Resonancia magnética de mama: estado actual y aplicación

Resonancia magnética de mama: estado actual y aplicación clínica 29 Administración del contraste La mayoría de los grupos emplean una dosis de 0,1 mmol/kg aunque la dosis aceptada oscila entre 0,1 y 0,2 mmol/kg. No está demostrado que una dosis superior a 0,1 mmol/kg mejore la detección. El contraste se inyecta a través de una


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Resonanciamagnéticademama:estadoactualyaplicaciónclínica29
AdministracióndelcontrasteLamayoríadelosgruposempleanunadosisde0,1mmol/kgaunqueladosisaceptadaoscilaentre0,1y0,2mmol/kg.Noestádemostradoqueunadosissuperiora0,1mmol/kgmejoreladetección.Elcontrasteseinyectaatravésdeunavíaintravenosaantesdecolocaralapacienteenelimánydurantelainyecciónnosedeberámoveralapaciente.Sedebeutilizaruninyectoraunavelocidadde3ml/sseguidodeunbolodesuerosalinode20ml.Habitualmenteseini-cialaprimerasecuenciaposcontrastetrashaberinyectadoelcontraste(durantelainyeccióndelbolodesuerosalino).Noesnecesarioesperarentrelainyecciónyeliniciodelaprimerasecuenciaconcontrasteenprotocolosderesolu-cióntemporalde1-2minutos.Loidealesquesiempresesigaelmismoprotocolodeinyecciónaunquehayquetenerencuentaqueexistenfactoresquealteranlavelocidaddecaptacióndelaslesiones(edaddelapaciente,frecuenciacardiaca,fraccióndeeyección,tiempodecirculacióntotal).PosprocesadodeimágenesElobjetivodelposprocesadodelasimágenesobtenidasconelestudiodeRMdemamaesproporcionaralradiólogodatosadicionalesparalainterpretacióndelmismo.Elpost-procesadodeimágenesdeberáincluir:1)Sustraccióndeimágenes(sustraerlaprimeraosegundasecuenciaconcontrastedelasecuenciasincontraste)2)Proyeccionesdeintensidaddesenalmáxima(MIP)3)Reconstruccióndelasimágenesdesustracciónenplanosortogonales(reconstruccionesmultiplanaresoMPR)yenplanosquesiganellobulilloanatómicomamario4)Curvasdecaptacióneneltiempoenlesionessospechosas(análisiscinético)EnelcasodequesedispongadesoftwaredeCAD(computer-aideddiagnosis)osoftwareespecí“coparaaná-lisisdeimágenes,sepuedencrearmapasdeimágenesparamétricasomapasdecaptaciónconcodi“-cacióndecolorsegúnlosparámetrosasignados(velocidadmáxima,lavado,captaciónsuperioral100%,lavadosuperioral10%,etc.).Aspectos“siopatológicosdelaspacientesEnpacientespremenopáusicaseltejido“broglandularessensiblealosestrógenos,modi“candolosfenómenosdevasodilataciónypermeabilidadcapilaratravésdeunares-puestahistamina-alestrógeno.Elpicodecaptaciónenestegrupodemujeresapareceenlassemanas1y4delciclomenstrual.Habitualmenteestepatróndecaptaciónesbilateralycasinuncamuestralavadoprecoz(habitualmentesetratadeunpatróndecaptaciónprecozperocontinuo).Noobstante,siesposible,laexploracióndeberárealizarsedurantelasegundasemanadelciclomenstrual(días6-14)paraevitarfalsospositivosyenmascararuncáncerdemama.OtrosubgrupodepacientessonlaspacientesenperiododelactanciaypacientesentratamientoconTHS,enquieneselpatróndelacaptacióndecontrastepuededarlugartambiénafalsospositivos.Enestasúltimassepuedeinterrumpireltratamientodurante4semanasantesderealizarelestudio.Resonanciamagnéticademama:semiologíaLaangiogénesisenlostumoresmalignosesunprocesodesorganizadoycaótico.Existenciertascaracterísticasmor-fológicasyfuncionalesenellechotumoralquepermitenladistinciónentreprocesosmalignosybenignosyfacilitanladeteccióndeltumorpormétodosdeimagen:-heterogeneidadespacialyestructuracaótica-vasosfrágilesaltamentepermeablesparalasmacromolé-arterio-venosos,tortuosidadvascularyvasodilata--heterogeneidadenladensidadvascularLamayoríadeestudiosdeRMdemamaempleansecuen-ciasT1ecodegradienteparamonitorizarlosefectosdecaptacióndecontraste.Elaumentoenlaintensidaddesenoesdirectamenteatribuiblealcontrastepersesinoquedependedeunnúmerodefactores“siológicosyfísicos:per-fusióntisular,permeabilidadcapilaralcontraste,volumendelespacioextracelulardondefugaelcontraste,tiemposderelajaciónT1basalesdeltejido,dosisdecontrasteytipodesecuenciaempleada.Enestosmétodosnosevisualizaelcontrastesinoloscambiosqueproduceenlarelajatividaddelostejidosadyacentes(plasmayespacioextravascular-CriteriosdiagnósticosenresonanciamagnéticadeExisteacuerdogeneralsobrecuálessonloscriteriosdiag-nósticosmásrelevantes,aunquehaydiferenciasenlaconsideracióndesupesoespecí“co.Lasclasi“cacionesdeFischerydelColegioAmericanodeRadiología(ACR),lasmásdifundidas,muestrancriteriosdiagnósticoscomunes,ambashansidovalidadaseintegranconjuntamenteloscriteriosmorfológicosydinámicosenelanálisisdelaslesio-nes.Laclasi“cacióndelACRpresentalaventajadequemuestraunparalelismoconlaclasi“caciónBI-RADSdelamamografíaylaecografíayeslamásutilizada,aunqueenfa-tizamenoslascaracterísticasdinámicas.Laclasi“cacióndeFischercomparteconestaloscriteriosmorfológicosycuan-ti“camejorlascaracterísticasdinámicasaunquequizásdaexcesivarelevanciaaestasensupuntuaciónoLaclasi“cacióndeFischerproponeunsistemadepuntua-cióndesignossemiológicosypuedesermuyútilparaquienempiezaatrabajarconimágenesdeRMyenlosestudiosdeevaluaciónderespuestaalaquimioterapia.Enlosprimerosestudiossobrecriteriosdinámicosseinsistióenlaimportanciadelafaseprecozparadiscrimi-narentrelesionesbenignasymalignas,peroactualmenteungranporcentajedeautoresatribuyenunmayorpesoespecí“coalafasepostinicialytardía,considerandoel
J.CampsHerrero
Tipo I:Tipo 2:Tipo 3:Tiempo
Tipos de curvas tiempo/intensidad en el estudio din‡mico RM de mama
Figura5Tiposdecurvastiempo/intensidadenelestudiodinámicodelaRMdemama.instituciónconun20%dereescisiones.Recientementesehapublicadounestudiodecasosycontrolesqueevalúaelimpactosobrelastasasdereescisiónyaunquenodemuestranunadiferenciasigni“cativaentrelaspacien-tesestadi“cadasconRM(tasadereescisión13,8%)ylasnoestadi“cadasconRM(tasadereescisióndel19,4%),síqueobservan(cuandoestrati“canportipotumoral)queuncar-cinomaductalin“ltranteconescisiónincompletaseasociasigni“cativamenteaunaausenciadeRMenlaestadi“cación.TasasderecidivaElestudiodeFischeranalizaelimpactodelaestadi“caciónpreterapéuticasobrelastasasderecidivaydecontralate-ralidadalargoplazo,peroexistenciertasobjecionessobrelametodologíacientí“caempleadaparavalorarelimpactosobrelarecidiva,yaqueelgrupodepacientesenlasquenoserealizóRMpresentabancriteriosdepeorpronóstico.Elsesgometodológiconoafectasinembargoalamayortasadecáncerescontralateralesdetectadosenpacientesquenohansidoestadi“cadasconRMyportantosuconclu-siónsobreelmenornúmerodecáncerescontralateralesenelgrupodepacientesestadi“cadasconRM(1,7%)respectoalaspacientesnoestadi“cadasconRM(4%)esperfectamenteEvaluaciónderespuestaaltratamientoElbene“cioprincipaldeltratamientoconquimioterapiapri-maria(QTP)oneoadyuvanteesconseguirunareduccióntumoralquepermitalacirugíaconservadoraconbordeslibres.LaQTPtambiénproporcionateóricamenteuntrata-mientoprecozdelascélulaspotencialmentemetastásicascirculantesypermiteunaevaluacióninvivodelaqui-miosensibilidaddeltumor.DurantelaúltimadécadasehaproducidounaugedelaevaluaciónderespuestaconRMdebidoaqueestatécnicamuestraconsistentementemejo-resvaloresdecorrelaciónhistopatológicaquelosmétodosconvencionales,engranpartedebidoaqueademásdemor-fología,valorafunciónysuperaportantolaslimitacionesquela“brosisylanecrosispostratamientoimponensobrelamamografía,laecografíaylapalpación.Losestudiospubli-cadosconpacientestratadasconQTPdemuestranquelacorrelacióndeentrelaRMylahistología“naloscilaentreel0,71yel0,90LosestudiosdeRMenestaspacientesserealizanantesdeltratamiento,amitaddetratamiento(trasel3ciclo)einmediatamenteantesdelaintervenciónquirúrgica“gs.7y8).Losparámetrosaevaluarson:-Cuantitativos:lasmodi“cacioneseneldiámetrooelvolu-mentumoralalolargodeltratamiento.HabitualmenteseutilizanloscriteriosRECISToloscriteriosdelaUICC,segúnloscualeslarespuestapuedeserparcialmayor�(50%),parcialmenor(50%),completaonorespuesta.-Cualitativos:eltipoderespuestaconcéntricaofragmen-tada,relacionadaconlaprobabilidaddeconseguirbordeslibresenunacirugíaconservadora(mayorenelprimerLamayorlimitacióndelaRMenestecontextosonlosporcentajesdeinfraysobreestimacióndeenferme-dadresidual(6-25%).Lassecuenciasdeespectroscopiaydifusiónmuestranresultadosesperanzadores,inclusoconvalorpronóstico
Resonanciamagnéticademama:estadoactualyaplicaciónclínica35
Figura6Cáncerdemamamultifocal.EnlaimagenMIPdelaRM(a)seidenti“caeltumoríndicede22mmsituadoenelCSIdelamamaderechaya35mmdelmismo,hacialavertienteareolardelamama,seidenti“caotropequenofocodecapta-cióndeunos4mm(”echa)quesereevaluóconecografía.Enlaecografía(b)seidenti“có(”echa),sebiopsióysedejóunclipmetálico.Labiopsiafuepositivaparamalignidad.Enlaima-genmamográ“ca(c)puedeverseelclipylacorrelaciónentrelaRMylamamografía.Antesdelacirugíasemarcóeláreadelclip(visibleenecografía)medianteradiotrazador(ROLLoRadioOccultLesionLocalization)yenlapiezaquirúrgicaresul-tantesepuedeverelclipincluidoeneláreaextirpada(marcadoconunaagujaintramuscularparaqueelpatólogoencuentrelalesión).EstehallazgoenRMimplicóunaampliacióndelacirugía
Figura7Respuestaparcialmayorfragmentada.ImagendeRMdemamaenunapacienteconunCDIextensocorres-pondientealaestadi“cación.Enlasegundaimagen(RMposttratamiento,realizadaantesdelacirugía),seidenti“caenfermedadresidualenformadepequenosfocosdecapta-cióndispersosqueocupanlamismaáreaqueenlaimagenpretratamiento.Debidoaqueenestapacientelarelaciónvolumentumoral/volumenmamarioposibilitabalacirugíacon-servadora,lapacientepudoconservarlamama,perolapiezaquirúrgicaincluyótodalazonainicialmenteafecta.DiagnósticoderecidivatumoralLarecidivassonrarasdurantelosprimeros18mesestraseltratamientoyenlamayoríadeloscasosaparecenenellechoquirúrgicodurantelosprimeros5anos.Elriesgoanualderecidivaestáestimadoenun1-2%porano.ExisteconsensorespectoalasuperiorcapacidaddelaRMeneldiagnós-ticodiferencialentrelarecidivaoloscambiospostcirugíaoradioterapia,conrespectoalamamografíaolaecogra-fía.LaRMeslatécnicamássensibleeneldiagnósticodelarecidivayasuvezlatécnicaconmayorvalorpredictivonegativo,evitabiopsiasinnecesariasydisminuyelaansiedadenlaspacientes.Hayquetenerencuentasinembargoquelacicatrizquirúrgicasuelecaptarcontrastedurantelospri-meros6mesesyquelafasein”amatoriadelanecrosisgrasapuededarlugarahallazgosfalsospositivos“g.9).Sereco-miendaasimismoquelosestudiosserealicenapartirdelos18mesestrasel“ndelaradioterapia.LarecidivatumoralmuestraenRMlamismasemiologíaqueeltumorprimario(captaciónprecozylavadoposterior),mientrasquelacica-trizquirúrgicaquecaptasuelemostrarunrealceprogresivoyausenciadelavadoposterior.Eldiagnósticodenecrosis
J.CampsHerrero
Figura8Respuestaconcéntrica.EnlaRMdeestadi“cación(a)seidenti“cauntumoradyacentealaprótesisdemama.Enelestudioposttratamiento(b)seevidenciaunarespuestaparcialmayorconcéntrica.Enestecaso,debidoalaproximidaddeltumoralaprótesis,seextirpóéstaconjuntamenteconeltumor.grasasepuederealizarsintenerquerecurriralabiopsiaanalizandolasimágenesdelassecuenciasecodegradienteT1yFSET2.Característicamente,lanecrosisgrasamuestraunáreacentraldetejidograso,hiperintensaenlasecuen-ciaecodegradienteT1ehiperohipointensaensecuenciaspotenciadasenT2CribadoenpacientesdealtoriesgoUnodelosfactoresderiesgomásimportantesenelcáncerdemamasonlosantecedentesfamiliares.Seestimaquelosfactoresheredofamiliaresseencuentranentrelosfactorescausantesenaproximadamenteun10-15%deloscasos.Desde“nalesdeladécadadelos90,elseguimientointen-sivodeestaspacienteshaincluidolaRMydurantelosúltimos10anoshanaparecidovariosestudiosprospectivosnoaleatorizadosanalizandolosresultadosdelcribadoconRM.LosresultadosdelosestudiosmulticéntricosconmayornúmerodepacientesdemuestranquelaRMmuestraunasensibilidaddosvecesmayorquelamamografíaytantoenelanálisiscombinadode5estudiosprospectivosdeSarda-nelli(3571pacientes)comoenlarevisióndeWarnerde11losresultadossonsimilares:lasensibilidaddelaRMfuede81%yladelamamografíadel40%enelestudiodeSardanelliydel77%y39%respectivamenteenelestudio
Figura9Necrosisgrasaenpacientetratadaconreconstruc-ciónmamaria.EnambassecuenciaspotenciadasenT1(a)yenT2(b),respectivamente,puedeidenti“carseelcentrohiperin-tensosecundarioalapresenciadegrasa,característicodelanecrosisgrasa.Enlasecuenciadinámicaseidenti“caunadis-cretacaptaciónenellechoquirúrgicodebidoaquesetratadeunanecrosisgrasaenfasein”amatoria.deWarner.Latasadecánceresdeintervaloes,asimismo,inferioral10%entodoslosestudiosycasitodosaparecenenpacientesportadorasdemutacionesgenéticas.LoscánceresdemamaenlasportadorasdelamutacióngenéticaBRCA1/2presentanunascaracterísticasclínico-patológicasyradiológicasespeciales:setratadetumoresaparentementebenignos(decontornosbiende“nidos)queaparecenenpacientesmuyjóvenes,conuntiempodedupli-caciónmuchomáscorto(40-50días)queenpacientesnoportadoras(80días)yelfenotipomolecularmásprevalenteeseltriplenegativo,depeorpronóstico.Lamamografíapre-sentaunmenorvalorenestaspacientes,yaquesetratadepacientesconmamasmuydensasymásradiosensiblesquelapoblacióngeneral.EstudiodeuncáncerdemamaocultoElcáncerprimariodesconocidorepresentamenosdel1%detodosloscánceresdemama.Puedepresentarsecomounametástasisaxilardecáncerdemamaocomoenfermedad.Silastécnicasconvencionalesnoidenti“caneltumorenlamama,laindicacióneslarealizacióndeunamastectomíayhastaenunterciodeestaspacientesnoseencontrarátumorenlapieza.Otraalternativaeslairradia-
J.CampsHerrero
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BreastMagneticResonanceImaging:StateoftheartandclinicalapplicationsAbstractBreastmagneticresonanceimagingisamodalitythatisbeingprogressivelyinte-gratedintothebreastradiologistsdailyclinicalpractice.ThereisconsensusontheminimaltechnicalrequirementsthatabreastMRexamshouldhaveinordertoattaindiagnosticquality.DiagnosticcriteriaaremainlybasedontheAmericanCollegeofRadiologysBI-RADSmagneticresonanceimagingcategories.Breastcancerstagingisamainclinicalapplication,butitisnot

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