

Favorece la definición de los puestos de trabajo, ya que ésta
podría incluir la habilidad para identificar y tratar los
Diagnósticos de Enfermería que se
dan con mayor frecuencia.
o

Posibilitar la determinación de los costes reales de los servicios
de Enfermería, y consecuentemente, los costes reales de los
cuidados brindados al usuario.
o

Facilitar el establecimiento de criterios de evaluación de la
calida
d de los servicios de Enfermería brindados en un centro o
institución.
o

Identificar las necesidades de formación para grupos
profesionales específicos.
Los componentes de las categorías diagnósticas, aceptadas por la NANDA
para la formulación y descripc
ión diagnóstica, en 1990 novena conferencia se
aceptaron 90 categorías diagnósticas. Cada categoría diagnóstica tiene 4
componentes:

1.
-

Etiqueta descriptiva o título: ofrece una descripción concisa del problema
(real o potencial). Es una frase o términ
o que representa un patrón.

2 .
-

Definición: expresa un significado claro y preciso de la categoría y la
diferencia de todas las demás.
3 .
-

Características definitorias: Cada diagnóstico tiene un título y una
definición específica, ésta es la que nos

da el significado propiamente del
diagnóstico, el titulo es solo sugerente.

4 .
-

Las características que definen los diagnóstico reales son los signos y
síntomas principales siempre presentes en el 80
-
100% de los casos. Otros
signos y síntomas, que se
han calificado como secundarios están presentes en
el 50
-
79% de los casos, pero no se consideran evidencias necesarias del
criterios y facilite la comunicación e intercambio de datos. En este
momento los Diagnósticos enfermer
os pueden contribuir a la
consolidación de la disciplina en Enfermería mediante líneas de
investigación dirigidas a:
o

Determinar la compatibilidad de una taxonomía con cada uno
de los modelos conceptuales.
o

Validar en distintos ámbitos culturales las car
acterísticas
definitorias y los factores relacionados de los Diagnósticos de
Enfermería aceptados.
o

Comparar la eficacia de las diversas intervenciones propuestas
ante un mismo Diagnóstico.
o

Realizar el análisis epidemiológico de los diagnósticos que
pre
senta una población determinadao

Identificar nuevas áreas de competencia en Enfermería, o
completar las ya identificadas, mediante el desarrollo y
validación de nuevos Diagnósticos.

Docencia: la inclusión de los Diagnósticos de Enfermería en el
curriculu
m básico debe iniciarse y continuarse de forma coherente, y
prolongarse de forma progresiva a lo largo de todo el curriculum.
Permite:
o

Organizar de manera lógica, coherente Y ordenada los
conocimientos de Enfermería que deberían poseer los alumnos
o

Disp
oner de un lenguaje compartido con otros profesionales,
con los enfermeros docentes y con los propios alumnos, lo cual
facilita enormemente la transmisión de ideas y conceptos
relacionados con los cuidados.

Asistencial: El uso de los Diagnósticos en la p
ráctica asistencial
favorece la organización y profesionalización de las actividades de
enfermería, al permitir:
o

identificar las respuestas de las personas ante distintas
situaciones de Salud
o

Centrar los cuidados brindados en las respuestas humanas
ide
ntificadas a través de una valoración propia
o

Aumentar la efectividad de los cuidados al prescribir
actuaciones de Enfermería específicas orientadas a la resolución
o control de los problemas identificados.
o

Organizar, definir y desarrollar la dimensión
propia del
ejercicio profesional
o

Delimitar la responsabilidad profesional, lo que como beneficio
secundario crea la necesidad de planificar y registrar las
actividades realizadas.
aquellos problemas que son responsabilidad directa del médico que es
quien designa las

intervenciones que deben realizar las enfermeras. La
responsabilidad de la enfermera es administrar el tratamiento médico
prescrito.

La dimensión interdependiente de la enfermera, se refiere a aquellos
problemas o situaciones cuya prescripción y tratami
ento colaboran las
enfermeras y otros profesionales de la Salud. Estos problemas se
describirán como problemas colaborativo o interdependiente, y son
complicaciones fisiológicas que las enfermeras controlan para detectar
su inicio o su evolución y colabora
n con los otros profesionales para
un tratamiento conjunto definitivo

Dimensión independiente de la enfermera, es toda aquella acción que
es reconocida legalmente como responsabilidad de Enfermería, y que
no requiere la supervisión o dirección de otros p
rofesionales. Son los
Diagnósticos de Enfermería. (D.E.)
Los pasos de esta fase son:

1.
-

Identificación de problemas: Análisis de los datos significativos, bien sean datos o la deducción de
ellos, es un planteamiento de alterativas como hipótesis

Síntesis es la confirmación, o la eliminación de las alternativas.
2 .
-

Formulación de problemas. Diagnóstico de enfermería y problemas
interdependientes.

C.

Componentes de los Categorías Diagnósticos aceptadas por la
NANDA:
Hay que considerar la i
mportancia de los beneficios específicos de una
taxonomía diagnóstica en los distintos ámbitos del que hacer profesional. La
Asociación Española de Enfermería Docente (AEED) en 1993, elaboró un
documento en el que especificaba estos beneficios: Investig
ación: Para poder investigar sobre los problemas de Salud que
los profesionales de enfermería estamos capacitados para tratar, es
necesario que los mismos estén bien definidos y universalizados, a fin
de que los resultados de las investigaciones, puedan se
r comprendidos
y aplicados por otros enfermeros. Es evidente que esto no es posible
llevarlo a cabo sin disponer de un lenguaje común previo que aúne los
Las norm
as que Iyer (1989), establece para la correcta anotación de registros
en la documentación son:

A ) Deben estar escritos de forma objetiva, sin prejuicios, juicios de valor u
opiniones personales, también hay que anotar (entre comillas), la
información s
ubjetiva que aporta el paciente, los familiares y el equipo
sanitario.

B ) Las descripciones e interpretaciones de los datos objetivos se deben
apoyar en pruebas y observaciones concretas.

C ) Se deben evitar las generalizaciones y los términos vagos

como,
«normal," «regular", etc.

D ) Los hallazgos deben describirse de manera meticulosa, forma , tamaño,
etc.

E ) La anotación debe ser clara y concisa.

F ) Se escribirá de forma legible y con tinta indeleble. Trazar una línea sobre
los errores.

G ) Las anotaciones serán correctas ortográfica y gramaticalmente. Se usarán
solo las abreviaturas de uso común.

* FASE DE DIAGNÓSTICO :
Según se utilice el PAE de 4 fases o el de 5 es el paso final del proceso de
valoración o la segunda fase. Es
un enunciado del problema real o en
potencia del paciente que requiera de la intervención de enfermería con el
objeto de resolverlo o disminuirlo. En ella se va a exponer el proceso
mediante el cual estaremos en condiciones de establecer un problema clínic
o
y de formularlo para su posterior tratamiento, bien sea diagnóstico enfermero
o problema interdependiente.

Diagnóstico de enfermería real se refiere a una situación que existe en el
momento actual. Problema potencial se refiere a una situación que pue
de
ocasionar dificultad en el futuro.

Un diagnóstico de enfermería no es sinónimo de uno médico.

Si las funciones de Enfermería tienen tres dimensiones, dependiente,
interdependiente e independiente, según el nivel de decisión que corresponde
a la en
fermera, surgirán problemas o necesidades en la persona que
competirán a un campo u otro de actuación: La dimensión dependiente de la práctica de la enfermera incluye
modelo desarrollado en cada centro asistencial, etc.

Los componentes de la valoración del paciente que hemos seleccionado
como necesarios hoy en día son: Datos de identificación.

Datos culturales y socioeconómicos.

Historia de salud: Diagnósticos médicos, problemas de salud;
resultados de pruebas diagnosticas y los tratamiento prescritos.

Valoración física

Patrones funcionales de salud.
La valoración mediante patrones funci
onales (funcionamiento) se realiza en
términos mensurables y no abstractos (necesidades), en este sentido los
patrones funcionales de salud facilitan la valoración, aunque no por ello hay
que entender que la valoración de los patrones funcionales es opuest
a a la
valoración de necesidades; antes al contrario, se complementan, Tomás Vidal
(1994).

Aquí aportaremos que los diagnósticos de enfermería nos ayudan en la tarea
de fundamentar los problemas detectados en las necesidades humanas, esto
es, nos confir
marán la carencia de las necesidades básicas. Este tipo de
fundamentación debería ser estudiado profundamente.

* DOCUMENTACION Y REGISTRO DE LA
VALORACIÓN :
Es el segundo componente de la fase de valoración y las razones que
justifican su uso son de m
anera esquemática las que siguen: Constituye un sistema de comunicación entre los profesionales del
equipo sanitario.

Facilita la calidad de los cuidados al poder compararse con unas
normas de calidad (véase tema referente a la garantía de la calidad
de
los cuidados enfermeros).

Permite una evaluación para la gestión de los servicios enfermeros,
incluida la gestión de la calidad.

Prueba de carácter legal

Permite la investigación en enfermería

Permite la formación pregrado y postgrado
Una vez descritas las técnicas de exploración física pasemos a ver las
diferentes formas de abordar un examen físico: De
sde la cabeza a los pies,
por sistemas/aparatos corporales y por patrones funcionales de salud :

Desde la cabeza a los pies: Este enfoque comienza por la cabeza y
termina de forma sistemática Y simétrica hacia abajo, a lo largo del
cuerpo hasta llegar a
los pies.

Por sistemas corporales o aparatos, nos ayudan a especificar que
sistemas precisan más atención.

Por patrones funcionales de salud, permite la recogida ordenada para
centrarnos en áreas funcionales concretas.
La información física del pacie
nte que se obtiene es idéntica en cualquiera de
los métodos que utilicemos.

* VALIDACIÓN DE DATOS :
Significa que la información que se ha reunido es verdadera (basada en
hechos). Esto es la debemos aseguramos de que el paciente quiere indicar lo
que
de hecho dice. En comunicación existen técnicas de reformulación que
nos ayudan a comprender más fielmente los mensajes del paciente, evitando
las interpretaciones.

Se consideran datos verdaderos aquellos datos susceptible de ser evaluados
con una escal
a de medida precisa, peso, talla, etc.

Los datos observados y que no son medibles, en principio, se someten a
validación confrontandolos con otros datos o buscando nuevos datos que
apoyen o se contrapongan a los primeros.

* ORGANIZACIÓN DE LOS DATOS
:
Es el cuarto paso en la recogida de datos, en esta etapa se trata de agrupar la
información, de forma tal que nos ayude en la identificación de problemas, el
modo más habitual de organizar los datos es por necesidades humanas
(Maslow, 1972), o por patr
ones funcionales (Gordon, 1987), etc. La
información ya ha sido recogida y validada, ahora los datos se organizan
mediante categorías de información. Estas categorías ya las hemos visto en el
apartado de examen físico y como habíamos apuntado, para el
esta
blecimiento de la agrupación, se debe elegir la que más se adapte al
como de la i
nteracción de estas tres variables. La observación es una
habilidad que precisa práctica y disciplina. Los hallazgos encontrados
mediante la observación han de ser posteriormente confirmados o
descartados.

C ) La exploración física :

La actividad fin
al de la recolección de datos es el examen físico. Debe
explicarse al paciente en qué consiste el examen y pedir permiso para
efectuarlo.
Exploración física. Se centra en: determinar en Profundidad la respuesta de la
persona al proceso de ]a enfermedad,
obtener una base de datos para poder
establecer comparaciones y valorar la eficacia de las actuaciones, confirmar
los datos subjetivos obtenidos durante la entrevista. La enfermera utiliza
cuatro técnicas específicas: inspección, palpación, percusión y aus
cultación. Inspección: es el examen visual cuidadoso y global del paciente, para
determinar estados o respuestas normales o anormales. Se centra en las
características físicas o los comportamientos específicos (tamaño,
forma, posición, situación anatómi
ca, color, textura, aspecto,
movimiento y simetría).

Palpación: Consiste en la utilización del tacto para determinar ciertas
características de la estructura corporal por debajo de la piel (tamaño,
forma, textura, temperatura, humedad, pulsos, vibracione
s,
consistencia y movilidad). Esta técnica se utiliza para la palpación de
órganos en abdomen. Los movimientos corporales Y la expresión
facial son datos que nos ayudarán en la valoración

Percusión: implica el dar golpes con uno o varios dedos sobre la
s
uperficie corporal, con el fin de obtener sonidos. Los tipos de sonidos
que podemos diferenciar son: Sordos, aparecen cuando se percuten
músculos o huesos. Mates: aparecen sobre el hígado y el bazo.
Hipersonoros: aparecen cuando percutimos sobre el pulmón
normal
lleno de aire Y Timpánicos: se encuentra al percutir el estómago lleno
de aire o un carrillo de la cara.

Auscultación: consiste en escuchar los sonidos producidos por los
órganos del cuerpo. Se utiliza el estetoscopio y determinamos
característica
s sonoras de pulmón, corazón e intestino. También se
pueden escuchar ciertos ruidos aplicando solo la oreja sobre la zona a
explorar.
efectividad incluso que las palabras habladas, las más usuales
son:
o

Expresiones faciales,
o

La forma de estar y la posición corporal,
o

Los gestos,
o

El contacto físico,
o

La forma de hablar.
Para finalizar la entrevista y sig
uiendo a Briggs, J. (1985) y Gazda G.M.
(1975) concretaremos las cualidades que debe tener un entrevistador:
empatía, calidez, concreción, y respeto. Empatía: Entendemos por empatía la capacidad de comprender
(percibir) correctamente lo que experimenta
nuestro interlocutor,
Cibanal (1991). Pero Borrell (1989), nos aporta que no basta con
comprender al cliente, si no es capaz de transmitirle esa comprensión.
La empatía pues consta de dos momentos, uno en el que el
entrevistador es capaz de interiorizar la

situación emocional del
cliente, Y otro en el que le da a entender que la comprende.

Calidez: Es la proximidad afectiva entre el paciente y el entrevistador.
Se expresa solo a nivel no verbal

Respeto: Es la capacidad del entrevistador para transmitir
al paciente
que su problema le atañe, y que se preocupa por él preservando su
forma de pensar, sus valores ideológicos y éticos Borrell (1989). En
palabras de Cibanal (1991), implica el aprecio de la dignidad y valor
del paciente y el reconocimiento como p
ersona.

Concreción: Es la capacidad del entrevistador para delimitar los
objetivos mutuos Y compartidos de la entrevista, Borrell (1989).
Cibanal (1991) nos aporta una quinta característica del entrevistador:

La autenticidad, ésta supone que «uno es

él mismo cuando lo que dice
está acorde con sus sentimientos».B ) La observación :

En el momento del primer encuentro con el paciente, la enfermera comienza
la fase de recolección de datos por la observación, que continua a través de la
relación enfe
rmera
-
paciente.

Es el segundo método básico de valoración, la observación sistemática
implica la utilización de los sentidos para la obtención de información tanto
del paciente, como de cualquier otra fuente significativa Y del entorno, así
información pertinente sobre el paciente.

Cierre: Es la fase final de la entrevista No se deben introducir temas
nuevos. Es importante resumir los datos más significativos. También
constituye la base para establecer las primeras pautas de planif
icación.
La entrevista clínica tiene que ser comprendida desde dos ámbitos: Un ámbito interpersonal en el que dos o más individuos se ponen en
contacto y se comunican;
Otro ámbito de la entrevista es el de una habilidad técnica.
La entrevista puede

verse interrumpida por los ruidos, entendiendo por esto
no solamente los ruidos audibles sino también, la imagen global que ofrece el
centro sanitario. Éstas pueden ser controladas por el entrevistador en la
mayoría de los casos. Tres tipos de interferenc
ias:

o

Interferencia cognitiva: Consisten en que el problema del
paciente no es percibido o comprendido por el entrevistador.
o

Interferencia emocional Es frecuente, consiste en una reacción
emocional adversa del paciente o del entrevistador. Los estados
emocionales extremos como ansiedad, depresión, miedo a una
enfermedad grave o a lo desconocido, dolor o malestar. Por
parte del profesional, agresividad, excesiva valoración de sí
mismos, excesiva proyección sobre los pacientes e incluso
desresponsabilizac
ión de las obligaciones, Borrell (1986),
o

Interferencia social: En este caso las diferencias sociales
conllevan en el profesional una menor conexión emocional a
una menor implicación, y a prestar menor información al
paciente.Las técnicas verbales son:

o

El interrogatorio permite obtener información, aclarar
respuestas y verificar datos.
o

La reflexión o reformulación, consiste en repetir o expresar de
otra forma lo que se ha comprendido de la respuesta del
paciente, permite confirmar y profundizar en l
a información.
o

Las frases adicionales, estimula la continuidad del proceso
verbal de la entrevista.
o

Las técnicas no verbales: Facilitan o aumentan la comunicación
mientras se desarrolla la entrevista, estos componentes no
verbales son capaces de transm
itir un mensaje con mayor
anteriormente y comprenden hospitalizaciones previas, enfermedades
crónicas o patrones y pautas de comportamiento (elimina
ción, adaptaciones
pasadas, etc.). Nos ayudan a referenciar los hechos en el tiempo.(hospitalizaciones previas) .
-

datos actuales : son datos sobre el problema de salud actual .
Métodos para obtener datos :
A ) Entrevista Clínica:

Es la técnica

indispensable en la valoración , ya que gracias a ella obtenemos
el mayor número de datos .
Existen dos tipos de entrevista , ésta puede ser formal o informal. La
entrevistaformal consiste en una comunicación con un propósito específico,
en la cual la

enfermera realiza la historia del paciente.

El aspecto informal de la entrevista es la conversación entre enfermera y
paciente durante el curso de los cuidados.

La entrevista es un proceso que tiene cuatro finalidades, éstas son Obtener informaci
ón específica y necesaria para el diagnóstico
enfermero y la planificación de los cuidados.

Facilitar la relación enfermera/paciente.

Permitir al paciente informarse y participar en la identificación de sus
problemas Y en el planteamiento de sus objeti
vos Y también.

Ayudar a la enfermera a determinar que otras áreas requieren un
análisis específico a lo largo de la valoración.
La entrevista consta de tres partes: Iniciación, cuerpo y cierre Iniciación: Se comienza por una fase de aproximación y s
e centra en la
creación de un ambiente favorable, en donde se desarrolla una relación
interpersonal positiva.

Cuerpo: La finalidad de la conversación en esta parte se centra en la
obtención de la información necesaria. Comienza a partir del motivo
de la
consulta o queja principal del paciente y se amplia a otras áreas
como historial médico, información sobre la familia y datos sobre
cuestiones culturales o religiosas. Existen formatos estructurados o
semiestructurados para la recogida sistematizada y lógi
ca de la
Esta etapa cuenta con una valoración inicial , donde deberemos de buscar :
-

Datos sobre los problemas de salud detectados en el paciente .
-

Factores Contribuyentes en los problemas de salud .
En las valoraciones posterio
res , tenemos que tener en cuenta :
-

Confirmar los problemas de salud que hemos detectado .
-

Análisis y comparación del progreso o retroceso del paciente .
-

Determinación de la continuidad del pland de cuidados establecido .
-

Obtención de nuevo
s datos que nos informen del estado de salud del
paciente .
En la recogida de datos necesitamos :
-

Conocimientos científicos (anatomía , fisiología , etc ... ) y básicos
(capacidad de la enfermera de tomar decisiones) .
-

Habilidades técnicas e i
nterprofesionales (relación con otras personas) .
-

Convicciones (ideas , creencias , etc ...)
-

Capacidad creadora .
-

Sentido común .
-

Flexibilidad .
Tipos de datos a recoger :
Un dato es una información concreta , que se obtiene del pacient
e , referido a
su estado de salud o las respuestas del paciente como consecuencia de su
estado .
Nos interesa saber las características personales , capacidades ordinarias en
las actividades , naturaleza de los problemas , estado actual de las
capacidade
s .
Los tipos de datos :
-

datos subjetivos : No se pueden medir y son propios de paciente . lo que la
persona dice que siente o percibe. Solamente el afectado los describe y
verifica.(sentimientos) .
-

datos objetivos : se pueden medir por cualqui
er escala o instrumento (cifras
de la tensión arterial ) .
-

datos históricos
-

antecedentes : Son aquellos hechos que han ocurrido

Las convicciones del profesional: conforman la actitud y las
motivaciones del profesional, lo que piensa, siente y cree sobre la
enfermería, el hombre, la salud, la enfermedad, etc. Estas convicciones
se consideran constantes dura
nte el proceso.

Los conocimientos profesionales: deben tener una base de
conocimientos sólida, que permita hacer una valoración del estado de
salud integral del individuo, la familia y la comunidad. Los
conocimientos deben abarcar también la resolución d
e problemas,
análisis y toma de decisiones.

Habilidades: en la valoración se adquieren con la utilización de
métodos y procedimientos que hacen posible la toma de datos.

Comunicarse de forma eficaz. Implica el conocer la teoría de la
comunicación y del

aprendizaje.

Observar sistemáticamente. Implica la utilización de formularios o
guías que identifican los tipos específicos de datos que necesitan
recogerse.
Diferenciar entre signos e inferencias y confirmar las impresiones. Un
signo es un hecho que u
no percibe a través de uso de los sentidos y
una inferencia es el juicio o interpretación de esos signos. Las
enfermeras a menudo hacen inferencias extraídas con pocos o ningún
signo que las apoyen, pudiendo dar como resultado cuidados de
Enfermería inadec
uados.
Es primordial seguir un orden en la valoración, de forma que, en la práctica,
la enfermera adquiera un hábito que se traduzca en no olvidar ningún dato,
obteniendo la máxima información en el tiempo disponible de la consu1ta de
Enfermería. La sist
emática a seguir puede basarse en distintos criterios: Criterios de valoración siguiendo un orden de "cabeza a pies": sigue el
orden de valoración de los diferentes órganos del cuerpo humano,
comenzando por el aspecto general desde la cabeza hasta las
e
xtremidades, dejando para el final la espalda, de forma sistemática.

Criterios de valoración por "sistemas y aparatos": se valora el aspecto
general y las constantes vitales, y a continuación cada sistema o
aparato de forma independiente, comenzando por
las zonas más
afectadas.
Criterios de valoración por "patrones Funcionales de Salud": la
recogida de datos pone de manifiesto los hábitos y costumbres del
individuo/familia determinando el funcionamiento positivo, alterado o
en situación de riesgo con re
specto al estado de Salud.
Se convierte en experta.

Satisfacción en el trabajo.
Crecimiento profesional.Las características:

-

Tiene una finalidad: Se dirige a un objetivo.

-

Es sistemático: Implica partir de un planteamiento organizado para alcan
zar
un objetivo.

-

Es dinámico: Responde a un cambio continuo.

-

Es interactivo: Basado en las relaciones recíprocas que se establecen entre
la enfermera y el paciente, su familia y los demás profesionales de la salud.

-

Es flexible: Se puede adap
tar al ejercicio de la enfermería en cualquier
lugar o área especializada que trate con individuos, grupos o comunidades.
Sus fases pueden utilizarse sucesiva o conjuntamente.

-

Tiene una base teórica: El proceso ha sido concebido a partir de numerosos
conocimientos que incluyen ciencias y humanidades, y se puede aplicar a
cualquier modelo teórico de enfermería.

* Etapa de VALORACIÓN :

Es la primera fase proceso de enfermería, pudiéndose definir como el
proceso organizado y sistemático de recogida
y recopilación de datos sobre el
estado de salud del paciente a través de diversas fuentes: éstas incluyen al
paciente como fuente primaria, al expediente clínico, a la familia o a
cualquier otra persona que dé atención al paciente. Las fuentes secundarias

pueden serrevistas profesionales, los textos de referencia .

Muchas enfermeras recogen principalmente datos fisiológicos para que los
utilicen otros profesionales e ignoran el resto de los procesos vitales que
implican consideraciones psicológicas, s
ocioculturales, de desarrollo y
espirituales. Desde un punto de vista holistico es necesario que la enfermera
conozca los patrones de interacción de las cinco áreas para identificar las
capacidades y limitaciones de la persona y ayudarle a alcanzar un nive
l
óptimo de Salud. Ignorar cualquiera de los procesos vitales puede acarrear la
frustración y el fracaso de todos los implicados.

Las enfermeras y enfermeros deben poseer unos requisitos previos para
realizar una adecuada valoración del cliente, éstos r
equisitos previos son:

Los objetivos

El objetivo principal del proceso de enfermería es constituir una estructura
que pueda cubrir, individualizándolas, las necesidades del paciente, la
familia
y la comunidad.También :
-

Identificar las necesidades reales y potenciales del paciente , familia y
comunidad .
-

Establecer planes de cuidados individuales , familiares o comunitarios .
-

Actuar para cubrir y resolver los problemas , prev
ernir o curar la
enfermedad .
El desarrollo del PAE :
Hace falta una interacción entre el personal de enfermería y el paciente
además de tener una serie de capacidades :
-

Capacidad técnica (manejo de instrumental y aparataje ) .
-

Capacidad int
electual (emitir planes de cuidados eficaces y con fundamento
científico .
-

Capacidad de relación (saber mirar , empatía y obtener el mayor número de
datos para valorar ) .
Las ventajas :

La aplicación del Proceso de Enfermería tiene repercusiones
sobre la
profesión, el cliente y sobre la enfermera; profesionalmente, el proceso
enfermero define el campo del ejercicio profesional y contiene las normas de
calidad; el cliente es beneficiado, ya que mediante este proceso se garantiza
la calidad de los c
uidados de enfermería; para el profesional enfermero se
produce un aumento de la satisfacción, así como de la profesionalidad.

Para el paciente son: Participación en su propio cuidado.

Continuidad en la atención.
Mejora la calidad de la atención.
Para la enfermera: El Proceso de Atención de Enfermería

La aplicación del método científico en la práctica asistencial enfermera, es el
método conocido como proceso de Atención Enfermería (P.A.E.). Este
método permite a las enfermeras prestar cuidados de una form
a racional,
lógica y sistemática.

El Proceso de Atención de Enfermería tiene sus orígenes cuando, por primera
vez, fue considerado como un proceso, esto ocurrió con Hall (1955), Jhonson
(1959), Orlando (1961) y Wiedenbach (1963), consideraron un proceso

de
tres etapas (valoración , planeación y ejecución ) ; Yura y Walsh (1967),
establecieron cuatro (valoración, planificación, realización y evaluación ) ; y
Bloch (1974), Roy (1975), Aspinall (1976) y algunos autores más,
establecieron las cinco actuales
al añadir la etapa diagnóstica.

Es un sistema de planificación en la ejecución de los cuidados de enfermería,
compuesto de cinco pasos: valoración, diagnóstico, planificación, ejecución y
evaluación. Como todo método, el PAE configura un número de pasos

sucesivos que se relacionan entre sí. Aunque el estudio de cada uno de ellos
se hace por separado, sólo tiene un carácter metodológico, ya que en la
puesta en práctica las etapas se superponen: Valoración: es la primera fase del proceso de Enfermería q
ue consiste
en la recogida y organización de los datos que conciernen a la persona,
familia y entorno. Son la base para las decisiones y actuaciones
posteriores

Diagnóstico de Enfermería. Es el juicio o conclusión que se produce
como resultado de la valo
ración de Enfermería.

Planificación. Se desarrollan estrategias para prevenir, minimizar o
corregir los problemas, así como para promocionar la Salud.

Ejecución. Es la realización o puesta en práctica de los cuidados
programados.
Evaluación. Comparar

las repuestas de la persona, determinar si se han
conseguido los objetivos establecidos

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